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1、【概念】昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。第1页/共55页特 征 严重的意识障碍 随意运动丧失对外界刺激失去正常反应第2页/共55页【发病机理】意识中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。包括：觉醒状态、认知内容。第3页/共55页【发病机理】意意识识认知内容觉醒状态大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态第4页/共55页反射弧：【发病机理】实现反射活动的神经结构；由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成
2、。第5页/共55页临床特点与识别第6页/共55页临临 床床 特特 点点第7页/共55页意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍识知内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态第8页/共55页觉觉醒醒障障碍碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡。第9页/共55页昏昏迷迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼
3、球运动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失第10页/共55页认知内容障碍意识混浊精神错乱谵妄状态注意涣散，感知迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。严重的混浊状态,思维错杂反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动除了精神错乱外,大量错觉、幻觉具有鲜明生动的内容,常为恐怖性质第11页/共55页【识 别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断第12页/共55页一、病史详细了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史第13页/共55页起病形式起病形式(1).突
4、然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVD、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重：颅内占位性病变、代谢性脑病等第14页/共55页 首首 发发 症症 状状 以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：第15页/共55页伴 随 症 状脑膜刺激征：抽搐：偏瘫：呕吐：第16页/共55页有无安眠药、农药等提示中毒有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等的痕迹及受伤的物证等现场环境调查现场环境调查第17页/共55页 了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况第18页/共55页 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病
5、。过去史：第19页/共55页按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义第20页/共55页格拉斯哥昏迷计分法第21页/共55页 颅内 颅外 （全身性）三、病 因 诊 断 第22页/共55页 颅 内 疾 病局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等无局限性神经体征，但有脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等第23页/共55页 原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 无局限性神经体征 无脑膜刺激征 颅外（全 身 性）疾 病第24页/共55页主要见于：内
6、分泌与代谢障碍严重的感染性疾病外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害第25页/共55页病因诊断病史体检辅助检查第26页/共55页体格检查体温血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况 瞳孔 眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等第27页/共55页辅助检查实验室检查：血、尿常规、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等第28页/共55页对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。第29页/共55页急救与处理第30页/共55页急 救 原 则及时生命支持措施;及时病因治疗；恢复脑功能;防治并发症。第31页/共55页初 步 处 理第32页/共55页主要危险 气道阻塞：舌后
7、坠痰、呕吐物等阻塞第33页/共55页维持基础生命功能 保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理n 充分吸痰第34页/共55页保护体位第35页/共55页供氧，维持呼吸功能监测血样饱和度鼻导管给氧第36页/共55页面罩气囊供氧第37页/共55页气管内插管 人工呼吸机第38页/共55页维持基础循环功能尽快建立静脉通道 判断循环情况判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压、血压、心率、心律。心率、心律。第39页/共55页处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷-50%GS 40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗第40页/共5
8、5页高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象。20%甘露醇125250毫升，2030分钟内静滴。处理各种危象第41页/共55页如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等第42页/共55页 患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救及时运回医院抢救转转 送送第43页/共55页注意搬运动作，以免引起新的创伤注意搬运动作，以免引起新的创伤.运送途中注意密切观察、维持基本生运送途中注意密切观察、维持基本生命功能命功能.第44页/共55页转诊及注意事项 转诊指征：病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗；病情复杂社区医院无法诊
9、疗者；第45页/共55页注意事项转运设施：120救护车；保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能；避免长途搬运和颠簸；密切监测生命体征；防止各种管道脱落；加强通讯联系；途中抢救；第46页/共55页院前抢救:分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。急 救 侧 重第47页/共55页 院内抢救 一般处理：抢救室或监护室 监测生命体征 护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。第48页/共55页病因治疗低血糖：颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；脑膜炎:足量有效的抗生素；癫痫持续状态：全
10、身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理；第49页/共55页 脑水肿和脑疝的处理 高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素第50页/共55页并发症的预防及治疗并发症的预防及治疗呼吸系统感染、功能障碍：注意防治肺部感染和呼吸衰竭。上消化道出血：第51页/共55页n电解质紊乱和酸碱平衡失衡：n癫痫大发作：迅速制止第52页/共55页降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧:可采用头部降温法促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复促进脑功能恢复第53页/共55页 谢谢 谢谢！广州医学院第一附属医院急诊科 林俊敏 第54页/共55页感谢您的观看。第55页/共55页