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1、闽职技申字（ ）第 号福建省职业卫生技术服务机构资质申 请 表申请单位（公章）：-法 定 代 表 人：-主管部门名称：-填 表 日 期：-福建省卫生厅印制填 写 说 明1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生厅卫生监督所。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“申请职业卫生技术服务项目和等级”一栏按职业卫生技术服务机构项目和等级分别填写。5、本申请书中所选“”的内打“”。6、本申请书中“CNAL”是“中国实验室国家认可委员会”的英文缩写。7、本申请表一式三份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料
2、全部使用A4纸并用活页夹装订成册。福建省职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期注册经费法定代表人职 务联 系 人职 务电 话传 真电子邮箱邮政编码申请职业卫生技术服务项目和等级申请类别： 首次 扩项 复评审 其他获取证书情况计量认证证书编号： 证书有效截止日：CNAL认可证书编号： 证书有效截止日：申报单位保证申明本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法，所附材料中的数据均为研究或检测得到的数据。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人：（签字） 年 月 日申请单位：（盖章） 年 月 日所附资料（请在所提供的资料前的内
3、打“”）1、申请报告2、法人资格证明文件3、医疗机构执业许可证复印件4、与本单位申请资质等级、服务项目相应的管理、技术和质量控制人员情况5、本单位质量管理体系文件或手册6、主要专业技术人员资格证书或专业培训证明材料7、外聘（含返聘）专业技术人员单位聘用证明材料8、本单位所申请的技术服务项目相应的仪器设备清单9、两份建设项目职业病危害评价报告或职业病危害控制效果评价报告申 请 审 定 的 检 测 与 评 价 项 目 表第 页 共 页序号项 目 名 称依据的标准名称、代号（含年号）注：（1）将申请审定的项目按GBZ1-2002工业企业设计卫生标准和GBZ2-2002工作场所有害因素职业接触限值中的
4、序号顺序填表； （2）申请审定的项目所采用的检测方法，一般为国家、行业、地方标准中所规定的；使用其他标准或方法的，应注明发布国家或单位名称。职业卫生技术服务专业人员一览表第 页 共 页序号姓 名性别出生年月文化程度职务/职称所学专业从事本专业年限现在部门岗 位本岗位年 限备 注*技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。检测项目与配备的仪器设备一览表第 页共 页序号检测项目名称仪器设备编号、名称、型号 / 规格技术指标制造单位最近检定时间检定有效日期备注测量范围准确度等级/不确定度注：在检测项目较多时，可选其中1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/典型项目相同者不再重复填写。