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1、实用骨科杂志第 15 卷, 第 4 期, 2007 年 4 月 文章编号: 1008- 5572 ( 2007) 04- 0215- 03?215?骨科围手术期镇痛进展王锋, 翁文杰( 南京大学医学院附属鼓楼医院骨科, 江苏 南京210008)中图分类号: R 614文献标识码: A 骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。 一般来 说, 麻醉医生负责术中的镇痛, 而术前、 术后的镇痛那么主要由 骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统 并发症、 肺不张、 肺部感染, 以及降低下肢静脉血栓形成和肺 栓塞的发生, 促进功能锻炼, 加快康复。1疼痛机制术前用 0. 375% 的布比卡因
2、在切口处行皮下阻滞, 而对照组 术后予静脉病人自控镇痛, 发现两组镇痛效果相似, 证明了 局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为 4 运用导管技术持续 地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛, 而将局麻和全 麻联合运用能减少麻醉剂的消耗, 从而减少阿片类药物治疗 的副反响。V enditto li 等 5 将 42 个全膝关节置换术的病人分 成两组, 发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低, 且 恶心等副反响少。 对关节镜手术的患者, 局部麻醉给药能提 供优秀的手术环境并延长术后镇痛, 而且防止了许多全麻、 脊麻和硬膜外麻醉的副反响 6 。2. 3 阿片类药铩“嘁镉姓蛲葱谩?作用时间长各种化学、
3、 机械、 或者热刺激能激活外周的伤害感受器, 激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节, 然后由 脊髓背角传向丘脑, 经丘脑皮质束到达中央后回感觉区, 产 生疼痛感觉。 因此, 要到达镇痛目的, 可通过以下三种方式: a ) 减少周围致敏; b ) 阻滞伤害感受传入; c) 降低中枢兴奋性。2围手术期镇痛常用药物 2. 1 非 甾 体 类 抗 炎 药 ( non 2stero idal an tiinflamm ato ry drugs, N SA ID s ) N SA ID s 主 要 通 过 抑 制 环 氧 化 物 酶 ( cyclooxygenase, CO X ) , 减少花生四
4、烯酸向前列腺素转化,的优点, 常用的主要有吗啡、 芬太尼和舒芬太尼等, 其中吗啡 虽然是最古老的镇痛药, 但由于其价格低廉, 且剂量与时间 效应成正相关关系, 仍是临床医生的常用选择。 口服阿片类 药物对中到重度疼痛也有效果, 曲马多效果与吗啡相似, 但 是严重的副作用少, 用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错 的选择 7 。 新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000 倍, 能迅速进入脑髓和其他组织, 且在组织中无明显蓄从而减少周围致敏而到达镇痛作用。 X 有CO X 21 和CO X 2 CO 2 两种同工酶, 传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑 制 CO X 21 和 CO X
5、 22, 而 CO X 21 主要分布在胃肠道, 故易引起 消化道副反响; 目前选择性 CO X 22 抑制剂效果较好, 副反响 少, 已成为临床医生的常用选择。Beck 等 发现非甾体类抗1 积现象, 在脂肪和肌肉组织易去除, 它的镇痛强度为芬太尼 的 7 10 倍, 非常适用于围手术期镇痛。 2. 4 甾体类药物皮质激素虽然在临床上运用广泛, 但由炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果, 在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成, 但是动物于副作用较大, 尤其是肾上腺抑制、 骨坏死、 伤口不愈合等, 其用于围手术期镇痛的可行性需要进一步的认可。医学文献 证明, 短时间、 小剂量
6、地运用糖皮质激素能平安有效地缓解 术后疼痛, 而在多元化镇痛中使用糖皮质激素能使阿片类药 物及其副反响降到最低, 从而促进患者术后康复 8 。 但是最 佳的给药方式、 剂量和时间尚有待进一步确定。 2. 5 N 2甲基门冬氨酸 (N 2 ethyld 2aspartate, NM DA ) 受体 m 阻滞剂伤害性刺激使兴奋性氨基酸释放, 作用于 NM DA 受体, 导致神经元兴奋性持久性增高并产生可塑性变化。 氯 激在中枢的短暂积累, 从而发挥镇痛作用。 由于其副作用较 胺酮能阻断与 NM DA 受体相关的离子通道, 抑制伤害性刺 大, 一般不单独用于围手术期镇痛, 可与吗啡类或局麻药联试验已
7、经说明N SA ID s 会引起骨折延迟愈合。Hofm ann 等发 现运用CO X 22 抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好, 且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制 。2 2. 2局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导, 从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。 用 于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因, 其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻 滞作用, 可使感觉和运动神经阻滞别离, 且毒副作用小, 是用 于镇痛的最正确局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予3 以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反响及背角神经元致敏。 马平等 将拟行骨科下肢手
8、术的病人随机分成两组, 实验组?216?Jou rna l of P ractica l O rthop aedics V o l 15, N o. 4, Feb. 2007 .合应用, 增强镇痛效果并可减少各自的副反响。 3围手术期镇痛常用方法 围手术期镇痛方法有口服、 皮肤和黏膜粘剂、 皮下注射、 肌肉注射、 静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈, 尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的 方法有局部神经阻滞、 关节注射、 硬膜外镇痛、 病人自控镇痛 (patien t 2con tro lled analgesia, PCA ) 等。 3. 1局部神经阻滞常用于髋关节、
9、 膝关节手术后, 在电刺 激器的作用下, 准确找到神经鞘膜, 注入药物以到达神经分 布区域阻滞的作用。 使用的药物一般为局麻药, 也可联合使 和吗啡等联合使用。 3. 3 硬膜外镇痛在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物, 使之影响脊髓背侧胶质中的受体, 有效的阻滞了疼痛的传 导, 又能保存本体感觉和运动功能。 硬膜外镇痛阿片类镇痛 药的起效时间与药物的脂溶性成正相关, 维持时间取决于药 物的亲水成分。吗啡脂溶性低, 硬膜外给药后镇痛作用强, 持 续时间长, 用药量小, 是单次硬膜外注射的最正确药物。与其他 镇痛方式相比, 持续硬膜外镇痛比全麻能更好地提高术后肺 功能, 减少心血管系统并发症发生率, 并能减少下肢深静脉 血栓的形成。 比肌肉或静脉注射镇痛效果更好, 能使患者术 后康复更快, 住院时间更短。 Fo ss NB 等人 11 研究认为髋关用阿片类药物。 illiam s 等 9 对前交叉韧带重建术后的病人 W 实行股神经阻滞, 发现术后 4 d 内, 股神经阻滞能可靠地将疼 痛强度控制在中到重度疼痛阈值以下。 Snow Yeo 等研究发 现单侧全膝关节置换术后的病人运用持续股神经阻滞者比 对照组吗啡需求量低, 且恶心等副反响少 2 。Do rr 等将全膝 关节置换术后的病人分成两组, 分别进行