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1、20 X X-3-1病例讨论记录时间：20XX-3-110： 00地点：苏州广济医院十一病区医生办公室主持人：杨小男主任医师参加人员：杨小男主任医师；顾兰芝副主任医师；李荣华、刘金华主治医师；高振勇、赵林 住院医生。高振勇住院医师汇报病史：患者患者马丽娅，女，14岁，江苏苏州人，初中文化，未 婚，家住苏州阳澄湖镇湘城江北新村8-105,因“易发脾气，冲动，行为紊乱三月余”于20 X X-2-26日第1次入我院治疗。既往史、个人史和家族史：无特殊。入院体格检查：生命 体征平稳，神清，检查不合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜处未闻 及杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛，四肢活动自如
2、，左手腕部有割伤，无流血。腱反射 正常对称，巴氏征阴性。精神检查：意识清晰，被家属和工作人员强送入病房，定向可，接 触差，检查不合作，话多，吵闹，骂人，不时高声喊叫或唱歌。未查及明显思维内容障碍。 情绪不稳，易激惹，意志活动病理性增强，无自知力。入院初步诊断：无精神病性病症的躁 狂症。杨小男主任医师对患者进行精神检查，局部对话摘录如下：问：你叫什么名字？答：马丽娅。问：今年几岁？答：14。问：为什么来住院？答：被家里人绑来的。问：为什么绑你来？答：发脾气。问：从什么时候开始会发脾气？答：春节前。问：为什么会发脾气？答：我爸妈离婚了。问：除了发脾气还有什么不好？答：睡觉老做恶梦。问：有没有吃药？
3、答：吃的。问：吃什么药？答：不知道。问：吃了药情绪有没有好一些？答：没有。问：有没有动手打人？答：就刚来那天打我妈妈。问：为什么还把自己的手割伤了？答：为了吓我妈妈。问：不是自己想死吧？答：不是，我害怕死。问：这段时间除了情绪不好，有没有觉得自己精力旺盛，能力很大？答：没有。问：你刚进来时为什么唱歌？答：因为你们绑着我，我也不让你们好过。问：学习怎么样？答：不好。问：课能听进去吗？答：听不进。问：有没有觉得周围其他人背后讲你坏话？答：没有。赵林住院医师：患者青少年女性，病程3月，以反复出现易发脾气，冲动，行为紊乱为 主要表现，目前精神检查患者较前合作，称是因为父母离婚才情绪不好，发脾气，未查及
4、明 显思维内容障碍。无自知力。社会功能受损。患者目前无脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 和精神活性物质所致精神障碍诊断依据。结合患者的表现，我考虑诊断为双相情感障碍。同 意予以奥氮平治疗。刘金华主治医师：患者入院时家属所提供病史主要表现为易发脾气，冲动，目前精神检 查患者称发脾气、打人是因为父母离婚，有一定的心理应激因素，患者否认割伤自己手腕是 想自杀，称是为了吓吓妈妈，称唱歌是因为你们绑着我，我也不让你们好过，带有一定表演 性。患者目前无夸大、情绪高涨或情绪低落、悲观自弃等表现。故我考虑诊断瘠症。可以继 续目前方案治疗，根据病情调整药物剂量。李荣华主治医师：患者年龄14岁，病史中出现的易发脾气
5、，冲动，行为紊乱均是因为 父母离婚，且主要对其母亲发脾气，其他时间表现基本正常。目前患者脑器质性及躯体疾病 所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍诊断依据。我考虑诊断青少年情绪障碍，同意继 续非典型抗精神病药物奥氮平治疗。顾兰芝副主任医师：患者在外表现为易发脾气，冲动，打人，目前精神检查患者称这些 都是因为父母离婚，有一定的心理应激因素，患者割伤自己手腕也是为了吓吓妈妈，不是真 的想死，并且说自己怕死。目前精神检查也未发现患者有思维奔逸或夸大等表现。因此不符 合双相障碍诊断，我考虑诊断瘴症。可以继续目前方案治疗，可加强心理疏导。杨小男主任医师：患者在外易发脾气，冲动，打人等表现均为一过性，并不
6、是持续性表 现，患者只对她母亲发脾气，其他时间表现基本正常，这些应考虑情绪问题，因为情绪为某 一时点的表现，而情感是持续一段时间的情绪表现。本次精神检查患者对自己的表现都能给 予较合理的解释，称易发脾气，冲动打人是因为父母离婚，割伤自己手腕也是为了吓吓妈妈, 不是真的想死，并且说自己怕死。患者没有情感高涨或低落表现，也未发现患者有夸大、思 维奔逸等表现，因此不符合双相障碍。对于疫症，需要有心理应激因素，同时还要有痛症性 人格基础，表演性、易受暗示性、以自我为中心等，该患者有父母离婚这一心理应激因素存 在，但没有相应瘠症性人格基础，因此不符合瘠症诊断。综合考虑，患者符合青少年情绪障 碍诊断。对于该患者的治疗，患者主要表现发脾气、冲动，可考虑给予非典型抗精神病药物 治疗，因丙戊酸钠有可能导致多囊卵巢，故不推荐给青少年女性服用。因此可继续给予该患 者奥氮平治疗，如果出现代谢方面副作用，可考虑换用阿立哌噗治疗。辅以心理治疗，促进 患者综合康复。第2页，共2页