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职业卫生技术服务机构资质申请单位名称地址单位性质申请类别A.初次申请口B.增加工程口 C.续展口法定代表人职务联系人手机 邮政编码电子邮件所附材料：（请在所提供材料前的口内打） 1、申请单位法人资格证明材料（复印件），如申请单位不具有法人资格，提供 法人授权材料； 2、国家实验室认可或省计量认证证书（复印件）； 3、申请单位简介； 4、现有相关专业人员简介； 5、质量管理体系文件； 6、申请职业卫生评价资质的需提供已完成的建设工程职业病危害预评价和控制效果评 价报告书各1份（申请乙A级为各2份，首次申请可以提供与有资质的单位联合开展的）； 7、职业卫生技术服务工作总结报告； 9、职业卫生服务机构审批工作程序要求提供的其他材料。已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务工程（初次申请 不填）拟申请从事的职业卫生技术服务工程本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规 范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此 所造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）