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1、 分类号： R454 密级： _ 学校代码： 10114 学 号 ： 2012201032 难治性产后出血介入治疗疗效及其相关危险因素分析 Study on Efficacy and Related Risk Factors of Interventional Therapy For Intractable Postpartum Hemorrhage 研 究 生 ： 赵 超 指 导 教 师 ：谢 春 明 教授 专 业 名 称 ： 影像 医 学 与 核 医 学 研 究 方 向 ：介 入 治 疗 学 位 类 型 ： 专 业 学位 所 在 学 院 ： 医 学 影 像 学 系 中 国 山 西 二 一五
2、年五月二十日 学位论文独创性声明 小人声明，所呈交的学 位论文系在导师谢春明教授指导下，本人独立完成的研究 成 汜 文 中 任何引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法 丨 I. V：义 _ I . 己 属于 他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论 文成成果。与我 一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说 明讣衣示谢意 0 本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果： 、交 H学 校授予的学位证书； 2、 学 校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报； 3、 本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行 公 J
3、T 进歉 ; 4、 本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。 论义作者签名 : 学位论文版权使用授权书 小人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向 W家 17关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权 山叫 科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采 川影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 木人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名 $位仍然为山西医科大学。 (保密论文在解密后应遵守 此规定 ） (本卢明的版权 n山两医科人学所冇，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用）
4、目录 蚊顯 . I 妓顯 . III 常用缩写词中英文对照表 . V m W . 1 1 材料与方法 . 2 1.1临床资料 . 2 1.2 施 . 2 1.3观察指标 . 3 L4统计学处理 . 4 2 m . 5 2.1介入治疗疗效及并发症 . 5 2.2 DSA造影表现及栓塞材料的选择 . 5 2.3影响难治性产后出血介入疗效的相关因素分析 . 7 3 i寸 i仑 . 11 3.1难治性产后出血的定义及特点 . 11 3.2难治性产后出血的病因及高危因素 . 11 3.3 UAE在难治性产后出血中的应用 . 12 3.4 UAE术中造影表现及栓塞方式的选择 . 12 3.5难治性产后出血
5、失败分析 . 13 4 !吉 i仑 . 15 . 16 综述 . 19 m m . 27 在学期间承担 /参与的科研课题与研究成果 . 28 tAf細 . 29 难治性产后出血介入治疗疗效及其相关危险因素分析 摘要 目的： 探讨介入子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血的疗效及影响其术后再出血的危 险因素。 方法： 回顾性分析 2012年 1月 2014年 9月山西医科大学第一医院收治的 64例难治性 产后出血行子宫动脉栓塞术患者的临床资料。按照术后是否再出血分为止血成功组及 失败组，对两组患者的一般临床资料、术中血管造影表现及栓塞情况、术后情况进行 分析，并对止血失败的相关危险因素行非条件多因素
6、Logistic回归分析。 结果： 1、 64例患者中介入治疗成功 57例，失败 7例，成功率为 89%。失败病例中， 4 例直接行次全子宫切除术； 3例二次介入，其中 2例成功， 1例失败后行次全子宫切 除术。 5例 B-lynch缝合止血失败患者行介入治疗成功 4例；两例子宫动脉假性动脉 瘤栓塞后未见出血； 6例DIC患者介入治疗 效果好，术后未见明显出血。所有患者无 严重并发症，术后 3个月及半年随访，均无异常出血，月经恢复正常； 2、 术中造影示：双侧子宫动脉从髂总动脉近端、臀下动脉远端各发出一例；子 宫动脉主干明显收缩 5例；双侧髂内动脉分支参与供血 8例；髂外动脉分支参与供血 2例
7、； 3、 单因素分析结果显示：失败组各因素（瘢痕子宫史、宫缩剂的联合使用、宫 缩乏力及胎盘因素）比例明显高于成功组 ， X 2值分别为 6.560、 4.761、 4.409、 5.906， 均 P0.05;多因素 logistics回归分析显示瘢痕子宫史、宫缩剂的联合 使用是难治性 产后出血介入失败的危险因素， OR值分别为 11.23、 12.83。 结论： 1、 介入子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血成功率高，并发症少，且能保留子宫及 生育功能，为难治性产后出血切实、有效的止血方法； 2、 瘢痕子宫史及宫缩剂的联合使用是难治性产后出血介入失败的危险因素。临 床中还应注意胎盘因素及子宫出血动
8、脉的解剖变异对介入疗效的影响，积极总结经验 教训，进一步提高介入治疗的成功率。 关键词：难治性产后出血；子宫动脉栓塞；危险因素；疗效 Study on Efficacy and Related Risk Factors of Interventional Therapy For Intractable Postpartum Hemorrhage Abstract Objective: To investigate the efficacy and failure factors of uterine artery embolization (UAE) in treatment of intra
9、ctable postpartum hemorrhage (PPH). Methods: The clinical data of 64 cases with intractable PPH by interventional therapy in our hospital were analyzed retrospectively. General information, efficacy, angiographic manifestations were analyzed in both recurring and nonrecurrentbleeding groups. Then su
10、spect risk factors of unsuccessful interventional therapy were filtered out by multivariate analysis. Results: 1. 57 of the 64 patients (89%) were treated with UAE successfully. In 7 cases, embolization failed, including 4 cases of hysterectomy and 3 cases of a second UAE. Embolization was successfu
11、lly performed in 2 cases and lease underwent hysterectomy after failed again.5cases underwent UAE after failed therapy of B-lynch suture of which 4 cases were successful.2 cases of uterine artery pseudoaneurysm (UAP) and 6 cases of DIC were treated with UAE successfully. No patient experienced serio
12、us complications and normal menstruation resumed in all patients after followed-up for 3 and 6 month. 2. Angiography showed bilateral uterine arteryoriginated from proximal of iliac artery and distal of inferior gluteal artery in one case each; trunk of uterine artery distinctly contracted in 5 case
13、s; Bilateral internal iliac artery branch was orgin of blood supply in 8 cases and external iliac artery branch in 2 cases. 3. Each suspicious risk factors of recurrent bleeding were evaluated with univariate analysis and results showed that history of scarred uterus, combined use of oxytocin, uteri
14、ne atony and placenta factor were quite different in two groups, with statistical significance (P0.05).After multivariate analysis, two criteria emerged as risk factors of m recurrent bleeding: history of scarred uterus (odds ratio OR =11.23? P=0.030) , combined use of oxytocin(OR=12.83? P=0.045). C
15、onclusions: 1. UAE, due to its high success rate, less complications, and retains the uterus and fertility function, is an effective treatment of intractable postpartum hemorrhage. 2. History of scarred uterus and combined use of oxytocin increase the risk of recurrent bleeding after UAE for intract
16、able PPH. To further improve the success rate of interventional treatment, placenta factor and anatomic variations in the uterine arteries should be emphasized. Key words： intractable postpartum hemorrhage; uterine artery embolization; risk factors; efficacy 常用缩写词中英文对照表 英文缩写 英文名称 中文名称 UAE uterine ar
17、tery embolization 子宫动脉栓塞术 PPH postpartum hemorrhage 产后出血 DSA digital subtraction angiography 数字剪影血管造影 CRBC Concentrated Red Blood Cells 浓缩红细胞 HGB hemoglobin 血红蛋白 UAP Uterine artery pseudoaneurysm 子宫动脉假性动脉瘤 刖 目 难治性产后出血 （ intractable postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后 24小时内产 妇失血量超过 10001500ml且经保守治疗无效者 1， 2。
18、其发病率相对较低，却是产科 最为严重的并发症，也是我国是产妇死亡最主要的原因。产后出血的原因一般为子宫 收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍和产道损伤。难治性产后出血往往还合并一些高 危因素，如前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫史、剖宫产分娩等 34。目前在临床中， 对产后出血的患者采取的一般性措施包括：按摩或压迫子宫、应用宫缩剂及止血药等， 效果不佳者进一步采取宫腔填塞纱条、子宫底压迫缝合（以 B-Lynch缝合常见）、盆 腔血管结扎、介入子宫动脉栓塞 （ uterine artery embolization， UAE)、 子宫切除术等 手术治疗 。 UAE是采用 Seldinger技术，穿刺股动脉
19、后将导管选择至双侧子宫动脉造影，明 确出血位置后经导管注入栓塞剂，使出血动脉压力下降进而达到止血的目的。由于具 有创伤小、并发症少、保留产妇生育功能等诸多优点， UAE已成为难治性产后出血 治疗中的重要选择。有学者报道其有效率达 93%5，疗效确切，但仍然有部分患者难 以止血而切除子宫，甚至危及生命，而国内外对介入止血失败原因的报道也相对较少。 本研究通过回顾我院近年来收治难治性产后出血行介入治疗成功及失败病例，旨在探 讨难治性产后出血介入治疗疗效及影响难治 性产后出血介入治疗的危险因素。 1 材 料 与 方 法 1.1临床资料 2012年 1月 2014年 9月，山西医科大学第一医院共收治产
20、后出血行介入治疗患 者 83例，从中选择出血时间在 24小时内且出血量大于 1500ml者，共收集得资料有 效病例 64例。出血的病因构成中，宫缩乏力23例 ;胎盘因素 20例，其中前置胎盘 14 例，胎盘植入 5例，胎盘滞留 1例；凝血功能障碍 17例，其中 5例为羊水栓塞所致； 产道损伤 4例。所有患者中，初产妇 27例，经产妇 37;瘢痕子宫史 19例；剖宫产 分娩 37例，经阴道分娩 27例 ;6例术前有 DIC表现 ;5例术前 B-lynch缝合止血失败； 21例有产后出血高危伴随疾病 :妊娠期高血压 14例 ,妊娠期糖尿病 7例。按照术后是 否二次出血分为介入成功组及失败组，其中成
21、功组 57例，失败组 7例。两组患者的 一般资料见表 1。 表 1-1 介入治疗成功组与失败组患者一般资料 组别 年龄（岁） 孕周（周） 孕次（次） 产次（次） 出血量 （ ml) 成功组 31_116.56 37.21 2.63 1.47 1.28 0.53 0.76 2157.90758.75 失败组 31.864.85 35.71 3.25 2.570.54 1.00+0.58 2757.料 1039.00 1.2方法 1.2.1主要设备及材料 飞利浦 FD20血管造影机 荷兰飞利浦公司 高压注射器 美国 LF公司 5F血管穿刺鞘组 日本泰尔茂株式会社 18G穿刺针 美国 COOK制造公
22、司 4FCobra导管、 5F猪尾导管 美国 COOK制造公司 3F微导管 日本泰尔茂株式会社 0.035导丝 美国 COOK制造公司 栓塞弹簧圏 (2*2 mm 3*3 mm) 美国 COOK制造公司 吸收性明胶海绵 南京金陵药业集团 1.2.2术前准备 所有患者术前经子宫按摩、宫腔填纱、宫腔探查、宫颈裂伤缝合、宫缩剂及止血 药物对症无效后行UAE。 术前使用宫缩剂的种类除缩宫素外，还包括卡前列氨丁三醇 (欣母沛）、卡贝缩宫素、米索前列醇、卡前列甲酯栓。完善急诊手术术前检查：血 常规、血型、传染病系列、凝血功能、肝肾功能等；术前备皮、碘过敏试验，充分告 知患者利弊风险，签订知情同意书。 1.
23、2.3 DSA 方法 在积极抗休克、对症治疗的同时，采用 Seldinger技术，局麻下经右侧股动脉穿刺， 置入 5F动脉鞘，在 DSA引导下将 4F Cobra导管选择入左侧髂内动脉，对比剂采用非离 子型造影剂欧乃派克 （ 300mg/ml)， 按照总量 10ml20ml/次，注射流率 6mVs， 压力 300PSI 正位造影，必要时加行 40斜位造影，明确出血部位后对子宫动脉或其他髂内外出血 动脉分支进行栓塞，必要时栓塞髂内动脉前干，栓塞完成后退至髂总动脉再次造影证 实栓塞效果。后利用成襻技术选择至对侧子宫动脉，同法完成右侧出血动脉的栓塞。 术中栓塞材料主要为可吸收性明胶海绵，若子宫动脉破
24、裂栓塞 效果不满意时加用弹簧 圈。 1.2.4术后处理及并发症 栓塞完毕拔除导管、动脉鞘，穿刺处加压包扎 8小时，平卧休息 24小时。术后监 测生命体征变化，血常规、凝血功能等指标；给予止痛、补液等对症治疗。常见的并 发症包括：栓塞后综合症如发热、子宫体及臀部疼痛等；子宫及卵巢功能衰退如月经 量过少、闭经等。 1.3观察指标 观察两组难治性产后出血术中血管造影表现、栓塞情况、术后并发症及失败组病 例特点；比较两组患者可能导致失败因素的相关指标：年龄、孕周、出血病因、瘢痕 子宫史、产后出血高危伴随疾病（妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病）、术前是否联合 使用宫缩剂 （ 欣母沛 +卡贝缩宫素）、介入术中
25、是否发现出血动脉的解剖变异（子宫 动脉主干起源异常、侧支循环参与供血 ） 等。 1.4统计学处理 所有数据采用 SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料采用均数士标准差表示； 两组数据间计数资料的比较采用 X 2检验；计量资料 （ 如年龄、孕周 ） 转化成计数资 料后采用 X 2检验。对可疑的因素进行非条件 logistic回归分析，当 P 0.05时，差 异有统计 学意义。 2 结 果 2.1介入治疗疗效及并发症 难治性产后出血介入治疗成功率为 89%。失败病例中， 4例直接行次全子宫切除 术； 3例行二次介入治疗，其中 2例成功， 1例失败后行次全子宫切除术。 5例 B-lynch 缝合
26、止血失败患者行介入治疗成功 4例。 6例 DIC患者介入治疗效果好，术后未见明 显出血。 观察失败组资料还发现， 5例出血原因为胎盘因素； 6例经剖宫产分娩； 6例在 产后 2小时内出血即达到或超过 1500ml;所有产妇孕龄均未超过 39周（失败病例资 料见表 2-1)。术后3个月及半年进行随访，所有患者均无异常出血，月经恢复正常。 2.2 DSA造影表现及栓塞材料的选择 难治性产后出血术中造影示：双侧子宫动脉起源于髂总动脉近端、臀下动脉远端 各 1例。子宫动脉主干明显收缩 5例（图 2-1图 2-2)，其中 2例介入失败。未见子 宫动脉显影 1例；子宫假性动脉瘤 2例，表现为突出血管腔外的
27、囊状阴影及供血动脉 (图 2-3);髂内动脉分支参与供血 8例（图 2-4);髂外动脉分支（旋髂动脉）参 与供血 2例。 图 2-1 瘢痕子宫史合并凶险性前置胎盘术中造影表现 a:栓塞前造影示右侧子宫动脉主干及分支明显收缩； b:栓塞后再次造影造影 图 2-2 胎盘植入患者造影表现 a:栓塞前造影示右侧子宫动脉明显收缩； b:栓塞髂内动脉后造影，术后患者二次出血，切除子宫 图 2-3 子宫动脉假性动脉瘤造影表现 a b:子宫动脉假性动脉瘤造影； c弹簧圈（白色箭头）栓塞假性动脉瘤； d栓塞后造影，术后未再出血 图 2-4 产道损伤患者造影表现 a:髂内动脉分支（阴部内动脉 ） 造影剂浓聚，考虑
28、出血图 b:栓塞各分支后未再出血 明胶海绵栓塞双侧髂内动脉 8例，双侧子宫动脉 59例。子宫动脉局部破裂、造 影剂外溢12例，其中 2例明胶 海绵栓塞不满意，经弹簧圈栓塞后无再出血表现。 2.3影响难治性产后出血介入疗效的相关因素分析 对止血失败的各可疑因素行单因素分析，结果显示术前联合使用宫缩剂 （ 欣母沛 +卡贝缩宫素）、瘢痕子宫史、宫缩乏力及胎盘因素在两组中的差别有统计学意义（见 表 2-2);对其行多因素 Logistics回归分析显示瘢痕子宫史、宫缩剂的联合使用与难 治性产后出血介入失败密切相关 (P . 5)， OR值分别为 11.23(95%CI为 1.26100.22)、 12
29、.83 (95%CI 为 1.05-L56.34)，是其危险因素（见表 2-3)。 表 2-1 失败病人资料 病 人 编 号 年 龄 分娩 出血原 因 出血 时间 术前 出血 量 术前 BP、HR 术前 HGB 输 CRB C 术后 血压 术前治疗 DSA表现 栓塞动脉 及材料 34 38w0d G2P 产道裂 lh50 2500 45/22 71 10 105/68 欣母沛、子宫按摩、 宫腔造影剂 子宫动脉 VD 1 伤 min 120 裂伤缝合 弥漫性浓聚 明胶海绵 2 35 39w2d CS G3P 1 凝血功 能障碍 4h50 min 1500 138/10 2 90 104 14 1
30、46/12 7 卡贝、欣母沛、 按摩子宫 子宫动脉主干细 子宫动脉 明胶海绵 3 39 35wld CS G3P 0 中央型 前置胎 盘 2h 3800 80/50 130 72 12 96/63 卡贝、欣母沛、卡 孕栓、出血点缝扎、 B-lynch 缝合 子宫动脉主干细、 旋髂动脉参与供血 子宫动脉 明胶海绵 4 33 30w5d CS G3P 1 凶险性 前置胎 盘 50min 2500 103/77 130 72 18 113/83 卡贝、欣母沛、出 血点缝扎、宫颈捆 扎 左侧子宫动脉造影剂 外溢 子宫动脉 明胶海绵 5 25 37w5d CS G2P 1 凶险性 前置胎 盘 40 mi
31、n 2000 124/86 125 90 9 117/86 子宫压缩缝合、卡 贝、欣母沛、出血 点缝扎、宫腔填纱 局部造影剂浓聚 子宫动脉 明胶海绵 6 30 33wld CS G2P 2 凶险性 前置胎 盘 45 min 4500 60/48 130 33 20 98/53 卡贝、欣母沛、按 摩子宫、宫颈捆扎， 出血点缝扎 盆腔多处造影剂外 溢， 双侧髂内动脉多个 分支供血 子宫动脉 / 髂内动脉 明胶海绵 27 38wld G3P 胎盘滞 lh40 2500 143/94 50 4 140/93 卡贝、欣母沛、 左侧子宫动脉 子宫动脉 CS 1 留 min 91 按摩子宫、 造影剂外溢 明
32、胶海绵 表 2-2 难治性产后出血介入失败的单因素分析结果 类别 成功组 失败组 卡方值 p值 宫缩乏力 否 34 7 4.409 0.043 是 23 0 胎盘因素 否 42 2 5.906 0.026 是 15 5 凝血功能障碍 否 41 6 0.607 0.664 是 16 1 裂伤 否 54 6 0.866 0.378 是 3 1 年龄大于 32 否 30 3 0.238 0.704 是 27 4 孕周大于 39 否 45 7 1.814 0.331 是 12 0 高危伴随疾病 否 39 4 0.360 0.675 是 18 3 瘢痕子宫史 否 43 2 6.560 0.021 是 1
33、4 5 初产 否 31 6 2.509 0.223 是 26 1 剖宫产 否 26 1 2.509 0.223 是 31 6 宫缩剂的联用 否 33 1 4.761 0.044 是 24 6 解剖变异 否 18 4 2.998 0.115 是 9 3 表 2-3 介入失败的危险因素 Logistic回归分析结果 类别 P S.E Wald OR 95%CI P 宫缩剂联用 2.552 1.246 4.001 12.830 1.053 156.340 0.045 胎盘因素 -.772 1.253 0.380 0.462 0.040 5.383 0.5 宫缩乏力 -20.254 7589.860
34、0.000 0.000 - 0.998 瘢痕子宫史 2.419 1.117 4.693 11.234 1.259 100.220 0.030 3讨论 3.1难治性产后 出 血的定义及特点 目前，国内外对难治性产后出血的定义并没有给出一个清晰的解释。一般认为， 胎儿娩出后 24 h内或产褥期失血量超过 10001500 ml并且经过各种保守治疗无效属 于难治性产后出血 1， 2。出血时间越早，程度越严重，产妇危险性越大。因此本组病 例选择标准为出血时间在 24小时内（即早期产后出血）且出血量大于 1500ml者。相 对于一般性产后出血，难治性产后出血具有如下特点： 1.出血量大、出血速度快。胎
35、儿娩出后 l2h内出血量即达到或超过1500ml; 2.在经过子宫按摩、宫腔填纱、产道 裂伤缝合、多种宫缩剂对症后止血效果不理想，需要积极采取进一步治疗措施； 3. 由于短期内大量出血，患者出现凝血功能障碍、 DIC、 感染、休克及其他器官功能障 碍等风险明显增加，给接下来的治疗带来难度，子宫切除的风险也明显增加，高于一 般性产后出血 3。 3.2难治性产后 出 血的病因及高危 因素 以往报道难治性产后出血的病因构成与一般性产后出血相近：宫 缩乏力居于首位， 占70%90%;其次为胎盘因素，约占 10%20%6 7。但本研宄中，宫缩乏力仅占 35.9%， 考虑其与介入术前多种宫缩剂，尤其是欣母
36、沛的使用有关。欣母沛为前列腺素 F2a 衍生物 (15-甲基 PGF2a)， 能引起全子宫协调强有力的收缩、促进血管收缩，从而使 宫腔及子宫切口处开放的血窦及血管受压迫而迅速关闭，达到止血的目的 8,9。其半 衰期及生物活性优于其他宫缩剂，多中心研究表明其总体有效率高达 95.8%1，可以 有效控制出血症状，减少外科干预几率。目前，欣母沛亦广泛应用于前置胎盘等其他 原因引起的产后出血的预防与治疗，在临床观察中同样收到了良好的效果。与此同时， 胎盘因素在本研宄中所占比例高于文献报道，这主要与近年来剖宫产率增加有关 4。 剖宫产、子宫肌瘤剔除术等所致的瘢痕子宫伤口愈合较差，容易发生子宫破裂；瘢痕
37、处子宫肌层发育不良，继而造成子宫收缩乏力等都可能导致产后出血的发生 11;剖宫 产等引起的瘢痕子宫增加了前置胎盘、胎盘植入等情况的发生。前置胎盘好发于子宫 下段，其肌层发育不良影响子宫收缩造成出血；而 胎盘植入时，胎盘绒毛穿入肌层造 成剥离困难，也可以导致难以控制的出血 12。二者合并发生时，产后出血的危急程度 进一步加重，给治疗带来了严重的不良影响。 此外，研究表明妊娠期高血压和妊娠期糖尿病等高危伴随疾病、瘢痕子宫史、剖 宫产分娩、高龄产妇等也可以引起难治性产后出血 13， 14。本研宄虽无对照组证实，但 多数患者存在一种或多种上述因素，且高危伴随疾病及剖宫产在两组中的频率达 33%、 58
38、%，可能会导致难治性产后出血的发生。 3.3 UAE在难治性产后出血中的应用 难治性产后出血的保守治疗措施包括按摩或压迫子宫、应用宫缩剂及止血药等。 当保守治疗无效时，需进一步手术治疗，包括宫腔填塞纱条、子宫底压迫缝合（以 B-Lynch缝合常见）、盆腔血管结扎、介入子宫动脉栓塞 （ UAE)、 子宫切除术等。 在诸多手术方法中，宫腔填纱治疗难治性产后出血效果有限；髂内动脉结扎术手 术难度大，且成功率只有 42%15;子宫切除术则对患者身心造成严重伤害而有所局 限。而 UAE具有手术时间短、止血效果显著、并发症少、保留子宫等优点，成为保 守治疗无效时的重要选择。本研宄结果表明 UAE治疗难治
39、性产后出血成功率达 89%， 极大地降低了切除子宫的风险，这与国内外研宄结果相一致 16， 17。有学者在分析了各 类保守性手术的止血效果后认为，介入治疗具有更高的适应证范围和成功率，是止血 成功的保护性因素 4。本研宄中 5例 B-lynch缝合止血失败患者行介入治疗成功 4例 (图 7)，某种程度上也例证了这一点。值得一提的是，产后出血预防与处理指南 （ 2014) 指出 UAE适应证为孕妇生命体征尚平稳时经保守治疗无效的各种难治性产后出血； 其禁忌证为生命体征不平稳及严重凝血功能障碍 18。本研究中部分患者术前大量失血 致失血性休克经积极输血治疗并及时行介入手术取得了不错的效果；另 6例
40、DIC患 者在发病早期积极抗休克、纠正凝血功能障碍的同时介入治疗，也取得了较好的止血 效果，并且国内外也有类似情况的报道 19。这提示我们，生命体征不平稳及严重凝血 功能障碍并非介入治疗的绝对禁忌征，在发病早期可以根据产妇具体情况及临床经验 评估介入治疗的可行性。 3.4 UAE术中造影表现及栓塞方式的选择 产后出血最常见的出血来源是子宫动脉，因此目前栓塞方式以子宫动脉栓塞术及 髂内动脉栓塞术为主。相较于髂内动脉栓塞术，子宫动脉栓塞术需进一步超选择性插 管，增加了手术操作难度及手术时间，但为避免栓塞后侧枝循环的建立及术后并发症 的发生，其仍作为我们治疗中的首选。与此同时，观察本组资料发现，当患
41、者大量失 血生命体征不平稳时，为紧急救治需要栓塞双侧髂内动脉前干亦取得了较好的效果， 术后无再出血及明显并发症的发生。 Sentilhes等 2也指出髂内动脉栓塞术治疗产后出 血成功率达 88%以上，疗效显著。产后出血 UAP的发生可继发于子宫外科手 术尤其 是剖宫产术后，是一种极为少见但严重威胁产妇生命的并发症 21，本组病例造影中出 现两例，且均为剖宫产后出血，考虑其与剖宫产引起的子宫动脉损伤有关。剖宫产等 外科手术过程中的创伤会导致动脉壁的缺陷，血液由此渗出并扩散至临近组织形成血 肿 22本研宄中，两例 UAP患者经明胶海绵及弹簧圈栓塞后无再出血征象，术后随 访发现月经正常，未见异常出血
42、，表明 UAE是治疗难治性产后出血假性动脉瘤的有 效方法 23。此外，文献中还有关于造影时发现子宫动静脉瘘及卵巢动脉参与出血血供 的报道，经栓塞后均达到了良好的止 血的效果 24。 明胶海绵为短效栓塞剂，栓塞后 23周即可被吸收，是产后出血中最主要的栓塞 材料。Park等 17学者认为，弹簧圈的使用能够在某种程度上提高介入治疗成功率。 由于患者多数为生育期妇女，国内弹簧圈的使用相对较少，低于国外相关报道，但相 关报道手术成功率基本与之持平。 3.5难治性产后出血失败分析 本研究经多因素分析，结果表明瘢痕子宫史及宫缩剂的联合使用是影响难治性产 后出血疗效的主要因素。前者对介入疗效的影响在以往的研宄中得到了证实 25，多种 宫缩剂的联合使用对介入疗效影响的报道极少， 在今后的临床工作中尤其应引起我们 的重视。 造影中发现 5例子宫动脉主千严重收缩，其中 2例介入失败。此现象在时间上也 与欣母沛投入临床使用有一定的对应关系。综合分析后我们推测，造影时的血管严重 收缩表现除与血容量减少有关，还与宫缩剂的联合使用有关。以欣母沛为代表的宫缩 剂具有强效收缩血管及平滑肌的作用，行介入治疗时其较高的血药浓度作用使子宫动 脉明显收缩、血管床及血流量减少。子宫动脉主干的收缩造成