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1、卫生技术服务机构资质申请表 职业卫生技术服务机构资质申请表 单 位 名 称 注 册 地 址 统一社会信用代码（或组织机构代码）法 定 代 表 人（或主要负责人）实 验 室 地 址 单 位 类 型 联 系 人 职 务 联 系 电 话 传 真 通 讯 地 址 邮政编码 申请资质业务范围 第一类 业务范围 采矿业 化工、石化及医药 冶金、建材 机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域 第二类 业务范围 核设施 核技术工业应用 应提交材料 1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书；2.营业执照或其他法人资格证明（复印件）；3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）；4.专业技术人员、专职技术负责
2、人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）；5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图；6.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的其他材料。法定代表人（或主要负责人）：申请单位：填写说明 1.本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字）。3.单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。4.“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。5.对应的项目，如有则标，没有则留空。封面 职业卫生技术服务机构资质申请表 申请单位：（公章）法定代表人（或主要负责人）：填表日期：（签字）年 月 日 （公章）年 月 日