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1、药师在骨科围手术期镇痛药物使用分析摘要：考察临床药师介入骨科围手术期疼痛管理规范化用药流程的效果。方法:采用回首性研究方法，选取2015年112月收治入四川省人民医院行骨科手术的305例各类骨折患者的资料，根据镇痛方式的不同将患者分为观察组159例和对照组146例。前者按临床药师与医师共同制订的“围手术期疼痛管理规范化用药流程即多形式镇痛方案给药，后者行常规镇痛。比拟两组患者术前和术后疼痛评分和用药期间的药品不良反响。结果:术后12，36，48，72h，观察组镇痛效果明显优于对照组，数字评价量表法(NS)差异有统计学意义(P0001)，而两组间药品不良反响发生率差异无统计学意义(P005)。结
2、论:骨科围手术期疼痛管理规范化流程能够有效缓解手术切口疼痛，且不增加药品不良反响的发生;临床药师介入骨科围手术期镇痛管理，能够优化镇痛规范化流程，对加快骨科手术患者术后恢复具有积极意义。关键词：骨科;围手术期疼痛管理;规范化流程;多形式镇痛;超前镇痛;疼痛评分国际疼痛协会(internationalpainfulassociation，IPA)给疼痛的定义为:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤1。疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压等4大生命体征之后的第5生命体征2。骨科围手术期疼痛是患者的最大痛苦，其疼痛特点为:疼痛强度大，局部炎症反响强烈，镇痛时间较长(1014d)
3、;关节置换患者术后炎症反响长期存在;骨科患者手术后随着麻醉作用的消失，切口开场感觉疼痛，24h内最为强烈，一般持续34d，少数患者可持续612d3。创伤患者涉及各个年龄段，患者因创伤及手术引发疼痛，同时为了患者的早日康复又需尽早进行功能锻炼，患者既渴望缓解因创伤本身引发的疼痛，也希望能控制运动性疼痛，因而骨伤患者对镇痛的要求更高，积极地预防和处理围手术期疼痛，使患者顺利度过术后恢复期，对患者术后的康复有着特别重要的意义4。围手术期临床镇痛有多种方案，以往术后镇痛多采用单一的患者自控镇痛(PCA)形式4，由于术后镇痛治疗经过中可伴随很多不良反响，进而导致镇痛效果较差。近年来，随着临床医学的发展，
4、术后镇痛逐步构成多形式平衡镇痛的发展趋势5，即同时利用不同机制的镇痛药物和镇痛方法进行多形式协同联合镇痛。怎样根据各类药物的特点，结合不同患者年龄、并发症、手术情况和疼痛程度等详细情况制订个体化用药方案是临床药师需要面对的问题。本研究采用回首性研究方法，回首四川省人民医院骨科手术患者围手术期镇痛治疗情况，临床药师和医生一起根据不同镇痛药物的特点制订了骨科手术患者多形式镇痛用药流程，进而结合患者详细情况为观察组患者制定个体化镇痛方案，并与对照组(仅常规镇痛)进行比拟，考察骨科患者围手术期多形式联合用药镇痛流程的有效性和安全性，旨在为临床围术期镇痛药物的合理使用提供参考。1资料与方法11资料来源与
5、纳入排除标准收集2015年112月在四川省人民医院骨科住院的手术患者305例，其中男174例，女131例，平均年龄(4831376)岁，患者骨折部位见于上下肢及其他部位，多为单一部位骨折，且下面肢骨折居多，其次为上肢。纳入标准:进行骨科手术的患者，手术类型不限;患者年龄18岁;患者术前使用镇痛药物。排除标准:术前肝肾功能异常者;有出血史或凝血功能障碍的患者;高血压、高血糖和高血脂患者，精神病患者。12资料收集方法与项目收集患者的住院号、性别、年龄、住院天数、骨折部位、止痛药的种类和用法用量、使用前后的疼痛评分变化情况以及不良反响发生情况。采用MicrosoftOfficeExcel软件进行数据
6、的排序、分类和统计。13围手术期镇痛治疗方法根据镇痛治疗方式的不同，将患者分为观察组(159例)和对照组(146例)。观察组患者按多形式平衡镇痛流程结合患者详细情况制订个体化给药方案用药;多形式平衡镇痛给药方案参考相关文献制订，包括超前镇痛在内，流程如图1所示。对照组患者按常规术后镇痛方式给药(PCA形式，按需辅助予以非甾体抗炎药)。14疼痛评估141评估时间1411入院及术前评估全部患者入院时均进行初次评估。观察组入院后即按图1规范化流程施行超前镇痛，对照组视数字评价量表法(numericalratingscale，NS)6评分情况采取相应干涉措施:对于NS评分3分者，不采取干涉措施，进行按
7、需给药;对于NS3分者，采取干涉措施;然后每4h评估1次，评分降至3分下面者，维持原干涉方案，评分仍3分者，干涉措施加量50%，直至评分降至3分下面。术后立即进行疼痛评估。1412术后评估考虑到骨科手术术后疼痛显著，仅术后24h内的疼痛评分具有局限性;术后2d甚至更长时间为患者机体功能主要的恢复期，该段时间内的术后疼痛对患者机能康复将产生明显的负面影响，此时施行有效镇痛对患者机体功能恢复乃至康复具有重要意义。因而，将术后12，24，36，48，72h确定为术后评估时间。图1骨科围手术期疼痛管理规范化流程142评估方法采用NS进行疼痛评分:不同程度的疼痛用010分来表示，0分无痛，13分轻度疼痛
8、(疼痛不影响睡眠)，46分中度疼痛，79分重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分剧痛。询问患者疼痛的程度，让患者评价出能代表本人疼痛程度的分数。15药品不良反响收集观察组和对照组患者用药期间的药品不良反响，主要包括头晕、恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、失眠、血象下降、电解质紊乱、注射部位肿胀、血压改变大、肝肾功能异常等;比拟两组药品不良反响发生情况的差异。16患者对疼痛控制的满意度调查采用改良后的休斯顿疼痛情况量表于患者术后第2天进行术后疼痛控制的满意度调查，内容包括:疼痛经历、术后疼痛期望值、疼痛对日常生活和情绪的影响、疼痛教育满意度等17个问题，这17个问题均用010级数字评分来评定，分值越高
9、表示疼痛程度、希望缓解疼痛程度、满意度或影响程度越高，最后进行综合评定，将满意度分为:满意、一般、不满意，以进一步了解镇痛药物使用能否得当，并且能够了解医疗服务的优劣7。17统计学分析采用SPSS160统计软件进行统计学分析，计量资料以x珋s表示，比拟采用t检验;计数资料以频度表示，比拟采用2检验。P005为差异有统计学意义。2结果21两组患者一般资料比拟两组一般资料比拟，差异无统计学意义(P005)。见表1。22镇痛效果术前两组患者疼痛评分差异无统计学意义(表1)。观察组患者术后镇痛效果明显优于对照组，术后12，36，48，72h的6412疼痛NS评分差异有统计学意义(P0001)。表明术前
10、使用超前镇痛，全程使用多形式镇痛能够有效减轻有害刺激的传入所引起的外周和中枢神经致敏，有效缓解患者术后疼痛。见表2。在术后36，48，72h，观察组中轻度疼痛(NS3分)患者所占比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P005)。术后36h后，观察组患者全部处于轻度疼痛。见图2。23药品不良反响两组患者镇痛期间发生的药品不良反响主要有便秘、恶心、呕吐等。观察组患者药品不良反响总数略高于对照组，但差异无统计学意义(P005)。见表3。24患者满意度调查观察组患者满意比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P005)。见表31镇痛形式疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，虽是一种主观感觉，但也伴有本
11、质上或潜在的组织损伤。急性术后疼痛还是使很多患者遭受折磨并困扰医护人员的一个难题。因而，有效的围手术期镇痛逐步成为外科医师和临床药师关注和急需解决的问题8。围手术期药物镇痛也有多种方案，以往术后镇痛多采用单一的PCA形式9，术后镇痛经过中可产生很多不良反响，导致镇痛效果较差。近年来，随着科技与社会的进步，术后药物镇痛形式得以迅速发展，由单一形式逐步趋向多形式镇痛5。多形式药物镇痛是指应用作用机制不同的多种镇痛药物，比方阿片类药物、局部麻醉药、非甾体类抗炎药、N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-asparticacidreceptor，NM-DA)拮抗药、2受体冲动药、神经病理性疼
12、痛治疗药物等，采用不同给药途径联合用药，以获得最佳镇痛效果，同时最大程度降低药品不良反响6。超前镇痛为多形式镇痛的重要组成部分10，不仅强调治疗时间上的术前镇痛，更重要的是通过术前镇痛可防止痛觉敏化而构成保护性镇痛。其镇痛覆盖伤害刺激激发中枢兴奋状态的整个阶段，进而有效抑制外周和中枢敏感化11。32关于给药方案目前无论是多形式镇痛的超前镇痛还是术后镇痛，其应用方式、机会，以及药物选择均无权威、统一的标准，且对其临床疗效的评价仍然有一定争议12。因而，本研究中临床药师与临床医生在为患者制订给药方案时，应根据患者的详细情况，结合不同镇痛药物的药理作用特点、起效时间、药物半衰期、疗程长短、药品不良反
13、响等因素，按多形式平衡镇痛流程共同为患者制定围手术期镇痛药物使用方案。321超前镇痛超前镇痛多项选择用非甾体抗炎药如塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠等，及神经病理性止痛药物如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、阿米替林等。3211非甾体抗炎药本研究超前镇痛非甾体抗炎药多项选择用塞来昔布，其给药方案通常为术前3h服用200mg，术后当天至第5天天天口服塞来昔布400mg，第6天起改为天天200mg，连续8周。方案制订理由:塞来昔布的空腹Tmax为28h，与食物同服可推延2h，35d达稳态血药浓度;消除半衰期1112h，7个半衰期为3d左右，这样能保证患者度过术后的禁饮禁食期。值得注意的是，塞来昔布这类非
14、甾体抗炎药多有心血管和胃肠道不良反响，可致胃或肠道的出血、溃疡和穿孔，使心肌梗死和中风的风险增加，且这些事件能够发生在用药期间的任何时段;且不良事件的发生能够无警示症状，老年患者发生严重不良事件的风险更大。3212神经病理性疼痛药物神经病理性止痛药物，常用的药物有加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、阿米替林等13。本研究中临床药师与医师制订的方案为:加巴喷丁术前4h给予，6003600mgd1，由于加巴喷丁疗效呈剂量依靠关系，消除半衰期是57h，Tmax为3h，且不随剂量或屡次给药而改变，该给药方案能保证患者度过术后的禁饮禁食期;普瑞巴林术前1h口服给药75或150mg，每日2次;或50mg或100
15、mg，每日3次;最大量600mgd1。Tmax为1h，与食物无关，12d达稳态血药浓度，消除半衰期63h，可保证患者度过术后的禁饮禁食期。322术后镇痛多形式镇痛中的术后镇痛主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用，必要时，神经病理性疼痛药物可以协同镇痛，多可获得良好的镇痛效果;同时还可减少阿片类药物的使用量，降低药品不良反响发生率;但仍需注意阿片类药物的呼吸抑制、肝损害等不良反响。由于术后镇痛的紧迫性，需要有效的快速止痛，给药方案中阿片类药物并未常规采用癌痛规范化治疗中的滴定原则，而是采取从小剂量逐步加量的原则:对于NS3分者，
16、采取按需给药，NS在第一次给药未下降的，酌情加量50%，NS在第一次给药有上升的，酌情加量50%。用药期间，还需注意监测便秘、嗜睡、低血压等药品不良反响，必要时可采用预防措施。需要强调的是，对于骨科医生最关注的呼吸抑制问题，医护、临床药师必须首先了解阿片类药物中毒的特点，给药时根据患者实际情况，严格采取逐步加量的原则，在及时制止患者爆发痛的同时，做好给予纳洛酮的抢救措施;对于禁忌的患者慎重使用阿片类药物。目前新型的强阿片类药物有丁丙诺非，其分子量小，与阿片受体亲和力高，解离慢，当量剂量镇痛强度是吗啡的3060倍。在患者可接受的剂量范围内，镇痛效应没有“天花板效应;呼吸抑制罕见，且存在“天花板效
17、应14，因而本研究中还能够使用丁丙诺啡进行镇痛。33多形式镇痛效果本研究考察骨科手术后超前镇痛与对照组在术前2d起直至术后1，6，12，24，36，48，72h经过中镇痛治疗的效果。本研究纳入的患者多为骨折切开复位内固定植入手术，术后疼痛显著，考虑到术后12d内患者的疼痛评分均不稳定，因而患者的选择、镇痛方案的使用、疼痛评分管理的准确严谨程度以及住院期间的具有一些随机因素等不确定条件的存在，对研究结果有一定的影响。所以选择评分相对稳定的24，36，48，72h进行评估。而结果也证实了之前的理论分析，使用规范化流程镇痛的观察组在镇痛评分、不良反响发生率、患者满意度以及轻度疼痛随时间所占总人数比例
18、都明显优于对照组。讲明规范化镇痛流程中非甾体药物的超前镇痛，术后阿片类药物的合理使用(包括评估、滴定、转换和减量)以及多形式镇痛(非甾体抗炎药、阿片类药物和神经病理性疼痛药物)的综合使用对患者的疼痛控制有着良好的效果。34结语多形式镇痛在临床应用已有多年，其较单一形式镇痛更具优势，本研究结果进一步印证了其可靠的镇痛效果9。多形式镇痛是通过联合不同作用机制药物和多种镇痛方法的组合;用药方案的制订根据药物药效学和药动学特征，结合患者详细情况，施行个体化给药，实时监测药品不良反响，疼痛管理贯穿整个围手术期;在不增加药品不良反响的同时，患者可获得良好的疼痛管理，有助于其机能恢复与康复，值得临床进一步推广应用。