以社区为基础的健康服务.ppt

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1、以社区为基础的健康服务以社区为基础的健康服务唐晓鸿唐晓鸿主要内容社区卫生服务概述社区卫生服务概述社区诊断社区诊断1 13 32 2社区为导向的基层医疗服务社区为导向的基层医疗服务（一）社区（一）社区（communitycommunity）第一节第一节 社区卫生服务概述社区卫生服务概述一、一、社区定义及要素社区定义及要素18.8%75%-80%25%以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。以地域为基础的实体，由正式或非正式的组织、机构或群体等社会系统组成，彼此依赖，行使社会功能。德国学者F.Tonnies若干个社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集某一地域里形成一个

2、生活上相到关联的大集体。美国学者Goeppinger我国社会学家 费孝通（一）社区（一）社区（communitycommunity）第一节第一节 社区卫生服务概述社区卫生服务概述一、一、社区定义及要素社区定义及要素18.8%75%-80%25%以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。社会的基本单位，是宏观社会的缩影。它包括了社会有机体的最基本内容，是展开社区卫生服务的组织保证。1978年 初级卫生保健国际会议社会学（一）社区（一）社区（communitycommunity）世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）-人口：人口：1010万万3030万万 面积：面积：50005000500

3、00km50000km 一定数量的人群组织，他们可能具有共同的地一定数量的人群组织，他们可能具有共同的地理环境、共同的文化、共同的信念、共同的利益、理环境、共同的文化、共同的信念、共同的利益、共同的问题以及共同的需求等。共同的问题以及共同的需求等。一、一、社区定义及要素社区定义及要素75%-80%（一）社区（一）社区（communitycommunity）一、一、社区定义及要素社区定义及要素18.8%75%-80%25%社区社区五要五要素素一定数量的人群一定的地域一定的生活服务设施特定的文化背景和生活方式一定的生活制度和管理机构（二）社区研究（二）社区研究（community research

4、community research）又称社区分析，它是运用社会学的理论和方又称社区分析，它是运用社会学的理论和方法在特定社区进行实地调查和对调查资料进行的法在特定社区进行实地调查和对调查资料进行的理论分析。理论分析。一、一、社区定义及要素社区定义及要素75%-80%（三三）社区发展（）社区发展（community developmentcommunity development）由联合国倡导的一项促进各国社会进步与经济由联合国倡导的一项促进各国社会进步与经济发展的运动。发展的运动。宗旨：宗旨：加强国家政府同社区的联系，充分发挥社区加强国家政府同社区的联系，充分发挥社区成员的积极性，利用社区自

5、身的力量和外部资源提成员的积极性，利用社区自身的力量和外部资源提高社区的经济社会发展水平，改善社区居民的生活，高社区的经济社会发展水平，改善社区居民的生活，解决社区存在的社会问题。解决社区存在的社会问题。一、一、社区定义及要素社区定义及要素18.8%25%全科医生的研究对象全科医生的研究对象全科医疗服务的主要内容全科医疗服务的主要内容全科医生通过了解社区常见的健康问题，并且把全科医生通过了解社区常见的健康问题，并且把这些常见的健康问题解决在社区，可为社区的全这些常见的健康问题解决在社区，可为社区的全体居民提供综合性、连续性、可及性、协调性卫体居民提供综合性、连续性、可及性、协调性卫生保健服务。

6、生保健服务。第一节第一节 社区卫生服务概述社区卫生服务概述二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问题男性：男性：男性：男性：喉部症状上呼吸道感染咳嗽皮肤潮红发热一般健康检查就业体检耳痛胸痛风湿性疾病头痛腹痛入学体检二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问题临终问题颈部症状脚及趾部问题业余活动体检胃部疼痛、痉挛预防注射鼻痛肩部症状腿部症状手、趾部损伤膝部症状腹泻女女女女性：性：性：性：喉喉部症状部症状咳嗽咳嗽上呼吸道感染上呼吸道感染一般健康检查一般健康检查皮肤潮红皮肤潮红腹痛腹痛腰背症状腰背症状耳痛耳痛头痛头痛发热发热胸痛胸痛巴氏涂片巴氏涂片头晕头晕二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问

7、题颈部症状肩部症状胃部疼痛、痉挛恶心腿部症状非特异性疼痛尿病、排尿困难产前检查测量体重入学体检焦虑和神经症预防接种男男症状症状女女症状症状1.咳嗽1.腹部/盆腔痛2.喉痛2.咳嗽3.感冒3.喉痛4.腹部/盆腔痛4.月经异常5.皮疹5.感冒6.发热/寒战6.皮疹7.耳痛7.抑郁8.背部问题8.阴道的异常症状9.皮炎9.胃部症状10.胸痛10.头痛二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问题加拿大某全科加拿大某全科/家庭医疗机构中前家庭医疗机构中前1010种最常见症状种最常见症状男男症状症状女女症状症状1.咳嗽1.咳嗽2.皮疹2.皮疹3.喉痛3.喉痛4.腹痛4.溃疡5.大便异常5.腹痛6.胸痛6.

8、大便异常7.背痛7.背痛8.溃疡8.胸痛9.头痛9.胃部症状10.关节能10.头痛二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问题英国某全科英国某全科/家庭医疗机构中前家庭医疗机构中前1010种最常见症状种最常见症状特点：特点：二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问题18.8%75%-80%25%社区常见的社区常见的健康问题包健康问题包括常见病和括常见病和多发病、常多发病、常见症状、心见症状、心理和行为问理和行为问题。题。社区居民的社区居民的健康需求多健康需求多样化，有正样化，有正常和异常。常和异常。社区健康问社区健康问题的识别对题的识别对特殊的仪器特殊的仪器设备依赖性设备依赖性低。低。80%

9、80%90%90%可可以在社区通以在社区通过全科医师过全科医师解决。解决。不同地区由不同地区由于经济发展于经济发展水平、地理水平、地理自然环境等自然环境等因素，社区因素，社区常见健康问常见健康问题存在一定题存在一定的差异。的差异。二、社区常见的健康问题二、社区常见的健康问题18.8%75%-80%25%250250人人750750人人患病患病社区居民患病及其卫生资源的利用社区居民患病及其卫生资源的利用9 9人人5 5人人（一）社区卫生服务（一）社区卫生服务概念概念是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技

10、术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。第一节第一节 社区卫生服务概述社区卫生服务概述三、社区卫生服务概念、功能以及与全三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系科医疗服务的关系（一）社区卫生服务（一）社区卫生服务特点特点场所：社区 重点人群：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人；服务内容：集防、治、保、康、教、计划生育为一起的全方位服务；服务必须是居民在经济上能

11、够承担且能够方便接受的；目标必须以社区居民“需求”为导向，而不是以“需要”为导向；政府、社区共同参与；提供服务的主体是基层医疗机构。三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系75%-80%（一）社区卫生服务（一）社区卫生服务基本原则基本原则坚持为人民服务的宗旨。坚持政府领导、部门协同、社会参与、多方筹资、公有制为主导。坚持预防为主，综合服务，健康促进。坚持以区域卫生规划为指导。坚持实事求是。三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系（一）社区卫生服务（一）社区卫生服务内容内容三、

12、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系18.8%75%-80%25%预防服务医疗服务康复服务康复服务保健服务健康教育服务健康教育服务计划生育技术指导（一）社区卫生服务（一）社区卫生服务方式方式：三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系18.8%75%-80%25%门诊急诊与急救出诊巡回医疗随访家庭访视家庭病床和家庭护理住院服务会诊与转诊就医指导与医疗咨询专家服务社区公共卫生服务（二）社区卫生服务的功能和定位（二）社区卫生服务的功能和定位1.1.社区卫生服务是促进社会经济发展，实

13、现可持续发展战略社区卫生服务是促进社会经济发展，实现可持续发展战略的重要环节的重要环节2.2.发展社区卫生服务是卫生改革与发展的重要组成部分发展社区卫生服务是卫生改革与发展的重要组成部分3.3.发展社区卫生服务是解决城市卫生问题的重要举措发展社区卫生服务是解决城市卫生问题的重要举措4.4.发展社区卫生服务有利于加强社会发展社区卫生服务有利于加强社会 主义精神文明建设主义精神文明建设三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系1.1.社区卫生服务是促进社会经济发展，实现可持续发社区卫生服务是促进社会经济发展，实现可持续发展战略的重要环节展战

14、略的重要环节发展社区卫生服务，促进社会经济协调发展；发展社区卫生服务，实现可持续发展战略；发展社区卫生服务，推动社区建设与发展。三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系（二）社区（二）社区（二）社区（二）社区卫卫生服生服生服生服务务的功能和定位的功能和定位的功能和定位的功能和定位2.2.发展社区卫生服务是卫生改革与发展的重要发展社区卫生服务是卫生改革与发展的重要组成部组成部分分发展社区卫生服务将促进区域性卫生规划的日趋完善；发展社区卫生服务，推动卫生行业自身改革，实行卫生工作的全行业管理；发展社区卫生服务，推动医药卫生体制的改革；发展

15、社区卫生服务，进一步促进我国医疗保障制度改革。三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系（二）社区（二）社区（二）社区（二）社区卫卫生服生服生服生服务务的功能和定位的功能和定位的功能和定位的功能和定位3.3.发展社区卫生服务是解决城市卫生问题的重要发展社区卫生服务是解决城市卫生问题的重要举措举措我国城市主要卫生问题我国城市主要卫生问题：人口老龄化；医疗费用增长过快；人民卫生需求提高；压力事件增加；不良的行为生活方式，使现代社会病的发病率和死亡率上升。三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医

16、疗服务的关系（二）社区（二）社区（二）社区（二）社区卫卫生服生服生服生服务务的功能和定位的功能和定位的功能和定位的功能和定位3.3.发展社区卫生服务是解决城市卫生问题的重要发展社区卫生服务是解决城市卫生问题的重要举措举措发展社区卫生服务可对居民提供高质量的医疗或上门服务；发展社区卫生服务可对特定病人健康状况进行定期检查；发展社区卫生服务可对居民进行预防，即一级“防发生”、二级“防发展”、三级“防残疾”；发展社区卫生服务可对居民进行广泛健康教育；发展社区卫生服务向全体居民提供安全饮用水和环境卫生设施等三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的

17、关系（二）社区（二）社区（二）社区（二）社区卫卫生服生服生服生服务务的功能和定位的功能和定位的功能和定位的功能和定位4.4.发展社区卫生服务有利于加强发展社区卫生服务有利于加强社会主义社会主义精神文明建设精神文明建设发展社区卫生服务，为群众提供价格合理、质量优良、方便温馨的基层卫生服务，是坚持卫生工作为人民健康服务、为社会主义现代化服务的“两为”方针的具体体现；发展社区卫生服务，能够加强卫生行业的精神文明建设，密切党群关系、干群关系，体现为人民服务的宗旨，是“德政民心”工程，这将有利于维护社会稳定，促进社会主义现代化建设。三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服

18、务的关系与全科医疗服务的关系（二）社区（二）社区（二）社区（二）社区卫卫生服生服生服生服务务的功能和定位的功能和定位的功能和定位的功能和定位（三）社区卫生服务的相关政策（三）社区卫生服务的相关政策三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系18.8%75%-80%25%1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定1998年国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定1999年关于发展城市社区卫生服务的若干意见2000年关于城镇医药卫生体制改革的指导意见2000年城市社区卫生服务机构设置原则、城市社区服务中心设置指导标准（三）社区卫生服务

19、的相关政策（三）社区卫生服务的相关政策三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系18.8%75%-80%25%2001年城市社区卫生服务基本工作内容20012005年城市社区服务发展目标的意见2002年关于加快发展城市社区卫生服务的若干意见2003年创建全国社区卫生服务示范区活动实施方案2006年国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（三）社区卫生服务与全科医疗服务的关系（三）社区卫生服务与全科医疗服务的关系三、社区卫生服务概念、功能以及三、社区卫生服务概念、功能以及与全科医疗服务的关系与全科医疗服务的关系18.8%75%-80%全科

20、医疗服务是社区卫生服务的具体服务内涵社区卫生服务为全科医疗服务提供了平台社区诊断：社区诊断：社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现和分析问题，研究方法对社区各方面进行考察，发现和分析问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源解决社区的主要卫生问题的过程。解决社区的主要卫生问题的过程。第二节第二节 社区诊断社区诊断一、社区诊断的概念一、社区诊断的概念社区诊断与临床诊断比较社区诊断与临床诊断比较一、社区诊断的概念一、社区诊断的概念18.8%75%-80%25%社区

21、诊断社区诊断临床诊断临床诊断对象人群、环境个人、家庭存在问题现象或事件、人群反应、健康状况症状资料社区文献资料和现有资料、健康档案既往史、主诉、现病史评价方法社会医学定性和定量调查、统计学分析方法、因果分析图物理检查、实验室检查结果发现社区卫生问题和现有的卫生资源、找出卫生问题的原因确定病名、找出病原处理形成初步的卫生服务需求及优先解决问题、制订社区卫生计划，实施干预措施进行疾病个人诊断、处方或治疗方案目的效果评价、预防疾病、促进健康效果评价、治愈疾病或缓解病症第二节第二节 社区社区诊断诊断二、社区诊断的目的与意义二、社区诊断的目的与意义发现社区存在卫生问题评价居民的卫生服务需求确定社区卫生问

22、题的优先权为制订社区卫生服务计划提供资料动员全社区的力量参与社区卫生服务计划的指定与实施了解社区卫生问题及其范围与严重程度（一）确定应优先解决的社区卫生问题（二）明确目标人群有关特征（三）明确社区可供利用的资源（四）第二节第二节 社区诊断社区诊断三三、社区诊断的主要内容、社区诊断的主要内容（一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度（一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度采用描述流行病学的方法，通过多种方式，调查当地居民的健康状况，如存在的传染性疾病和慢性非传染性疾病的病种，各病种的发病率、患病率、死亡率及在不同人群、不同地区、不同时间上的分布状况等此外，需明确社区的环境状况，包括自然环境和人文社

23、会环境。三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容（二）确定应优先解决的社区卫生问题（二）确定应优先解决的社区卫生问题根据健康问题的普遍性、严重性和可行性等原则来明确优先的问题，对其施加必要的干预措施，以达到预期目标，以最大限度地发挥有限资源的作用。三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容（三）明确目标人群有关特征（三）明确目标人群有关特征采用流行现学和统计学方法，对目标人群社会、经济、人口等方面的特征进行详尽的描述和分析，以期明确重点或高危目标人群，为干预提供必要的依据。人口学特征指征：人口数量与结构、人口的自然增长率等；人群健康状况指标：死亡率、死亡原因构成、发病率、患病率等；人群的

24、主要危险因素：吸烟、饮酒、社区人群的健康信念、求医行为等。三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容75%-80%社区可社区可供利用供利用的资源的资源经济资源机构性资源人力资源社区动员的潜力争取有关组织和机构的支持（四四）明确社区可供利用的资源）明确社区可供利用的资源确定社区诊断的目标确定目标社区和目标人群收集资料 提出初步的卫生服务需求决定优先解决的卫生问题考虑干预的可行性写出诊断报告第二节第二节 社区诊断社区诊断四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（一）（一）确定社区诊断的目标确定社区诊断的目标全面综合性：全

25、面综合性：如诊断社区的卫生需要或需求特异生：特异生：如预防控制高血压四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（二）（二）确定目标社区和目标人群确定目标社区和目标人群目标社区可根据地理区域或特定人群来界定，目标社区可根据地理区域或特定人群来界定，如城市的街道或机关单位等可作为目标社区目标人群根据社区诊断的目的和内容来界定，目标人群根据社区诊断的目的和内容来界定，如社区的全人口或某个年龄段的人口等。四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（三）收集资料（三）收集资料资料的类型：资料的类型：现有的资料、专题调查的资料资料的内容：资料的内容：社区健康状况资料、卫生服务利用及管理资料、卫生资源及其利用的资料、居

26、民生活方式的资料、社区的背景资料、社会和经济指标资料、有关人口学资料资料的来源：资料的来源：卫生部门、统计部门、医院、医疗机构、地方政府以及相关组织收集资料的方法：收集资料的方法：定性、定量四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（四）提出初步的卫生服务需求（四）提出初步的卫生服务需求将所收集到的资料进行整理和分析，针对不同人群的卫生需求，通过多种途径与方式，展示初步的研究成果。目的：目的：引起人们关注该问题，以此进一步拓宽所提出问题 范围和加深对该问题的认识。四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（五）确定优先解决问题的基本原则：（五）确定优先解决问题的基本原则：普遍性普遍性严重性严重性紧迫性紧迫

27、性可干预性可干预性效益性效益性四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（六）考虑干预的可行性：（六）考虑干预的可行性：一旦确定了社区卫生问题的优先顺序，应制一旦确定了社区卫生问题的优先顺序，应制订解决该问题的计划，订解决该问题的计划，如干预的地点、时间、经费、效果、可利用的资源等。四、社区诊断的步骤四、社区诊断的步骤（七）写出诊断报告：（七）写出诊断报告：开展社区卫生诊断的背景：开展社区卫生诊断的背景：社区一般情况简介、开展社区诊断的目的、意义；社区卫生诊断的内容：社区卫生诊断的内容：主要的社区问题、影响范围、严重程度、主次要原因、原因分析等；社区卫生问题的解决措施：社区卫生问题的解决措施：卫生服

28、务提供和利用情况、社会动员解决该问题的可能性、评价方法等。定性研究定量研究第二节第二节 社区诊断社区诊断五五、社区诊断的常用的方法、社区诊断的常用的方法五、社区诊断的常用的方法五、社区诊断的常用的方法定性定性研究研究观察法深入访谈法专题小组讨论选题小组五、社区诊断的常用的方法五、社区诊断的常用的方法定量调查结构式访谈自填问卷法信访法现场自填问卷法五、社区诊断的常用的方法五、社区诊断的常用的方法问卷设计要求问卷设计要求问卷的结构：问卷的结构：封面信、指导语、问题及答案、资料的登记问题和答案的设计：问题和答案的设计：答案的格式、问题的排列问卷设计的原则：问卷设计的原则：目的原则、题量适度原则、不列

29、入原则、易回答原则、中性原则、一事一问原则、具体化原则、迂回原则70年代初，南非和以色列起源80年代，美国兴起发展第三节第三节 社区为导向的基层医疗服务社区为导向的基层医疗服务一、社区导向的基层医疗的起源一、社区导向的基层医疗的起源18.8%社区导向的基层社区导向的基层医疗医疗（community oriented primary care,COPC）指将个人为单位，治疗为目的的基层医疗与以社区为指将个人为单位，治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。工作。第三节第三节 社区为导向的基层医疗服务社区为导向的

30、基层医疗服务二二、社区导向的基层医疗的定义和基本要素、社区导向的基层医疗的定义和基本要素二、社区导向的基层医疗的定义和二、社区导向的基层医疗的定义和基本要素基本要素COPCCOPC基本特征：基本特征：将社区医学的理论和方法与临床技术相结合；将社区医学的理论和方法与临床技术相结合；通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素；通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素；设计可行的解决方案；设计可行的解决方案；基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区健基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价；康项目并予以评价；所发展的项目为社区全体居民的健康负责；所发展的项目为社区全体居民的健

31、康负责；保证医疗保健服务的可及性和连续性。保证医疗保健服务的可及性和连续性。二、社区导向的基层医疗的定义和二、社区导向的基层医疗的定义和基本要素基本要素COPCCOPC基本要素：基本要素：一个基层医疗单位（如街道医院或乡卫生院）；一个基层医疗单位（如街道医院或乡卫生院）；一个特定的人群（社区）；一个特定的人群（社区）；一个确定解决社区主要健康问题的实施过程；一个确定解决社区主要健康问题的实施过程；二、社区导向的基层医疗的定义和二、社区导向的基层医疗的定义和基本要素基本要素COPC：以社区保健为重心全科医疗：以家庭保健为重心COPCCOPC与全科医疗：与全科医疗：全科医疗的实施使全科医疗的实施使

32、COPCCOPC的原则更容易贯彻到基的原则更容易贯彻到基层医疗服务中去；层医疗服务中去；COPCCOPC则为开展以社区为则为开展以社区为基础的健康照顾提供了基础的健康照顾提供了服务模式。服务模式。确定问题制订干预计划计划实施效果评价第三节第三节 社区为导向的基层医疗服务社区为导向的基层医疗服务三三、社区导向的基层医疗的实施程序、社区导向的基层医疗的实施程序75%-80%25%定义人群和社区COPCCOPC的实施过程：的实施过程：三、社区导向的基层医疗的实施程序三、社区导向的基层医疗的实施程序75%-80%25%步骤：步骤：确定社区以及社区人群确定社区以及社区人群评价人群的健康状况评价人群的健康

33、状况确定需优先解决的健康问题并制订社区干预计划确定需优先解决的健康问题并制订社区干预计划计划实施计划实施计划评价计划评价三、社区导向的基层医疗的实施程序三、社区导向的基层医疗的实施程序75%-80%25%实施阶段：实施阶段：0 0级：级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续生的照顾。1 1级：级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人健康问题的资料，根据医生个人的主观印象确定健康问题 优先顺序以及解决方案。2 2级：级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的社区健康资料，具备制订计划和评价的能力。3 3级：级：通过社区调查或建立的个人健康档案资

34、料能掌握所在社区90%以上的居民个人健康状况，针对社区内的健康问题采取措施，但缺乏有效的干预策略。三、社区导向的基层医疗的实施程序三、社区导向的基层医疗的实施程序75%-80%25%实施阶段：实施阶段：4 4级：级：对社区内每一居民均能建立个人健康档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决社区健康问题的能力和协调管理社区资源的能力。COPC的理想阶段，即最终目标。第三节第三节 社区为导向的基层医疗服务社区为导向的基层医疗服务四四、全科医生在、全科医生在COPCCOPC中的作用及其意义中的作用及其意义75%-80%意义意义居民

35、健康保健服务一体化；居民健康保健服务一体化；社区是全科医生服务的重要资源；社区是全科医生服务的重要资源；社区所有居民都是全科医生的服务对象；社区所有居民都是全科医生的服务对象；合理利用社区资源。合理利用社区资源。四、全科医生在四、全科医生在COPCCOPC中的作用及其中的作用及其意义意义75%-80%COPCCOPC实施的注意事项：实施的注意事项：COPCCOPC的实施必须得到社区组织的广泛支持，社区参与是开展以的实施必须得到社区组织的广泛支持，社区参与是开展以社区为基础健康照顾的基础，社区导向的基层医疗应将提高社社区为基础健康照顾的基础，社区导向的基层医疗应将提高社区参与能力作为重点；区参与

36、能力作为重点；COPCCOPC的实施是一个循序渐进、不断提高的循环过程，需要要全的实施是一个循序渐进、不断提高的循环过程，需要要全科医生具备全科医学的知识、技能，具备一定社会工作的能力，科医生具备全科医学的知识、技能，具备一定社会工作的能力，充分发挥团队合作精神，使充分发挥团队合作精神，使COPCCOPC的实施稳步推进；的实施稳步推进；COPCCOPC的实施应建立健全在了解社区居民健康状况的基础上；的实施应建立健全在了解社区居民健康状况的基础上；COPCCOPC的事实施过程中，应加强过程评价，了解进展情况和效果，的事实施过程中，应加强过程评价，了解进展情况和效果，及时反馈信息，以便调整计划，达到预期目标；及时反馈信息，以便调整计划，达到预期目标；注重社区各种资源的协调和利用。注重社区各种资源的协调和利用。谢谢！