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1、昏迷的初步处理与转送 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 急诊科 林俊敏12021/7/27 星期二【概念】昏迷昏迷各种病因引起中枢神经系统发各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。生高度抑制的病理状态。22021/7/27 星期二特特 征征 严重的意识障碍严重的意识障碍 随意运动丧失随意运动丧失对外界刺激失去正常反应对外界刺激失去正常反应32021/7/27 星期二【发病机理发病机理】n n意识意识中枢神经系统对内、外环境中的中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。刺激所作出的有意义的应答能力。包括：包括：觉醒状态、认知内容。觉醒状态、认知内容。42021
2、/7/27 星期二【发病机理】认认知知内内容容觉觉醒醒状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态52021/7/27 星期二n反射弧：【发病机理】实现反射活动的神经结构；由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成。62021/7/27 星期二临床特点与识别临床特点与识别72021/7/27 星期二82021/7/27 星期二觉醒障碍觉醒障碍识知内容的障碍识知内容的障碍嗜睡
3、嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态92021/7/27 星期二嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡。很快又再入睡。102021/7/27 星期二轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中
4、度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。运动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失
5、112021/7/27 星期二意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态注意涣散，感知迟钝，对刺激的注意涣散，感知迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。反应不及时、不确切，定向不全。严重的混浊状态严重的混浊状态,思维错杂思维错杂反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动除了精神错乱外除了精神错乱外,大量错觉、幻觉大量错觉、幻觉具有鲜明生动的内容具有鲜明生动的内容,常为恐怖性质常为恐怖性质122021/7/27 星期二【识 别】一、病史病史二、昏迷程度的判断昏迷程度的判断三、病因诊断病因诊断132021/7/27 星期二一、病史详细了解病史详细了解病史起病形式首发症状伴
6、随症状现场环境调查工作生活情况过去史142021/7/27 星期二(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVD、外伤等、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重：缓慢起病，逐渐加重：颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等152021/7/27 星期二 以剧烈头痛起病者：以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：162021/7/27 星期二伴伴 随随 症症 状状n n脑膜刺激征：n n抽搐：n n偏瘫：n n呕吐：172021/7/27 星
7、期二现场环境调查现场环境调查182021/7/27 星期二 了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况192021/7/27 星期二 高血压病、糖尿病、阻塞性高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（肺部疾病（COPD）、心、肝、）、心、肝、肾等方面疾病。肾等方面疾病。过去史：过去史：202021/7/27 星期二n n按临床表现分级按临床表现分级n n格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法）昏迷计分法二、昏迷程度的判断二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义对指导抢救，判断预后具有重要意义212021/7/27 星期
8、二222021/7/27 星期二三三、病病 因因 诊诊 断断 232021/7/27 星期二局限性神经体征：局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等病等无局限性神经体征，但有脑膜刺激征：无局限性神经体征，但有脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等242021/7/27 星期二n n 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器n n 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害n
9、 n 无局限性神经体征无局限性神经体征n n 无脑膜刺激征无脑膜刺激征252021/7/27 星期二n主要见于：主要见于：n n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n n严重的感染性疾病严重的感染性疾病n n外源性中毒外源性中毒n n心血管疾病心血管疾病n n物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害262021/7/27 星期二病因诊断病因诊断n病史病史n体检体检n辅助检查辅助检查272021/7/27 星期二体格检查n n体温体温n n血压血压n n呼吸呼吸n n循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）n n头部情况头部情况 瞳孔瞳孔 眼球位置眼球位置n n皮肤、粘膜皮肤、粘膜n n躯体运动功能躯体运动功能
10、n n有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等282021/7/27 星期二辅助检查辅助检查n n实验室检查：实验室检查：血、尿常规、血糖等n n影像学检查：影像学检查：心电图、X线、CT、MR等292021/7/27 星期二对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。302021/7/27 星期二急救与处理急救与处理312021/7/27 星期二急 救 原 则n及时生命支持措施及时生命支持措施;n及时病因治疗；及时病因治疗；n恢复脑功能恢复脑功能;n防治并发症。防治并发症。322021/7/27 星期二初初 步步 处处 理理332021/7/27 星期二主要
11、危险主要危险 气道阻塞：n n舌后坠n n痰、呕吐物等阻塞342021/7/27 星期二维持基础生命功能维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分吸痰充分吸痰352021/7/27 星期二保护体位保护体位362021/7/27 星期二供氧，维持呼吸功能供氧，维持呼吸功能n n监测血样饱和度监测血样饱和度n n鼻导管给氧鼻导管给氧372021/7/27 星期二面罩面罩气囊供氧气囊供氧382021/7/27 星期二气管内插管气管内插管 人工呼吸机人工呼吸机392021/7/27 星期二判断循环情况判断循环情况大动脉搏动、末
12、梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压、血压、心率、心律。心率、心律。402021/7/27 星期二处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷-50%GS 40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗412021/7/27 星期二高度怀疑急性脑血管意外脑出血，高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象。并出现颅内高压危象。20%甘露醇甘露醇125250毫升，毫升，2030分钟内静滴。分钟内静滴。处理各种危象422021/7/27 星期二如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤
13、：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等432021/7/27 星期二 患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救及时运回医院抢救转转 送送442021/7/27 星期二注意搬运动作，以免引起新的创伤注意搬运动作，以免引起新的创伤.运送途中注意密切观察、维持基本生运送途中注意密切观察、维持基本生命功能命功能.452021/7/27 星期二转诊及注意事项转诊及注意事项 转诊指征：n n病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗；n n病情复杂社区医院无法诊疗者；462021/7/27 星期二注意事项注意事项n n转运设施：120救护车；n n保持呼吸道通畅，维持呼
14、吸循环功能；n n避免长途搬运和颠簸；n n密切监测生命体征；n n防止各种管道脱落；n n加强通讯联系；n n途中抢救；472021/7/27 星期二n院前抢救院前抢救:分秒必争，边采集病史分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施边抢救，及时予以生命支持措施。n院内抢救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。并发症。急急 救救 侧侧 重重482021/7/27 星期二 院内抢救院内抢救 一般处理：一般处理：抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命体征监测生命体征 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、预防褥疮、口腔
15、炎、呼吸道、尿路感染等。呼吸道、尿路感染等。492021/7/27 星期二病因治疗n n低血糖：低血糖：低血糖：低血糖：n n颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；n n大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；n n脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎:足量有效的抗生素；足量有效的抗生素；足量有效的抗生素；足量有效的抗生素；n n癫痫持续状态：癫痫持续状态：癫痫持续状
16、态：癫痫持续状态：n n全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理；性中毒抢救原则处理；性中毒抢救原则处理；性中毒抢救原则处理；502021/7/27 星期二 脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理n 高渗脱水剂高渗脱水剂n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素512021/7/27 星期二并发症的预防及治疗并发症的预防及治疗n n呼吸系统感染、功能障碍：呼吸系统感染、功能障碍：注意防注意防治肺部感
17、染和呼吸衰竭治肺部感染和呼吸衰竭。n n上消化道出血：522021/7/27 星期二n电解质紊乱和酸碱平衡失衡：电解质紊乱和酸碱平衡失衡：n癫痫大发作：癫痫大发作：迅速制止迅速制止532021/7/27 星期二n n降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧:可采用头部降温法可采用头部降温法可采用头部降温法可采用头部降温法n n促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等能量合剂、脑活素、脑复康等n n中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复促进脑功能恢复542021/7/27 星期二 谢谢 谢谢！广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院急诊科急诊科 林俊敏林俊敏 E-552021/7/27 星期二