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1、20X X -07-25疑难病例讨论讨论时间：20XX年7月25日10:00讨论地点：苏州市广济医院十病区医生办公室 主持人：杨小男主任医师参加人员：顾兰芝副主任医师，刘金华主治医师，崔建新主治医师，胡金涛住院医师患者吕张方，女性，20岁，汉族，江苏泗洪人，未婚，高中文化，家住泗洪县天岗湖 乡上钱村二组28号，主因“不悦与兴奋交替三月余，兴奋，话多一天”第二次住我院，病 史由患者父亲吕永超提供，详细可靠。病史：患者青年女性，首次起病于20XX年4月， 患者在清明节前后现不悦，觉得压抑，不开心，经常想起姑家去世的表哥，持续一月余，当 时尚能坚持上班，未治疗后自行好转。5月17 口患者无明显诱因现
2、话多，兴奋，不停地讲 话，难以打断，称“自己爷爷叫XXX,奶奶叫XXX,爸爸叫XXX,妈妈叫XXX,姑姑叫 XXX等”，夜眠差，精力充分，后家属带其到昆山三院就诊，诊断“急性短暂性精障”，予 以奥氮平治疗，病情好转不明显，后来我院门诊治疗，诊断“双相障碍，躁狂发作”，予以 奥氮平与德巴金等药物治疗，后好转，在家能买菜做饭，6月7日患者父亲外出，8日患者 再现兴奋，话多，要求得不到满足时发脾气，有时摔东西，乱语，能与死去的表哥对话，在 家高声叫喊，于20XX年月10日首次住我院，入院后予以奥氮平及MECT等治疗，后好转 出院，出院后坚持服药，病情大致可，但有时要求得不到满足时发脾气，近两口患者不
3、肯服 药，在劝说下服用，昨日患者又现话多，乱语，在家高声喊叫，家属担忧患者病情加重，故 今日将患者送来我院要求住院治疗，门诊以“双相障碍，目前为有精神病性病症的躁狂”收 入病房。病程中无昏迷、抽搐史，无头颅外伤史。夜眠一股，饮食和大小便无明显异常。既 往史、个人史无特殊。家族史：其阿姨有类似病史，具体不详。入院时体格检查：神志清， T36.4C, BP110/70mmHg, HR 87次/分，心肺检查未见明显异常，腹软，无压痛及反跳 痛，神经系统检查也未及异常感觉、运动等。反射正常、对称，未引出病理征。精神检查： 意识清，接触可，定向力完好，合作，兴奋，话多，自称要拯救世界，否认幻觉、妄想等症
4、 状，思维联想快，精力充分，夜眠差，成认以前有不悦，兴致低病史。辅检：暂无。入院诊 断：双相障碍，目前为无精神病性病症的躁狂。患者首次出现兴奋，话多时使用奥氮平15mg/ 天及丙戊酸钠缓释片1.0/天病情好转，减药后病情反复，现兴奋，话多，乱语，认为自己能 跟死去的表哥讲话等，入院后延续使用奥氮平及丙戊酸钠缓释片，在此基础上使用MECT 及氟哌咤醇注射液治疗，治疗一周效果欠佳，后使用氯硝安定后病情好转，患者睡眠较多， 氯硝安定逐渐减量，加用帕利哌酮，病情大致可，家属要求出院，出院后患者开始尚坚持服 药，后患者出现椎外反响，加用苯海索，患者不肯服药，需家人催促，本次住院前一天，患 者又现兴奋，话
5、多，乱语，不时高声喊叫，夜眠差，精力充分等病症，家属在外夜间加用氯 硝安定效果欠佳；本次入院后延续在外用药，氯硝安定加量但效果欠佳，患者不肯服药，第 二天出现椎外反响，不肯张口，予以鼻饲药物，故停用帕利哌酮，改用喳硫平本次入院后再 次使用氯硝安定，但效果欠佳，该患者曾使用多种药物，但疗效欠佳，故针对此病人的治疗 展开讨论，胡金涛住院医师：患者青年女性，主要表现为不悦与兴奋交替发作，以情感病症为主线， 故诊断明确，为双相障碍，躁狂发作，该患者治疗上有一定的难度，曾使用过氟哌咤醇注射 液及奥氮平等药物，疗效不理想，当然患者也使用过MECT,但患者电休克治疗做了 5次， 我认为可以继续电休克治疗，足
6、疗程后再看效果。刘金华主治医师：该患者双相障碍诊断明确无异议，讨论的目的主要是治疗，纵观该患 者的整个病程，患者第一次住院时病情尚未稳定，家属便接患者出院，早期尚能坚持服药， 病情大致可，后期不愿服药，虽家属称患者在催促卜坚持吃药，但患者入院第二天即不肯服 药，是否在外真正遵医嘱服药留有疑问，考虑到患者服药的依从性差，我建议打长效针剂， 至少能保证足够的药量，长效针剂在这类患者的治疗中疗效优于口服抗精神病药物，目前国 内主要使用的长效针剂有哈力多，善思达两周，很多研究说明善思达在治疗效果，药物副反 应等方面明显优于哈力多，但善思达的治疗费用较昂贵，应讲善思达的有点和费用详细告知 家属。崔建新主
7、治医师：从该患者整个病史来看，病情反复发作的主要原因就是患者服药依从 性差，患者两次病情反复均因为药量减少，且每次再发均增加了治疗难度。患者首次在奥氮 平的基础上加用丙戊酸钠缓释片好转的，第二次是在联合使用氯硝安定后控制患者躁狂病症 的，本次住院后这些措施对患者均不起效果，患者拒绝服药，即使鼻饲用药，患者的丙戊酸 钠缓释片进入体内的量也不多，故我建议使用氯氮平，当然使用前需告知家属相关病情及不 良反响，家属同意后即使用。顾兰芝副主任医师：我同意崔建新主治医师的意见，患者诊断双相障碍无异议，关键患 者的治疗有一定难度，患者近3月病情反复发作，一次比一次难治疗，服药依从性欠佳，服 药依从性差的原因
8、很多，有自知力恢好不好的，有的有副反响的等。该患者用过奥氮平、喳 硫平及丙戊酸钠等药物，现控制仍欠佳，故我建议使用氯氮平，氯氮平虽然有一定的副作用， 但其疗效毋庸置疑，我建议使用氯氮平，以控制患者的躁狂病症，患者使用瞳硫平后睡眠好 转，但患者仍拒食，拒药，时间一长患者消耗性较大，会给治疗进一步增加难度，因需尽 快控制病症。杨小男主任医师：大家讨论的很好，双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的 频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环型患者为甚。双相障碍是常是慢性过程障碍，应坚持 长期治疗原那么以阻断反复:发作。双相障碍的治疗规范化流程包括四个步骤：单药治疗，联合 治疗，强化治疗，重新检讨四个步
9、骤。该患者已经过前三步治疗，但效果欠佳，今针对患者 的进步治疗大家提出的意见非常好。该患者为难治性病例，奥氮平、噗硫平、丙戊酸钠缓 释片与MECT均使用过，但疗效欠佳。故下一步治疗考虑换药，患者不肯服药，内戊酸钠 缓释片不能磨粉，故考虑换用碳酸锂缓释片，碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药，它即可用于 躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，有效率约80%,由于锂盐的治疗剂量与中 毒剂量比拟接近，在治疗中除密切观察病情变化和治疗反响外，应对血锂浓度进行监测，并 根据病情、治疗反响和血锂浓度调整剂最。患者本次住院后换用喳硫平，睡眠较前好转，但 仍拒食拒药，为快速控制病情，可加用氯氮平，氯氮平对急性躁狂发作的疗效显著，氯氮平 与碳酸锂合并治疗可用于难治性躁狂发作，但由于氯氮平易发生严重不良事件（如粒细胞缺 乏、抽搐发作等），故治疗过程应监测血细胞分析等，告知家属患者病情及使用氯氮平的风 险，家属已签署知情同意书，继续治疗，观察。23日复查电解质正常，甲功示：TGAb 180.83U/L,余未见明显异常，定期复查第2页，共2页