肝积、鼓胀诊疗方案.docx

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1、肝积、鼓胀（肝硬化）诊疗方案【定义】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿 期属该病症范畴。鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医 学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。【诊断标准】一、中医证候诊断标准：参照“一般高等教育“十一五”我国级规划教材”一一新世纪（其 次版）中医内科学（一）、中医辨病依据：肝积：右胁下积块。鼓胀：腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。（二）、中医辨证依据：1、气滞湿阻证辩证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或痛苦，纳呆食少，食后作胀，暧气后稍 减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。病因病机：情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通

2、，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾失 运化，水湿内生，水停腹中发为本病。病位：肝脾，病性属于本虚标实。2、湿热蕴结证辩证依据：腹大坚满，脱腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩, 大便秘结或滤垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。病因病机：嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机, 水谷精微失于输布，发为本病。病位：中焦，病性属实。3、肝脾血瘀证症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等 处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有 瘀斑，脉细涩。病因病机：酒食不节或情志刺激，

3、虫毒感染致肝脾受损，肝失疏泄，气机阻滞，进而 横逆乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病。病位：肝脾，病性属于本虚标实。4、脾肾阳虚证辩证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便滤, 畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。病因病机：酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾 火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹 中而发病。病位：肝脾肾。病性为本虚标实，以虚为主。5、鼓胀出血证辩证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹

4、部胀满，胃脱不适， 吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。络脉瘀损，气虚无以 摄血，脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。病位：肝脾肾.病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。6、鼓胀神昏证辩证依据：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，漫赤尿 少，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生 痰，内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。病位：肝脾肾。病性属于本虚标实，以虚为主。二、西医诊断西医诊断依据：参照“一般高等教育“十五”我国级规划教

5、材”一一第7版内科学。症状：腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。既往史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。体征：皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。帮助检查：肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素上升及凝血酶原时间延长等提示肝 功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等转变。【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断：1、水肿鼓胀与水肿均可消失下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主， 下肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开头，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。水 肿较甚者亦可伴见腹水。2、气鼓气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆，但暧气或失气则舒，腹

6、部按 之空空然，叩之如鼓。鼓胀腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。二、西医鉴别诊断：1、慢性肾小球肾炎 二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为 眼睑浮肿，继而消失头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酎 上升。肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无特别。2、肝癌 肝癌晚期也可消失腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液，肿 瘤标志物可见AFP、CEA上升，腹部CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液多 为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。【入院检查项目】一、必需的检查项目1、血

7、常规2、尿常规3、大便常规+潜血4、凝血功能5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白6、肝炎标志物7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白(AFP)8、心电图9、胸部X线片10、腹部超声或腹部CT二、可选择的检查项目：1、依据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA或HCV-RNA定量、或MRI平 扫+增加等。2、腹腔穿刺术及腹水检查：依据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超 声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培育及病理检查等。【治疗方法】一、一般治疗：1、休息，戒酒，畅情志。2、饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为主。建议每天喝鲫鱼汤。肝 性

8、脑病时限制蛋白质，腹水时应少盐或无盐。二、中医药治疗(-)辨证选择口服中药汤剂或丸剂。1、气滞湿阻证治法；疏肝理气，除湿散满。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g白芍30g枳壳15g香附15g郁金15gJl| 15g茯苓30g猪苓30g泽泻30g 甘草5g一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。2、湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。方药：三仁汤加减杏仁15g 慧荻仁30g法夏15g 滑石30g茵陈15g 标子15g杏仁15g 慧荻仁30g法夏15g 滑石30g茵陈15g 标子15g白蔻仁15g厚朴厚g通草15g黄苓15g大黄10g甘草5g日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，

9、每服200毫升。日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。3、肝脾血瘀证治法：活血化瘀,治法：活血化瘀,行气利水。方药：调营饮加减。赤芍20g 川苟15g 当归15g延胡索15g槟榔10g 瞿麦15g桑白皮15g丹参30g大黄10g莪术15g事芮子15g三七15g一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。4、脾肾阳虚证治法：湿补脾肾，行气利水。方药：桂附理中汤加减制附子10g桂枝10g党参15g干姜20g茯苓50g猪苓30g牛膝30g三七20g甘草5g白术15g泽泻30g日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。5、鼓胀出血证治法：清胃泻火，化瘀止血

10、。方药：科室自拟“止血固脱汤二大蓟20g 小蓟20g大蓟20g 小蓟20g白茅根30g白及30g黄苓15g大黄10g侧柏叶20g槐花15g党参15g茜草根20g丹皮15g五味子30g甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。本病出血一般出血急且量大，不予以中药口服，以西医治疗为主。若气随血脱，可予 以参麦150nli每日一次静滴，出血量少且较稳定时可予以中药口服。6、鼓胀神昏证治法：清心开窍。方药：用醒脑静注射液20-30ml每日一次静脉滴注。（二）辩证选用中成药假如病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液400哨 静滴 每日一次。（三）针灸治疗1、1、气滞湿阻证选穴水

11、道、合谷、太冲、三阴交、丰隆、内关2、湿热蕴结证选穴水道、合谷、太冲、三阴交、上巨虚、下巨虚3、肝脾血瘀证选穴水道、合谷、太冲、三阴交、血海、中脱4、脾肾阳虚证选穴水道、合谷、太冲、三阴交、关元、阳陵泉5、鼓胀出血证选穴水道、合谷、太冲、三阴交、百会、血海6、鼓胀神昏证选穴水道、合谷、太冲、三阴交、人中、百会（四）其他疗法:可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。三、西医治疗：（一）口服药:1、利尿药：螺内酯每天40mg+吠塞米每天20mg每天2-3次口服，最大剂量螺内酯每天 400mg啜塞米每天160mgo2、长期服用普蔡洛尔10mg起，每天三次，渐渐增加普蔡洛尔剂量致最大耐受量（心

12、率 降低后不低于基础心率的75%）降低门静脉压力。3、并发肝性脑病服用服用乳果糖。（二）静脉用药：1、支持治疗：静脉输10%葡萄糖250nli+50%葡萄糖60ml+维生素C 3. 0g+维生素B6 0. 2g+ 氯化钾5ml+胰岛素16u （血糖高时使用）+ATP40mg+维生素kl 30mg+辅酶A 100ug.病重选 用复方氨基酸、白蛋白、血液。2、门冬氨酸鸟氨酸注射剂7.5或10g bid。对于并发肝性脑病可将门冬氨酸鸟氨酸注 射剂量增至每天40g。支链氨基酸250nli ivgtt qd。并发肝性脑病时可予以乳果糖1包tido3、有腹水口服利尿药效果不佳，可将吠塞米改为静脉推注。4、

13、并发腹膜炎：头抱哌酮他哇巴坦注射剂2. 0g-3. 0g每天二次或头泡嗖肪注射剂 2. 0g3. 0g每天二次或帕珠沙星注射剂0. 3g每天二次或氨曲南注射剂1.5g每天二次。5、食管胃底静脉曲张裂开出血：每天输奥曲肽0.6g1. 2g连用3-7天收缩血管止血, 同时赐予云南白药0.5g1. 0g tid po 1/10000去甲水50ml tid po6、对于白蛋白明显减低者可每天静脉赐予白蛋白5-10g。7、肝肾综合症的治疗可输注右旋糖苗250ml和白蛋白每天5T0g。（三）外用：水晶丹辩证外敷。（四）其他治疗：肝性脑病：白醋50ml+生理盐水100ml灌肠，每天4-6次。对于张力性 腹水

14、，可采纳放腹水方法。一次放腹水4-5升可不必输白蛋白，假如更大量放腹水，每增 加放1L腹水可静脉赐予8-10g白蛋白。食管胃底静脉曲张裂开出血：内镜下止血等治疗。（五）改善肝脏微循环：参茸葡萄糖液200ml每日一次。【护理调摄与预防】1、气滞湿阻证 留意情志调护，疏导心情，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻碍气 机。2、湿热蕴结证 保持大便通畅，平常可食蜂糖或缓泻剂，指导患者每天饭后做顺时针 腹部按摩，促进肠蠕动。3、肝脾血瘀证 饮食赐予行气活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之 品，戒烟酒，出血者禁食。4、脾肾阳虚证 多少葱、姜、蒜类燥热食品，艾灸关元、神厥、中极穴，以理气消胀, 或

15、施以热敷。5、鼓胀出血证嘱患者禁食，遵医嘱赐予云南白药、白芨粉口服。6、鼓胀神昏证赐予高热量、低蛋白饮食，亲密监测生命体征。【难点分析与解决思路】一、高蛋白饮食与肝性脑病的冲突1、肝功能代时期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白质饮食。由于蛋白质 的汲取与肝脏合成有肯定的限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。2、肝功能失代偿期或有门-体静脉分流者，蛋白质摄入掌握在0. 5G/KG/d, 一般成人 每日不超过50g,应以植物蛋白为主。3、肝性脑病者应临时禁食蛋白。待血氨接近正常或病情稳定后渐渐增加蛋白质摄入量。 但一般每日不超过25g。4、病情需要，肯定要补充蛋白质者可静脉赐予人体白蛋

16、白。静脉途径输入白蛋白没有 经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨上升。5、静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性 脑病的治疗。二、白蛋白输注与食管静脉曲张的冲突：解决此问题应预防和掌握血容量的剧增。1、掌握白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g,每周1-2次即可。白蛋白半衰期为 19d,故不必使用过频。2、掌握白蛋白输注速度：一般用5%葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注， 每分钟20-30滴为宜。3、如病情需要直接静脉输注白蛋白者，宜在静注之前，静脉推注速尿20mg以加强利 尿，防止血容量剧增。三、限钠饮食与利尿的冲突:解决这一冲突的关键是防止血清钠过低。

17、1、限钠饮食要适当。应依据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探究钠的适当摄入量。2、利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。当血清钠 130mmol/l时，可赐予生理盐水加速尿静脉滴注，常可消失明显利尿效果。3、伴有肝性脑病者，可赐予谷氨酸钠，再赐予适量利尿剂。肝硬化病人的养分与诱发脂肪肝的冲突：解决这一冲突的关键是留意饮食的质和量。碳水 化合物与蛋白质摄入量要适当。一般认为碳水化合物的摄入越多，越易形成脂肪肝。4、尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜，水果和维生素丰富的食物。5、适当增加运动，不主见卧床休息。肝硬化活动期或有严峻并发症除外。6、定期随访肝功、血脂。如发觉ALT增高或/

18、及甘油三酯增高者，应赐予趋脂药治疗。 四、肝硬化病人低钾的快速订正与高血钾血症的冲突：解决这一冲突的关键是：保持电解 质平衡，防止低钾的发生。1、订正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内，造成血清钾偏低。2、轻度低钾：宜口服补钾，10%氯化钾10ml,一日3次。3、中度低钾：宜用5%葡萄糖500ml加入10T5ml静脉滴注，每分钟40滴为宜。同时 口服补钾。4、重度补钾：可用5%葡萄糖500ml加入谷氨酸钾20nli缓慢静滴。同时口服补钾。5、有尿时才补钾：脱水，少尿，无尿时应补充血容量，每小时尿量达25ml以上时可 补钾。6、适当补镁。7、在灌肠液中加入适量10%氯化钾，防止低钾。【疗效评定标准】1、痊愈：腹水及全身症状缓解或消逝，肝功能基本恢复正常。2、显效：腹水及其他症状明显好转，试验室检查改善。3、无效：腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善或恶化。