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1、肝积、鼓胀(肝硬化)诊疗方案【定义】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿期属该病症范畴。鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。【诊断标准】 一、中医证候诊断标准：参照“普通高等教育“十一五”国家级规划教材”新世纪（第二版）中医内科学（一）、中医辨病依据：肝积：右胁下积块。鼓胀：腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。（二）、中医辨证依据：1、气滞湿阻证辩证依据：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。病因病机：情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通，气机阻滞
2、，进而横逆乘脾，脾失运化，水湿内生，水停腹中发为本病。 病位：肝脾，病性属于本虚标实。2、湿热蕴结证辩证依据：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。病因病机：嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，发为本病。 病位：中焦，病性属实。3、肝脾血瘀证症状：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。病因病机：酒食不节或情志刺激，虫毒感染致肝脾受
3、损，肝失疏泄，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病。 病位：肝脾，病性属于本虚标实。4、脾肾阳虚证辩证依据：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。病因病机：酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹中而发病。 病位：肝脾肾。病性为本虚标实，以虚为主。5、鼓胀出血证 辩证依据：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适，
4、吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。络脉瘀损，气虚无以摄血，脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。 病位：肝脾肾.病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。6、鼓胀神昏证辩证依据：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数。病因病机：鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。 病位：肝脾肾。病性属于本虚标实，以虚为主。二、西医诊断西医诊断依据：参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”第7版内科学。症状
5、：腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。既往史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。体征：皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。辅助检查：肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿。内镜检查件食管-胃底静脉曲张、CT、超声检查符合肝硬化腹水等改变。【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断：1、水肿 鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主，下肢浮肿不明显。水肿多从眼睑开始，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。水肿较甚者亦可伴见腹水。2、气鼓 气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。气鼓虽腹部膨隆，但嗳气或失气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。鼓胀
6、腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。二、西医鉴别诊断：1、慢性肾小球肾炎 二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。慢性肾小球肾炎初期多表现为眼睑浮肿，继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酐升高。肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无异常。 2、肝癌 肝癌晚期也可出现腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液，肿瘤标志物可见AFP、CEA升高，腹部CT、超声可见肝脏体积增大占位。肝硬化腹腔积液多为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部CT、超声可见肝脏体积缩小无占位。【入院检查项目】一、必需的检查项目1、血常规2、尿常规3、大便常规+潜血4、
7、凝血功能5、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白6、肝炎标志物7、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白(AFP)8、心电图9、胸部X线片10、腹部超声或腹部CT二、可选择的检查项目：1、根据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA或HCV-RNA定量、或MRI平扫+增强等。2、腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。【治疗方法】 一、一般治疗：1、休息，戒酒，畅情志。2、饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为主。建议每天喝鲫鱼汤。肝性脑病时限制蛋白质，腹水时应少盐或无盐。二
8、、中医药治疗（一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂。1、气滞湿阻证 治法；疏肝理气，除湿散满。 方药：柴胡疏肝散加减。 柴胡10g 白芍30g 枳壳15g 香附15g 郁金15g 川芎15g 茯苓30g 猪苓30g 泽泻30g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。2、湿热蕴结证 治法：清热利湿，攻下逐水。 方药：三仁汤加减 杏仁15g 薏苡仁30g 白蔻仁15g 厚朴15g 法夏15g 滑石30g 通草15g 黄芩15g 茵陈15g 栀子15g 大黄10g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。3、肝脾血瘀证 治法：活血化瘀，行气利水。
9、方药：调营饮加减。 赤芍20g 川芎15g 当归15g 莪术15g 延胡索15g 槟榔10g 瞿麦15g 葶苈子15g 桑白皮15g 丹参30g 大黄10g 三七15g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。4、脾肾阳虚证 治法：湿补脾肾，行气利水。 方药：桂附理中汤加减 制附子10g 桂枝10g 党参15g 白术15g 干姜20g 茯苓50g 猪苓30g 泽泻30g 牛膝30g 三七20g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。5、鼓胀出血证 治法：清胃泻火，化瘀止血。 方药：科室自拟“止血固脱汤”。 大蓟20g 小蓟20g 侧柏叶20g 茜
10、草根20g 白茅根30g 白及30g 槐花15g 丹皮15g 黄芩15g 大黄10g 党参15g 五味子30g 甘草5g 一日一剂，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。 本病出血一般出血急且量大，不予以中药口服，以西医治疗为主。若气随血脱，可予以参麦150ml每日一次静滴，出血量少且较稳定时可予以中药口服。6、鼓胀神昏证 治法：清心开窍。 方药：用醒脑静注射液20-30ml每日一次静脉滴注。（二）辩证选用中成药如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液400mg 静滴 每日一次。（三）针灸治疗1、气滞湿阻证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、丰隆、内关2、湿热蕴结证选穴：水道、合谷、太
11、冲、三阴交、上巨虚、下巨虚3、肝脾血瘀证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、血海、中脘4、脾肾阳虚证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、关元、阳陵泉5、鼓胀出血证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、百会、血海6、鼓胀神昏证选穴：水道、合谷、太冲、三阴交、人中、百会（四）其他疗法： 可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。三、西医治疗：(一)口服药：1、利尿药：螺内酯每天40mg+呋塞米每天20mg 每天2-3次口服，最大剂量螺内酯每天400mg、呋塞米每天160mg。2、长期服用普萘洛尔10mg起，每天三次， 逐渐增强普萘洛尔剂量致最大耐受量（心率降低后不低于基础心率的75%）降低门静脉压力。3、
12、并发肝性脑病服用服用乳果糖。(二)静脉用药：1、支持治疗：静脉输10%葡萄糖250ml+50%葡萄糖60ml+维生素C 3.0g+维生素B6 0.2g+氯化钾 5ml+胰岛素16u（血糖高时使用）+ATP40mg+维生素k1 30mg+辅酶A 100ug.病重选用复方氨基酸、白蛋白、血液。2、门冬氨酸鸟氨酸注射剂7.5或10g bid。对于并发肝性脑病可将门冬氨酸鸟氨酸注射剂量增至每天40g。支链氨基酸250ml ivgtt qd。并发肝性脑病时可予以乳果糖1包 tid。3、有腹水口服利尿药效果不佳，可将呋塞米改为静脉推注。4、并发腹膜炎：头孢哌酮他唑巴坦注射剂2.0g3.0g每天二次或头孢唑
13、肟注射剂2.0g-3.0g 每天二次或帕珠沙星注射剂 0.3g 每天二次或氨曲南注射剂1.5g 每天二次。5、食管胃底静脉曲张破裂出血：每天输奥曲肽0.6g1.2g连用3-7天收缩血管止血，同时给予云南白药0.5g1.0g tid po 1/10000去甲水50ml tid po 6、对于白蛋白明显减低者可每天静脉给予白蛋白5-10g。7、肝肾综合症的治疗可输注右旋糖苷250ml和白蛋白每天5-10g。（三）外用：水晶丹辩证外敷。（四）其他治疗：肝性脑病：白醋50ml+生理盐水100ml灌肠，每天4-6次。对于张力性腹水，可采用放腹水方法。一次放腹水4-5升可不必输白蛋白，如果更大量放腹水，每
14、增加放1L腹水可静脉给予8-10g白蛋白。食管胃底静脉曲张破裂出血：内镜下止血等治疗。（五）改善肝脏微循环：参芎葡萄糖液200ml 每日一次。【护理调摄与预防】1、气滞湿阻证 注重情志调护，疏导情绪，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻碍气机。 2、湿热蕴结证 保持大便通畅，平时可食蜂糖或缓泻剂，指导患者每天饭后做顺时针腹部按摩，促进肠蠕动。 3、肝脾血瘀证 饮食给予行气活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒，出血者禁食。4、脾肾阳虚证 多少葱、姜、蒜类燥热食品，艾灸关元、神厥、中极穴，以理气消胀，或施以热敷。5、鼓胀出血证 嘱患者禁食，遵医嘱给予云南白药、白芨粉口服。6、鼓胀
15、神昏证 给予高热量、低蛋白饮食，密切监测生命体征。【难点分析与解决思路】一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾 1、肝功能代时期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白质饮食。因为蛋白质的吸收与肝脏合成有一定的限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。 2、肝功能失代偿期或有门-体静脉分流者，蛋白质摄入控制在0.5G/KG/d，一般成人每日不超过50g,应以植物蛋白为主。 3、肝性脑病者应暂时禁食蛋白。待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量。但一般每日不超过25g。 4、病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径输入白蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨升高。 5、静
16、脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性脑病的治疗。二、白蛋白输注与食管静脉曲张的矛盾：解决此问题应预防和控制血容量的剧增。 1、控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g，每周1-2次即可。白蛋白半衰期为19d，故不必使用过频。 2、控制白蛋白输注速度：一般用5%葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟20-30滴为宜。 3、如病情需要直接静脉输注白蛋白者，宜在静注之前，静脉推注速尿20mg以加强利尿，防止血容量剧增。三、限钠饮食与利尿的矛盾:解决这一矛盾的关键是防止血清钠过低。 1、限钠饮食要适当。应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。
17、2、利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。当血清钠130mmol/l时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。 3、伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂。肝硬化病人的营养与诱发脂肪肝的矛盾：解决这一矛盾的关键是注意饮食的质和量。碳水化合物与蛋白质摄入量要适当。一般认为碳水化合物的摄入越多，越易形成脂肪肝。 4、尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜，水果和维生素丰富的食物。 5、适当增加运动，不主张卧床休息。肝硬化活动期或有严重并发症除外。 6、定期随访肝功、血脂。如发现ALT增高或/及甘油三酯增高者，应给予趋脂药治疗。四、肝硬化病人低钾的快速纠正与高血
18、钾血症的矛盾：解决这一矛盾的关键是：保持电解质平衡，防止低钾的发生。 1、纠正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内，造成血清钾偏低。 2、轻度低钾：宜口服补钾，10%氯化钾10ml,一日3次。 3、中度低钾：宜用5%葡萄糖500ml加入10-15ml静脉滴注，每分钟40滴为宜。同时口服补钾。 4、重度补钾：可用5%葡萄糖500ml加入谷氨酸钾20ml缓慢静滴。同时口服补钾。 5、有尿时才补钾：脱水，少尿，无尿时应补充血容量，每小时尿量达25ml以上时可补钾。 6、适当补镁。 7、在灌肠液中加入适量10%氯化钾，防止低钾。【疗效评定标准】1、痊愈：腹水及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。2、显效：腹水及其他症状明显好转，实验室检查改善。3、无效：腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善或恶化。