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1、职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：辽宁省安全生产监督管理局制单位性质申请技术服务 业务范围第一类：煤炭采选业；石油和天然气开采业；口金属、 非金属矿采选业和工程建筑业；口冶金、建材；口化工、 石化及医药；口轻工、纺织、烟草加工制造业；口机械、 设备、电器制造业；口电力、燃气及水的生产和供应业；口 运输、仓储、科研、农林、公共服务业第二类：口核电站、大型辐照装置和中、高能加速器；核 燃料循环；口核技术工业应用申请资质等级乙级丙级序号审查内容审查结果备注1提交的申请材料是否符合要求口是口否2是否具有独立法人资格口是口否3注册资金、固定资产是否满足条件口是口否4是
2、否已取得职业卫生技术服务机构资 质口是口否5工作场所面积是否符合要求口是口否6经培训合格的专职技术人员的数量是 否满足要求口是口否7是否有专职技术负责人和质量控制负 责人，技术负责人的技术职称和工作 经验是否符合要求口是口否8是否通过实验室计量认证口是口否9是否有违法行为记录口是口否审核意见：审查部门（盖章）年 月 日职业卫生技术服务机构资质申请技术评审通知书编号:（申请单位名称）：经审查，你单位 年 月 日提交的职业卫生技术服务机构资质申请材料符合有关要求。我局将于 至 期间，组织评审组对你单位进行技术评审，请做好相关准备工作。资质认可机关（盖章）年 月 日职业卫生技术服务机构资质申请不予技
3、术评审通知书（申请单位名称）：经审查，你单位 年 月 日申报的职业卫生技术服务机构资质申请资料不符合要求，不予组织技术评审。具体意见如下：资质认可机关（盖章）年 月 日职业卫生技术服务机构技术评审程序第一条 省、市安全生产监管局应当分别设立省级和市级职业卫生专家 库（以下简称专家库），由专家库专家承担乙级、丙级机构资质认可的技术评 审工作。第二条从事技术评审的专家应当具备下列条件:（-）具有相关专业的高级专业技术职称任职资格;（二）具有连续5年以上相关工作经验；（三）熟悉相关法律、法规、标准和规范；具有良好的职业道德和专业素质;（五）身体健康，能够胜任技术评审工作。专家库专家任期5年，可连聘连
4、任。第三条 专家库专家不得参加与本人有利害关系的机构资质认可的技 术评审工作。被评审的机构不得聘请专家库专家为顾问。专家库专家不得参加被评审机构的可能有碍技术评审公正的活动。第四条省市安全生产监管局应当对专家库专家进行定期复审，并根据资质认可工作的需要，及时进行调整。第五条 资质认可机关应当从专家库中随机抽取相关专业的3至7名专 家组成评审组，对申请单位进行技术评审工作。评审组应当满足技术评审 工作的需要，由检测、评价、质量管理、卫生工程等方面的专家组成。专 家对所承担的工作任务负责。专家组组长由资质认可机关确定，并对技术 评审工作负总责。技术评审包括申请材料技术审查和现场技术考核，技术评审应
5、当在60 个工作日内完成。第六条 评审组应当对申请材料作出技术审查结论；技术审查合格的， 再组织现场技术考核。技术审查不合格的，将申请材料退回资质认可机关。第七条 现场技术考核时间为3天。资质认可机关应当及时与申请单位联系，确定现场技术考核日期，制定现场技术考核计划，备齐现场技术考 核所需的考核盲样、考核试题、有关资料和表格，采取严格的保密措施， 并于现场考核前交接给评审组。第八条 资质认可机关应当提前将现场技术考核时间、评审组及有关人 员名单告知申请单位。资质认可机关应当根据工作需要派员对现场技术考核工作进行监督。第九条现场技术考核前应当组织召开评审组成员参加的预备会，会议 内容包括：（-）
6、宣布评审组成员名单和评审组组长；（二）介绍申请单位基本情况，宣布申请材料技术审查结论；（三）提出现场考核工作的公正、客观、保密等要求，评审组全体成员 签署保密和公正性声明；（四）介绍现场考核的目的、范围、依据及考核原则和判定标准，并介 绍本次考核的计划和日程表;（五）确定评审组成员分工，明确评审组成员职责；（六）听取评审组成员有关工作建议，解答评审组成员提出的疑问。第十条评审组应当依据机构资质认可条件和标准，按照现场技术考核 计划，对申请单位进行现场技术考核。乙级、丙级资质认可技术评审项目和判定标准由国家安全监管总局制 定。申请丙级资质的机构应优先申请认证的职业病危害因素检测项目见附 录1o第
7、十一条 现场技术考核程序和内容如下：（-）交接模拟评价试题、考核盲样。评审组到达考核现场后，与申请 单位进行考核盲样和职业病危害评价模拟试题的交接，办理交接手续。（二）召开首次会议。参加会议人员包括评审组成员和申请单位负责人 及相关人员。会议由资质认可机关监督员主持，会议程序及内容如下：1 .宣布评审组组长和成员名单，对现场技术考核提出要求；2 .申请单位介绍本单位参会人员；3 .评审组组长介绍现场考核的目的、依据、范围、方法等，介绍现场 考核分工、日程安排，宣读保密和公正性申明；4 .申请单位负责人宣读签署的承诺书；5 .申请单位汇报职业卫生技术服务工作情况；6 .确定申请单位的现场考核配合
8、人员;7 .确定考核意见反馈时间和末次会议时间、地点。（三）考核专业技术能力。1 .书面考试。参加书面考试的人员包括评价人员、检测人员、质量管 理人员，参加考试人数不少于以上人员总数的60%o考试方式为闭卷考试， 考试时间为60分钟，满分为100分，60分以上（含60分）者为合格。2 .模拟评价。申请单位应当组织评价人员完成模拟评价，并在36小 时内向评审组提交模拟评价报告。3 .盲样考核。申请单位应当独立完成样品的检测，并在36小时内向 评审组提交检测报告。4 .检测人员操作技能考核。按照评审组指定的考核题目，申请单位检 测人员独立完成现场采样、检测和实验室分析。审查资料。评审组按照分工对以
9、下资料进行审查:1 .申请单位的法人资格;2 .相关部门设置和负责人任命文件;3 .专业技术人员、技术负责人、质量控制负责人的名单、聘用证明、培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明等材料；4 .职业卫生技术服务质量管理体系文件及运行情况;5 .仪器设备的购置凭证；6 .检测原始记录及检测报告；7 .职业病危害评价（模拟）报告书及原始记录；8 .教育培训证明文件或记录；9 .应当审查的其他有关资料。（五）审查实验室等工作场所。主要内容包括:1 .仪器设备种类、数量、运行状态；2 .仪器设备计量检定、放置、标识、使用记录;3 .实验室等工作场所的面积、布局、环境及警示标识设置;标准溶液及化学试剂
10、的配制标识与使用记录5 .样品管理；6 .需要审查的其他有关内容。（六）召开评审组会议。参加会议人员包括评审组成员及相关人员。会 议由评审组组长主持，会议程序及内容如下：1 .现场考核专家按照考核工作分工分别报告考核情况，提出考核意见；2 .编制现场技术考核报告；3 .作出现场技术考核结论。现场技术考核结论分为“通过”、“整改后通过”、“整改后复审”和“不通过”。其中，对“整改后通过”和“整改后复审”的，下达资质认可现场技术考核整改 通知单。（七）反馈考核意见。评审组就现场技术考核情况与申请单位负责人进 行沟通，反馈考核意见。（八）召开末次会议。参加会议的人员包括评审组成员和申请单位负责 人及
11、相关人员。会议由评审组组长主持，会议程序及内容如下：1 .评审组组长通报现场技术考核工作总体情况；2 .评审组组长宣读现场技术考核结论；3 .申请单位负责人发言。第十二条现场技术考核结论为“整改后通过”和“整改后复审”的，申请单 位应当在接到整改通知之日后，按照评审组的时间要求完成整改，并将整 改报告提交资质认可机关。资质认可机关在接到申请单位的整改报告后， 组织评审组完成资料复核或现场复审，并由评审组提出复核或复审意见。第十三条评审组根据申请材料技术审查和现场技术考核的情况，提出 资质认可技术评审结论并编制完成技术评审报告，技术评审报告由评审组 组长签字后连同现场技术考核原始记录、现场技术考
12、核报告（包括整改复 核或复审意见）及有关资料报资质认可机关。技术评审结论分为“建议批准”和“建议不批准”。第十四条 资质认可机关自接到技术评审报告等资料之日起15个工作日内，经过综合审查并报局领导同志审定后，作出是否批准的决定。第十五条决定予以认可的，申请单位凭职业卫生技术服务机构资质 申请技术评审通知书、申请单位介绍信、领取人身份证到资质认可机关领 取职业卫生技术服务机构资质证书；决定不予认可的，由资质认可机关 向申请单位下达职业卫生技术服务机构资质认可不予批准通知书。职业卫生技术服务机构丙级资质优先申请职业病危害因素检测项目表业务范围应优先申请的职业病危害因素检测项目粉尘化学性毒物物理因素
13、金属、非金属 矿采选业和工 程建筑业总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中游 离二氧化硅、粉 尘分散度铅及其化合物、汞及其化合物、镒及其化 合物、格及其化合物、磷及其化合物、碑 及其化合物、氟及其化合物、氮氧化物、 一氧化碳、二硫化碳、硫化氢、沥青、甲 醛、苯、甲苯、二甲苯、氨、氯苯、甲苯 二异氨酸酯、苯酚、丙酮、环氧氯丙烷高温、手传振 动、噪声、紫外 辐射、通风（风 速、风量、风压）冶金、建材总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中游 离二氧化硅、粉 尘分散度汞及其化合物、辂及其化合物、铜及其化 合物、铅及其化合物、镒及其化合物、镉 及其化合物、锌及其化合物、镀及其化合 物、匏及其化合物、领及其化合物、碑及 其化
14、合物、碑化氢、氯气、二氧化硫、氨、 氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、 盐酸、氟及其化合物、氟化氟、氟及庸类 化合物、苯、甲苯、二甲苯、正己烷、氯 仿、硝基苯、硫酸、翔基锲、汽油、甲醇、 乙醇、沥青、硝酸高温、噪声、紫 外辐射、通风 （风速、风量、风压）化工、石化及 医药总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中游 离二氧化硅、粉 尘分散度铅及其化合物、汞及其化合物、镒及其化 合物、钢及其化合物、锐及其化合物、辂 及其化合物、磷及其化合物、碑及其化合 物、神化氢、氯气、二氧化硫、光气、氨、 偏二甲基朋、氮氧化物、一氧化碳、二硫 化碳、硫化氢、磷化氢、磷化锌、磷化铝、 氟及其化合物、氟及月青类化合物、跋基
15、镇、 苯、甲苯、二甲苯、正己烷、汽油、一甲 胺、二氯乙烷、三氯甲烷、四氯化碳、氯 乙烯、三氯乙烯、氯丙烯、氯丁二烯、苯 胺、硝基苯、硝基甲苯、对硝基苯胺、二 硝基苯、苯肿、氨基苯乙酸、硝基苯乙醛、 甲醇、酚、五氯酚、甲醛、硫酸二甲酯、 丙烯酰胺、二甲基甲酰胺、溪甲烷、乙醇、 醍、；t油、沥青、多氯苯、氯化蔡、多氯 蔡、多氯酚、硫酸、硝酸、氯甲醒、二异 氟酸甲苯酯、丙酮、三氯氧磷、硫酸二甲 酯、丙烯睛、澳乙烷、嗽味高温、噪声、手 传振动、紫外辐 射、通风（风速、 风量、风压）业务范围应优先申请的职业病危害因素检测项目粉尘化学性毒物物理因素轻工、纺织、 烟草加工制造 业总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中
16、游 离二氧化硅、粉 尘分散度铅及其化合物、镒及其化合物、氮氧化物、 一氧化碳、二氧化碳、苯、甲苯、二甲苯、 甲醇、酚、甲醛、乙酸甲酯、乙酸乙酯、 乙酸丁酯、正己烷、环己烷、四氯乙烯、 乙醇、丙酮、苯胺、五氯酚、丙醇、丁醇、 异丙醇、丁酮、硫酸、盐酸、臭氧高温、噪声、手 传振动、电离辐 射机械、设备、 电器制造业总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中游 离二氧化硅、粉 尘分散度铅及其化合物、镒及其化合物、镉及其化 合物、机及其化合物、辂及其化合物、锁 及其化合物、氯气、二氧化硫、氨、氮氧 化物、一氧化碳、二硫化碳、硫化氢、苯、 甲苯、二甲苯、酚、五氯酚、四氯化碳、 沥青、硫酸、硝酸、盐酸、氟化氟、氧化 锌
17、、甲醛、氟及睛类化合物、汽油、乙醇、 三氯乙烯、氢氧化钠、氟及其化合物、跋 基锲、甲醇、乙酸乙酯、乙酸丁酯、丁醇、 乙苯、臭氧高温、手传振 动、噪声、激光、 紫外线、电磁辐 射、工频电场电力、燃气及 水的生产和供 应业总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中游 离二氧化硅、粉 尘分散度、石棉 纤维铅及其化合物、镒及其化合物、氯气、氮 氧化合物、一氧化碳、二氧化碳、臭氧、 硫化氢、氨、芳香烧类化合物高温、噪声、工 频电场、紫外辐 射运输、仓储、 科研、农林、 公共服务业总粉尘、呼吸性 粉尘、粉尘中游 离二氧化硅铅及其化合物、镒及其化合物、氮氧化合 物、一氧化碳、二氧化碳、臭氧、硫化氢、 氨高温、噪声、紫 外
18、辐射、工频电 场、电磁辐射填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的单位填写后报资 质认可机关。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸 打印(中文使用宋体小四号字，英文使用12号字)。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“单位性质” 一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合 作、外商独资。5 .“申请资质等级” 一栏填写“乙级”或“丙级”。6 .“申请技术服务业务范围” 一栏依据职业卫生技术服务机构 业务范围划分表(最新版)填写。7.呈报申请表时，须提交下列材料(基本要求详见附录1)：(1)申请单位简介；(2)法人资格证明或者名称预先核
19、准通知书；(3)注册资金和固定资产的验资证明；(4)工作场所产权证明或者租赁合同；(5)机构资质证明材料；(6)职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；(7)专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及 其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；(8)在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业 务能力的文件、资料；(9)模拟职业卫生技术服务相关工作情况的总结报告；(10)法律、法规规定的其他文件、资料。8.本申请表及相关材料一式二份。职业卫生技术服务机构审批备案表单位名称备案类别口换证 资质认可口资质延续 口资质扩项口资质变更资质证书号发证日期年 月日资质认可机关有效日期年
20、月曰业务范围资质级别技术负责人质量负责人职工人数人专业技术人员数人培训合格的专 职技术人员数人专业技术人员 构成评价高级：人；中级：人；其他：人检测高级：人；中级：人；其他：人质量控制高级：人；中级：人；其他：人计量认证证书号仪器设备数台/件法人执照（证书） 编号注册资金万元颁发机关单位性质工作场所面积平方米实验室面积平方米注册地址办公地址邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话传真电子邮箱安全生产监管部门（盖章）年 月 日编号：职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：辽宁省安全生产监督管理局制填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的
21、机构填写后 报资质认可机关。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印 （中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“单位性质” 一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、 外商独资。5 .呈报申请表时，须提交下列材料：6 1）职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件；7 2）专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书复印件和工作经 历证明；8 3）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能 力的文件、资料（具体内容见附录2）；9 4）申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟 评
22、价报告。10 本申请表及相关材料一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联系人联系电话传真通迅地址邮政编码资质证书编号申请变更业务 范围提交材料： 1.职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件； 2.专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书复印件和工作经 历证明； 3.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能 力的文件、资料； 4.申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟 评价报告。申请单位法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日职业卫生技术服务机构业务范围划分表（2012年版）第一类:业务范围具体业务领域工程技术人员 专业要求备注煤炭
23、采选业烟煤和无烟煤的开采洗选褐煤的开采洗选其他煤炭采选地矿类专业甲级、乙级可 选；丙级不可 选石油和天然气 开采业天然原油和天然气开采其他石油和天然气开采石油工程类专 业甲级、乙级可 选；丙级不可 选金属、非金属矿 采选业和工程 建筑业铁矿、镒矿、辂矿及其他黑色金属矿 采选业常用有色金属、贵金属、稀有稀土金 属矿采选业 土砂石、化学矿、采盐、石棉及其他 非金属矿采选业、石英砂开采及加工其他采矿业 房屋工程建筑业 土木工程建筑业地矿类专业土建类专业甲级、乙级、 丙级可选冶金、建材黑色金属冶炼及压延加工业有色金属冶炼及压延加工业金属制品业非金属矿物制品业，包括水泥、石灰 和石膏的制造，水泥及石膏制
24、品制 造，豉瓦、石材及其他建筑材料制造， 玻璃及玻璃制品制造，陶瓷制品制 造，耐火材料制品制造，石墨及其他 非金属矿物制品制造其他冶金、建材相关业务材料类专业甲级、乙级、 丙级可选化工、石化及医 药石油加工、炼焦化学原料及化学制品制造业，包括基 础化学原料、肥料、农药、涂料、油 墨、颜料及类似产品、合成材料、专 用化学产品（含烟花爆竹、民用爆破 器材）日用化学产品等生产加工与制 造医药制造业化学纤维制造业化工与制药类 专业甲级、乙级、 丙级可选业务范围具体业务领域工程技术人员 专业要求备注橡胶制品业塑料制品业废弃资源和废旧材料回收加工业其他化工、石化及医药相关业务轻工、纺织、烟 草加工制造业农
25、副食品加工业、食品制造业、饮料 制造业烟草制品业纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业， 皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品业木材加工及木、竹、藤、棕、草制品 业家具制造业造纸及纸制品业印刷业文教体育用品制造业、玩具制造工艺美术品制造、日用杂品制造、煤 制品制造其他相关业务轻工纺织食品 类专业甲级、乙级、 丙级可选机械、设备、电 器制造业通用设备制造业，包括锅炉及原动机 制造，金属加工机械制造，起重运输 设备制造，泵、阀门、压缩机及类似 机械制造，轴承、齿轮、传动和驱动 部件的制造，烘炉、熔炉及电炉制造， 风机、衡器、包装设备等通用设备制 造，通用零部件制造及机械修理，金 属铸、锻加工专用设备制造业，包括
26、矿山、冶金、 建筑专用设备制造，化工、木材、非 金属加工专用设备制造，食品、饮料、 烟草及饲料生产专用设备制造，印 刷、制药、日化生产专用设备制造， 纺织、服装和皮革工业专用设备制 造，电子和电工机械专用设备制造， 农、林、牧、渔专用机械制造，医疗 仪器设备及器械制造，环保、社会公 共安全及其他专用设备制造交通运输设备制造业，包括铁路运输 设备制造，汽车制造，摩托车制造，机械类专业电气信息类专 业甲级、乙级、 丙级可选业务范围具体业务领域工程技术人员 专业要求备注自行车制造，船舶及浮动装置制造， 航空航天器制造，交通器材及其他交 通运输设备制造电气机械及器材制造业，包括电机制 造，输配电及控制
27、设备制造，电线、 电缆、光缆及电工器材制造，电池制 造，家用电力器具制造，非电力家用 器具制造，照明器具制造，其他电气 机械及器材制造通信设备、计算机及其他电子设备制 造业，包括通信设备制造，雷达及配 套设备制造，广播电视设备制造，电 子计算机制造，电子器件制造，电子 元件制造，家用视听设备制造及其他 电子设备制造仪器仪表及文化、办公用机械制造 业，包括通用仪器仪表制造，专用仪 器仪表制造，钟表与计时仪器制造， 光学仪器及眼镜制造，文化、办公用 机械制造，其他仪器仪表的制造及修 理其他相关业务电力、燃气及水 的生产和供应 业电力、热力的生产和供应业燃气生产和供应业水的生产和供应业（含污水处理及
28、其再生利用）其他相关业务能源动力类专 业甲级、乙级、 丙级可选运输、仓储、科 研、农林、公共 服务业农、林、牧、渔业建筑安装业交通运输、仓储和邮政业（含管道运输、港口码头）信息传输、计算机服务和软件业科学研究、技术服务业水利、环境和公共设施管理业（含垃圾处理）居民服务、修理和其他服务业 土建类、水利 类、环境与安 全类、交通运 输类、航空航 天类、武器类、 农业工程类或 林业工程类专 业甲级、乙级、 丙级可选第二类:业务范围具体业务领域工程技术人员专 业要求备注核电站、大型辐照 装置和中、高能加 速器核电站大型辐照装置中、高能加速器（大于等于50MeV）核工程与核技核物理放射医学甲级必选； 乙
29、级不可选； 丙级不可选核燃料循环铀矿开采铀矿水冶铀的浓缩和转化燃料制造反应堆运行燃料后处理核燃料循环研究其他核工程与核技核物理放射医学甲级必选； 乙级不可选； 丙级不可选核技术工业应用工业辐照（大型辐照装置除 外）工业探伤发光涂料工业放射性同位素生产测井加速器运行（大于等于5OMeV 的中、高能加速器除外）人体、行李包、车辆、集装箱 等射线安全检查系统其它核物理放射医学甲级必选； 乙级必选； 丙级不可选其他类：可根据实际工作需要，双方协商确定，开展职业卫生技术服务活动。说明：L职业卫生技术服务机构资质证书业务范围按本表对照和认定。2 .甲级机构申请第一类的，至少应申请3项业务范围；申请第二类的
30、，应申请全部 3项业务范围。3 .乙级机构申请第一类（不含煤炭采选业）的，至少应申请2项业务范围，申请第 二类的，只能申请核技术工业应用一项业务范围。乙级机构申请业务范围为第一类中煤 炭采选业的，应当报所在地煤矿安全监察分局初审合格后，报省级煤矿安全监察局进行 资质认可。4 .丙级机构只可申请第一类（不含煤炭采选业、石油和天然气开采业）中的业务范 围，且不得多于2项。5 .本表所列专业参考教育部1998至2004年公布的全国普通高等学校工科类本科专 业目录一级学科名称进行编制。工程技术人员的专业能力可通过普通高等学校学历证 书、中级以上专业技术职称或学术专著、科研论文、科技发明、科技进步奖等从
31、业经历 证明材料认定。编号:职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：填写说明1 .本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报资质认 可机关。2 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4 .“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外 商独资等。5.呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件；(2)申请单位简介；(3)法人资格证明材料复印件；(4)现行职业卫生技术服务质量管理文件(封页及目录页复印件)；(5)专职技术人员、
32、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训 合格证书、技术职称证书复印件和工作经历证明；(6)证明具有相应业务能力的文件、资料；(7)职业卫生技术服务工作总结报告。6.本申请表及相关材料一式二份。申请单位名称注册地址单位性质法定代表人成立日期注册资金万元固定资产万元联系人职 务联系电话传 真通迅地址邮政编码申请资质等级口乙级口丙级申请技术服务 业务范围申请材料 1.申请单位简介； 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； 3.注册资金和固定资产的验资证明； 4.工作场所产权证明或者租赁合同； 5.机构资质证明材料； 6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； 7.专职技术人员、专职技术负责人
33、、质量控制负责人的名单 及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； 8.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应 业务能力的文件、资料； 9.模拟或从事职业卫生技术服务相关工作情况的总结报告； 10.法律、法规规定的其他文件、资料。申请单位法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日单位名称单位性质注册地址法定代表人联系人联系电话传真通讯地址邮政编码资质证书编号资质等级有效期至年 月曰提交资料： 1.职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件； 2.申请单位简介； 3.法人资格证明材料（复印件）； 4.现行职业卫生技术服务质量管理文件（封页及目录页复印件）； 5.专
34、职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培 训合格证书（复印件）、技术职称证书（复印件）、工作经历证明； 6.证明具有相应业务能力的文件、资料； 7.职业卫生技术服务工作总结报告； 8.其他材料。申请单位法定代表人:申请单位:（签字）（公章）职业卫生技术服务机构资质变更申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：填写说明1 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2 .单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。3 .“单位性质” 一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外 商独资等。4 .呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构
35、资质证书正、副本原件及复印件；(2)当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件及复 印件；(3)单位主管(上级)部门出具的证明文件及复印件。5 .本申请表一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联系人联系电话传真通讯地址邮政编码资质证书编号变更日期年 月 日变更事项项目变更前变更后单位名称注册地址法定代表人其他事项申请单位法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日职业卫生技术服务甲级机构跨省（自治区、直辖市）服务工作报告表机构名称资质证书编号资质证书有效期业务范围（按附件8填写）在本地区开展的 业务内容注册地址通讯地址邮 编法定代表人移动电话联系人联系电话移动电话电
36、子邮箱申请单位法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日职业卫生技术服务机构专业技术人员名单序姓名性别出生年月学历所学职务/岗位工作培训合号专业职称年限格证书 编号注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制技术负责人、评价、 检测、质量控制、卫生工程人员、工程技术人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。职业卫生技术服务机构主要仪器设备清单序仪器名称型号性能参数生产厂家购置数量最近检检定状号日期定日期周期态职业卫生技术服务工作报告表机构名称（盖章）资质证书号资质证书有效期至注册地址备案号（省外 甲级机构填写）业务范围（按附件8填写）委托单位名称项目名称项目
37、性质预评价控制效果评价现状评价项目实施地项目投资额 （预评、控评）（万元）拟在本地区开 展的检测项目 及时间项目负责人联系电话项目组成员姓名专业能力培训证书编号工作任务报告表送达部门送达人：签收人：年 月日年 月日职业卫生技术服务机构季度（年度）工作业绩统计表（ 年第季度）填报单位：（盖章）填报时间：年 月 日、工作开展情况行业和领域、建设项目职业病危害评价 （含放射防护）工作场所职业病危害 因素检测用人单位 职业卫生 现状评价备注完成项目 总数（个）检测单位 数（个）检测样品 数（个）评价单位 数（个）项目总投 资额（万元）项目类型预评价（项）控制效果评价（项）1 .煤炭采选业2.石油和天然
38、气开采 业3.金属、非金属矿采 选业和工程建筑业4.冶金、建材5.化工、石化及医药6.轻工、纺织、烟草 加工制造业7.机械、设备、电器 制造业8.电力、燃气及水的 生产和供应业9.运输、仓储、科研、 农林、公共服务业10.核技术工业应用1L其他行业领域辽宁省安全生产监督管理局办公室 发2013年6月24日印申请材料基本要求申请材料应当符合以下基本要求：1 .申请单位简介内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人 员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实 验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。2 .法人资格证明材料申请单位应当提交“企业法人营业执照
39、（或事业单位法人证书）”、“组 织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。3 .注册资金和固定资产的验资证明申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明复印件。固定资产主要包括职业卫生相关检测检验设备、现场检测运输车辆等。4 .工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。5 .机构资质证明材料取得过职业卫生技术服务资质的机构应当提交资质证书正、副本复印 件。6 .职业卫生技术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文 件、作业指导书、记录表格的封面和目录（复印件）。7 .专业技术人员材料（1）专职
40、技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专 业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：序 号姓名性别出生年 月学历所学专 业职务/ 职称岗位工作年 限培训合 格证书 编号注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。(2)技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书复印件、工作经历 证明；(3)专业技术人员的培训合格证书复印件(以国家安全监管总局、省 安全生产监管局培训为准)。8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级依据职业卫生技术服务机构业务范围划分表(最新版)，在职业
41、 卫生技术服务机构资质申请表中相应栏目中填写。9 .证明具有相应业务能力的文件、资料指有关实验室资质和业务能力的证明文件：(1)所申请资质要求的职业病危害因素检测能力对比表(附录2) /放 射卫生防护检测能力对比表(附录3)；(2)计量认证证书及证书附表复印件；(3)模拟检测报告汇总表，近年参加实验室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；(4)相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表:序号仪器设 备名称型号产家 生厂购买 日期密或确度 精度不定用途数量最近 检定 日期检定 周期状态(5)工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。10 .职业卫生技术服务总结报告未取得过资质的机构应形成模拟职业卫生技术服务相关工作情况总结