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1、20X X-04-28疑难病例讨论记录讨论时间:20XX年4月28日10:00讨论地点：苏州市广济医院十病区医生办公室 主持人：杨小男主任医师参加人员：顾兰芝副主任医师，刘金华主治医师，李荣华主治住院医师，高振勇住院医师, 赵楠进修人员刘金华主治医师病史介绍：患者陈传花，女性，34岁，汉族，苏州人，已婚，大专文 化，因“不悦与兴奋交替七年，不悦，悲观伴多疑20天”入院，主要表现为：首次起病于 20XX年底，当时无明显诱因下出现多疑，认为有人监控自己，感觉所有人都在议论自己, 听到耳朵里有乱七八糟的声音，当时到第一人民医院就诊，诊断为“精神分裂症。服用卓 乐定治疗2、3个月后病症消失。后患者去上
2、班，情绪稍显低落，总是担忧工作会出问题， XX年患者被老板批评后出现胸部不适，在医院做各项检查均无异常，后来我院就诊，服用 卓乐定、舍曲林、文拉法辛、拉莫三嗪等药物治疗，疗效一般，患者病情时好时坏，感到不 开心时胸部不适就会加重。XX年初患者出现兴奋，工作热情增加，觉得自己本领大，工作 上什么事情都懂，持续数月后自行缓解，XX年患者到上海精神卫生中心就诊，诊断不详, 予以欣百达、丙戊酸钠等药物治疗，服药后胸部不适有所减轻，但患者又感觉牙齿不舒服, 感觉牙齿都要碎掉了，曾到牙科和神经内科就诊，均未发现有器质性疾病存在。XX年夏天 跳入太湖，后患者没有沉入水底便自行返回岸上。后患者又想到喝农药自杀
3、，因未买到药便 未实施。20义义年12月27日，因病情加重，又出现自弃的念头，想跳湖自杀，多疑，认为 有人在背后说她坏话首次住我院治疗，诊断为“有精神病性病症的抑郁症”，予奎硫平、百 洛特治疗一月后好转出院。出院后能坚持服药，起初两月病情稳定，近20天出现情绪低落, 悲观，有不在人间的想法，伴有牙齿及胸口不舒服，逐渐出现多疑，认为自己被人监视，和 别人讲过的话家里其他人都会知道，认为村里有人背后讲自己坏话。家属担忧患者病情加重, 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；无肝炎结核伤寒病史；否认药物过 敏史，食物中对“笋”过敏；否认手术输血病史；否认头颅外伤以及骨折病史。预防接种史 不
4、祥。个人史：排行第一，患者自幼发育良好，学习成绩可，大专毕业。已婚。病前性格开 朗。家族史：否认两系三代有精神异常史。今日体格检查：神志清，心肺检查未见明显异常, 腹软，无压痛及反跳痛，神经系统检查也未及异常感觉、运动等。反射正常、对称，未引出 病理征。精神检查：意识清，被动接触可，定向力完好，交流合作，对答切题，称自己主要 是“胸口不舒服，感觉牙齿都要碎掉了”。查及言语性听幻觉，称自己老远就能听见村里人 在说她坏话，有关系妄想，称村里人说话都是话里有话，拐着弯在说她，有被监视感，觉得 自己做什么事情别人都知道。情感低落，成认有不想在世上的想法，以前有过自杀行为。入 院后配合治疗，无冲动行为，
5、无自知力。记忆、智能无缺损。患者入院后主要表现为精神症 状，情感病症不明显，有时自笑，故针对患者的诊断今日进行讨论： 叫什么名字？陈传花。今年几岁了？34岁。为什么来医院？我觉得我的牙要碎掉了，特别 不舒服。我也不知道。我感觉有人在监视我,你觉得为什么会这样呢?别的呢？ 走到哪里都有人监视我，我做什么事情别人都知道，村里的人都在背后讲我坏话，有时很远 的地方能听到有人在讲我，我觉得自己的家人对我跟以前的态度明显不一样。为什么要监视你呢？可能怕我自杀吧，我以前自杀过的。有人对你不好吗？度不一样了。具体怎么变了？样。有什么东西能控制你吗？最近心情怎么样？不好的时候什么表现？我就觉得家人对我和以前的
6、态我也不清楚，就是感觉不一没有。还可以。有时好有时不好。我就觉得不开心，牙不舒服，家人对我态度也好以前不一样，所以不开心，我以前还自杀过，就是觉得不舒服。不开心能持续多久？不一定的，有时长，有时短。你最近心情以好为主还是不好为主？不好为主。以前有过兴奋，话多吗？有的，XX年的时候觉得自己特别顺,做什么事情都能做好，老伴问什么我都能答出来，后来去上海看病，吃过德巴金后就觉得牙 不舒服。当时持续了多久？很长时间，具体不记得了。你觉得自己有问题吗？有的，我觉得牙要碎掉了，特别不舒服。你觉得需要服药吗？需要的。赵楠进修医师：该病人这次入院以精神病症为主，情感反响欠协调，自知力不全，我觉 得应该诊断精神
7、分裂症，治疗上予以奥氮平为主。高振勇医师：该患者为34岁女性，27岁时起病，首次起病以精神病症首发，精神病症 缓解后出现情绪病症，且情绪病症持续时间比拟长，患者对自己的疾病存在一定的认识，有 求治欲望，且社会功能基本不受影响，故我认为应诊断双相障碍。李荣华主治医师查房：我同意高医生的意见，该患者虽然情绪病症与精神病性病症都有，但 该患者以情绪病症为主，且持续时间较长，患者虽有精神病性病症，但持续时间较短，本次 发病虽精神病性病症较重，但患者的妄想与其既往经历及情绪有关，比方患者被监视，是怕 自己自杀等。顾兰芝副主任医师：该患者本次起病以精神病性病症为主，被监视，认为别人议论自己, 牙齿咬碎掉了
8、等，情绪病症不太明显；但纵向观察患者整个病程以情绪为主，曾有过明显的 抑郁发作及躁狂发作。一个疾病的诊断应从横向及纵向综合考虑，看那个病症为主，虽本次 精神病性病症为主，严重的精神病性病症往往掩盖情绪病症，故我的诊断是双相障碍，目前 为有精神病性病症的抑郁。杨小男主任医师：大家讨论的很好，针对这个病人的诊断大家有两种意见，一是精神分 裂症，二是双相障碍，故这个病人的疑问是这两种疾病的鉴别：1,精神分裂症出现的精神 运动性兴奋或抑郁病症，其情感病症并非是原发病症，而是以思维障碍和情感冷淡为原发症 状；心境障碍那么以情感高涨或低落为原发病症。2,精神分裂症患者的思维、情感和意志行 为等精神活动是不
9、协调的，常表现言语零乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异；急性躁 狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，假设患者过去有类似的发作而缓 解良好，或用心境稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。3,精神分裂症的病程多数为 发作紧张或持续进展，缓解期常残留精神病症或人格的缺损;而心境障碍是间歇发作性病程, 间歇期基本正常。4,病前性格、家族遗传史、预后及药物治疗的反响等均有助于鉴别。该 患者整个病程中以情绪病症为主，发作性病程，间歇期基本正常，虽有精神病性病症，但存 在时间短，且是在情绪的基本上产生的，故该病人的诊断仍是：双相障碍，目前为有精神病 性病症的抑郁。治疗上予以心境稳定剂治疗，第2页，共3页该患者有精神病性病症，抗精神病药逐渐加大剂量。第3页，共3页