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1、昏迷病人的病因与处理连云港市中医院急诊ICU 张月战2021/7/27星期二1定义昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。2021/7/27星期二2意识障碍的诊断程序1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a,掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b,重点检查神经体
2、征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C,应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。2021/7/27星期二34，必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：是不是意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的病因。6，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。2021/7/27星期二4昏迷病人的病史采集2021/7/27星期二5昏迷病人的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大
3、限度地了解发病的基础。2021/7/27星期二61在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？2昏迷的发病缓急和过程？3首发症状是什么？昏迷为首发症状还是在病程中出现的？如为后者需要进一步了解昏迷前有何疾病？2021/7/27星期二7 4昏迷前后伴发的症状和体征。5有无外伤及药物、毒物中毒。6既往病史及治疗经过。7昏迷发生后到接诊时的处理经过。8对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。2021/7/27星期二8昏迷病人的体格检查昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等
4、。2021/7/27星期二9一般检查：体温高热提示感染性或炎症性疾病；体温过高可能为中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）；体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒。脉搏 缓慢而有力提示颅内压增高；过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；不齐提示心脏病；微弱无力可能为休克或内出血。2021/7/27星期二10呼吸深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常：a,潮式呼吸大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。b,中枢神经源性过度呼吸
5、提示中脑被盖部病变。c,长吸式呼吸吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示桥脑上部病变。d,丛集式呼吸规律、幅度不一的周期性呼吸，提示桥脑下部病变。e,失调式呼吸呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部病变。2021/7/27星期二11血压过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。气味酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；苹果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。2021/7/27星期二12皮肤黏膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或c
6、o中毒等。2021/7/27星期二13头颅外伤体征望诊可见a,眶周瘀斑或称为熊猫眼。b,耳后乳突骨表面肿胀变色。c,鼓膜水肿鼓膜后积血。d,脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。2021/7/27星期二14 脑膜刺激征颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染，不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。2021/7/27星期二15神经系统检查如何判断有无意识障碍及程度？上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的
7、程度，目前最常用的方法是Glasgow评分表，较为方便实用。2021/7/27星期二16眼征：瞳孔检查：如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合症或颈内动脉闭塞等；双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血，有机磷或吗啡类中毒。2021/7/27星期二17疼痛反应：用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无
8、面瘫。2021/7/27星期二18 疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲，下肢伸直，与间接或直接地累及丘脑病变或大脑占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直：表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍2021/7/27星期二19如何判断昏迷病人有无偏瘫？2021/7/27星期二20头面部1病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起；吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”。2患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变，则是注视病灶侧，头也略偏向病灶侧；中脑以下、桥脑部位的病变时，则是注视偏瘫肢体，头也略偏向偏瘫肢体
9、侧。2021/7/27星期二21头面部用手翻开双侧眼睑时，偏瘫侧阻力小或无阻力。如用力压迫眶上切迹，引起疼痛反应，正常侧面肌收缩，使口角歪向健侧更明显。2021/7/27星期二22肢体正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫侧的下肢呈外旋位。将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。把上下肢放于不自然位置时，未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时，还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。2021/7/27星期二23肢体抬起双侧肢体，然后松手让其自然下落，可见瘫痪侧肢体下落较健侧快称为：扬鞭现象。如用同等力量刺激双下肢的对称部位，可见健侧肢体伸缩、回避，而
10、瘫痪侧肢体无此反应。昏迷程度较深时，偏瘫侧肌张力也较健侧低，腱反射减弱或消失，偏瘫侧病理反射为阳性。2021/7/27星期二24反射检查腱反射：浅反射：病理反射：检查反射的反应及对称性，不对称提示有局灶性病变，如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。2021/7/27星期二25昏迷病人的实验室检查结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血、尿、便常规，血生化、脑脊液、脑CT、胸片、心电图等。2021/7/27星期二26昏迷的鉴别诊断主要与晕厥鉴别：晕厥特点是发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复
11、，罕有后遗症。2021/7/27星期二27据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。2021/7/27星期二28根据病史进行病因鉴别一起病形式：急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症逐渐发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokes综合症2021/7/27星期二29根据病史进行病因鉴别二首发症状剧烈头疼起
12、病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高高热、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤2021/7/27星期二30根据病史进行病因鉴别三发病环境中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤2021/7/27星期二31根据病史进行病因鉴别四既往史高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中2021/7/27星期二32根据病史进行病因鉴别心脏病史：心肌
13、梗死、心脑综合症、脑栓塞肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病癌症病史：脑转移癌中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷2021/7/27星期二33昏迷的鉴别诊断根据有无发热可分为感染性和非感染性2021/7/27星期二34根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别局灶性体征（）脑膜刺激征脑（）脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿局灶性体（）征脑膜刺激征（）脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病2021/7/27星期二35局灶性体征（）脑膜刺激征（）蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎局灶性
14、体征（）脑膜刺激征（）各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合症、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷2021/7/27星期二36脑干反射正常，无锥体束征组（一）头颅CT能帮助诊断者脑积水；双侧硬膜下血肿；头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；蛛网膜下腔出血；脑萎缩。（二）头颅CT不能帮助诊断者药物或毒物中毒；代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；休克；高血压脑病；脑膜炎和脑炎；癫痫；精神病；某些类型的蛛网膜下腔出血；2021/7/27星期二37脑干反射正常，有锥体束征组（一）头颅CT能帮助诊断者脑出血；脑梗死；疱疹性病毒性脑炎；硬膜下或硬膜外血肿；
15、颅内肿瘤；脑脓肿；多发性脑梗死（腔隙状态）；垂体卒中；多发性硬化。（二）头颅CT不能帮助诊断者代谢性脑病伴不对称的体征者；等密度的硬膜下血肿；癫痫局灶性发作或发作后状态。2021/7/27星期二38脑干反射异常，有或没有锥体束征组（一）头颅CT能帮助诊断者桥脑和中脑出血；小脑出血、肿瘤或脓肿；大脑半球肿物压迫双侧脑干；脑干内肿瘤或脱髓鞘病。（二）头颅CT不能帮助诊断者椎-基底动脉血栓形成；药物中毒；外伤性脑干挫伤；脑死亡。2021/7/27星期二39意识障碍和昏迷病人的急诊处理2021/7/27星期二40急诊处理的原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的
16、病因；进行病因和对症的综合治疗。2021/7/27星期二41具体措施保持气道通畅以保证充足的氧气供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在44.67kPa(3035mmHg)左右。2021/7/27星期二42具体措施维持循环血量应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.
17、67kPa(80mmHg)或以上。2021/7/27星期二43具体措施给葡萄糖在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡萄糖。2021/7/27星期二44具体措施保持电解质、酸碱和渗透压平衡这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。2021/7/27星期二45具体措施脱水疗法意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病
18、人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。2021/7/27星期二46具体措施控制抽搐不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定，1020mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.51g，或苯巴比妥钠0.2肌肉注射，剂量可在46h内重复应用。10%水化氯醛20-30ml鼻饲或保留灌肠。2021/7/27星期二47具体措施预防继发性感染应勤翻身、勤擦澡，必偠时留置尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。2021/7/27星期二48具体措施治疗感染和控制高热应作咽拭子、血、尿、伤口
19、培养，选择广谱抗生素。高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。2021/7/27星期二49具体措施控制兴奋状态意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行常规诊治。2021/7/27星期二50具体措施10注意营养除了静脉输液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的，则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶，也可喂食菜汤、肉汤等。维生素B族有营养神经的作用，应予以补充。2021/7/27星期二51具体措施11促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和适量维生素C等。2021/7/27星期二52谢谢！2021/7/27星期二53