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1、昏迷(hnm)(hnm)的初步处理与转送 广州医学院第一广州医学院第一(dy)(dy)附属医院附属医院 急诊科 林俊敏第一页，共五十六页。【概念(ginin)(ginin)】昏迷昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高各种病因引起中枢神经系统发生高度度(god)(god)抑制的病理状态。抑制的病理状态。第二页，共五十六页。特特 征征 严重的意识障碍严重的意识障碍(zhng i)(zhng i)随意运动丧失随意运动丧失对外界刺激失去正常反应对外界刺激失去正常反应第三页，共五十六页。【发病发病(f bng)(f bng)机理机理】n n意识意识中枢神经系统对内、外环境中的刺激中枢神经系统对内、外环境中的
2、刺激所作出的有意义的应答能力所作出的有意义的应答能力(nngl)(nngl)。包括：包括：觉醒状态、认知内容。觉醒状态、认知内容。第四页，共五十六页。【发病(f bng)(f bng)机理】认认知知(rn zh)内内容容觉觉醒醒(juxng)状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态觉醒状态第五页，共五十六页。n反射弧：【发病(f bng)(f bng)机理】实现反射活动的神经结构；由感
3、受器、传入神经(chunr-shnjng)、神经中枢、传出神经、效应器组成。第六页，共五十六页。临床特点临床特点(tdi(tdi n)n)与识别与识别第七页，共五十六页。第八页，共五十六页。觉醒觉醒(juxng)(juxng)障障碍碍识知内容识知内容(nirng)的障的障碍碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态第九页，共五十六页。嗜睡嗜睡昏睡昏睡(hn shu)昏迷昏迷(hnm)轻度轻度(qn d)昏迷昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能
4、正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡。很快又再入睡。第十页，共五十六页。轻度轻度(qn d)昏迷昏迷中度中度(zhn d)昏迷昏迷 深度深度(shnd)昏迷昏迷意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球角膜反射、瞳孔
5、对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。运动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失第十一页，共五十六页。意识意识(y sh)混浊混浊精神精神(jngshn)错乱错乱谵妄状态谵妄状态注意涣散，感知迟钝，对刺激的反应注意涣散，感知迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。不及时、不确切，定向不全。严重的混浊状态严重的混浊状态,思维错杂思维错杂反
6、应混乱，胡言乱语，兴奋躁动反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动除了精神错乱外除了精神错乱外,大量错觉、幻觉大量错觉、幻觉具有鲜明生动的内容具有鲜明生动的内容,常为恐怖性质常为恐怖性质第十二页，共五十六页。【识 别】一、病史病史(bn sh)二、昏迷昏迷(hnm)程度的判断程度的判断三、病因病因(bngyn)诊断诊断第十三页，共五十六页。一、病史(bn(bn sh sh)详细了解详细了解(li(li oji)oji)病史病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查(dio ch)工作生活情况过去史第十四页，共五十六页。(1).突然发生，进行性加剧，并持续突然发生，进行性加剧，并持续(chx)昏迷者昏迷者 A
7、CVD、外伤等、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重缓慢起病，逐渐加重(jizhng)：颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等第十五页，共五十六页。以剧烈头痛以剧烈头痛(tutng)起病者：起病者：以高热以高热(gor)起病者：起病者：以早期表现以早期表现(bioxin)为精神症状者：为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：第十六页，共五十六页。伴伴 随随 症症 状状n n脑膜(n(n om)om)刺激征：n n抽搐：n n偏瘫：n n呕吐：第十七页，共五十六页。现场现场(xinchng)环境调查环境调查第十八页，共五十六页。了解患者的职业了解患者的职业
8、(zhy)、工作、思想、工作、思想、家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作工作(gngzu)生活情况生活情况第十九页，共五十六页。高血压病、糖尿病、阻塞性肺高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病部疾病(jbng)（COPD）、心、肝、）、心、肝、肾等方面疾病。肾等方面疾病。过去过去(guq)史：史：第二十页，共五十六页。n n按临床表现分级按临床表现分级n n格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷）昏迷(hnm)(hnm)计分法计分法二、昏迷程度的判断二、昏迷程度的判断对指导对指导(zh(zh d d o)o)抢救，判断预后具有重要意义抢救，判断预后具有重要意义第二十一页，共五十六页。第二十二页，共五十
9、六页。三三、病病 因因 诊诊 断断 第二十三页，共五十六页。局限性神经体征：局限性神经体征：颅神经损害，肢体颅神经损害，肢体(zht)瘫痪、瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等无局限性神经体征，但有脑膜无局限性神经体征，但有脑膜(nom)刺激征：刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等第二十四页，共五十六页。n n 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器n n 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害n n 无局限性神经
10、无局限性神经(shnjng)(shnjng)体征体征n n 无脑膜刺激征无脑膜刺激征第二十五页，共五十六页。n主要见于：主要见于：n n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n n严重严重(ynzhng)(ynzhng)的感染性疾病的感染性疾病n n外源性中毒外源性中毒n n心血管疾病心血管疾病n n物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害第二十六页，共五十六页。病因病因(bngyn)(bngyn)诊断诊断n病史病史n体检体检(t(t ji ji n)n)n辅助检查辅助检查第二十七页，共五十六页。体格检查n n体温体温n n血压血压n n呼吸呼吸n n循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）n n头部情况头部情
11、况 瞳孔瞳孔 眼球眼球(y(y nqi)nqi)位置位置n n皮肤、粘膜皮肤、粘膜n n躯体运动功能躯体运动功能n n有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等第二十八页，共五十六页。辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查n n实验室检查实验室检查(ji(ji nch)nch)：血、尿常规、血糖等n n影像学检查：影像学检查：心电图、X线、CT、MR等第二十九页，共五十六页。对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察(gunch)(gunch)，以修正或补充诊断。第三十页，共五十六页。急救急救(jji)(jji)与处理与处理第三十一页，共五十六页。急 救 原 则n及时生命支持及时
12、生命支持(zhch)措施措施;n及时病因治疗；及时病因治疗；n恢复脑功能恢复脑功能;n防治并发症。防治并发症。第三十二页，共五十六页。初初 步步 处处 理理第三十三页，共五十六页。主要主要(zh(zh yo)yo)危险危险 气道阻塞(z(z s)s)：n n舌后坠n n痰、呕吐物等阻塞第三十四页，共五十六页。维持维持(wich)(wich)基础生命功能基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n打开打开(d(d ki)ki)气道：如呼吸停止按气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分充分(chngfn)吸痰吸痰第三十五页，共五十六页。保护保护(b(b oh)oh)体位体位第三十六页，共五十六
13、页。供氧，维持供氧，维持(wich)(wich)呼吸功能呼吸功能n n监测监测(jin c)(jin c)血样饱和度血样饱和度n n鼻导管给氧鼻导管给氧第三十七页，共五十六页。面罩面罩(minzho)(minzho)气囊供氧气囊供氧第三十八页，共五十六页。气管气管(qgun)内插管内插管 人工呼吸机人工呼吸机第三十九页，共五十六页。判断循环判断循环(xnhun)情况情况大动脉搏动、末梢大动脉搏动、末梢(msho)循环情况、循环情况、SaO2、血、血压、心率、心律。压、心率、心律。第四十页，共五十六页。处理各种(zh zh n n)危象昏迷病人常规检查昏迷病人常规检查(ji(ji nch)nch
14、)快速血糖快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷-50%GS 40-80ml,iv糖糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗第四十一页，共五十六页。高度怀疑急性脑血管意外脑出血，高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压并出现颅内高压(goy)危象。危象。20%甘露醇甘露醇125250毫升，毫升，2030分分钟内静滴。钟内静滴。处理(ch(ch l l)各种危象第四十二页，共五十六页。如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部头颅、颈、胸、腹部(f b)、四肢等、四肢等第四十三页，共五十六页。患者基础生命患者基础生命(shngmng)功能相
15、对稳定功能相对稳定 及时运回医院抢救及时运回医院抢救转转 送送第四十四页，共五十六页。注意搬运动作，以免引起新的创伤注意搬运动作，以免引起新的创伤.运送途中注意密切运送途中注意密切(mqi)观察、维持基本生观察、维持基本生命功能命功能.第四十五页，共五十六页。转诊转诊(zhu(zhu n zhn)n zhn)及注意事项及注意事项 转诊指征：n病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗；n病情复杂社区(sh q)医院无法诊疗者；第四十六页，共五十六页。注意事项注意事项n n转运设施：120救护车；n n保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)，维持呼吸循环功能；n n避免长途搬运和颠簸；n
16、n密切监测生命体征；n n防止各种管道脱落；n n加强通讯联系；n n途中抢救；第四十七页，共五十六页。n院前抢救院前抢救:分秒必争，边采集病史边分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施抢救，及时予以生命支持措施。n院内抢救：院内抢救：维护呼吸维护呼吸(hx)、循环功能，、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。发症。急急 救救 侧侧 重重第四十八页，共五十六页。院内抢救院内抢救 一般处理一般处理(ch(ch l l)：抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命体征监测生命体征 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。呼吸
17、道、尿路感染等。第四十九页，共五十六页。病因治疗n n低血糖：低血糖：低血糖：低血糖：n n颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；n n大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术；n n脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎:足量有效足量有效足量有效足量有效(y(y uxio)uxio)的抗生素；的抗生素；的抗生素；的抗生素；n n癫痫持续状态：癫痫持续状态：癫痫持续状态：
18、癫痫持续状态：n n全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理；中毒抢救原则处理；中毒抢救原则处理；中毒抢救原则处理；第五十页，共五十六页。脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理(ch(ch l l)n n 高渗脱水剂高渗脱水剂n n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素第五十一页，共五十六页。并发症的预防及治疗并发症的预防及治疗(zhlio)(zhlio)n n呼吸系统感染、功能障碍：呼
19、吸系统感染、功能障碍：注意防治注意防治肺部感染和呼吸衰竭肺部感染和呼吸衰竭。n n上消化道出血：第五十二页，共五十六页。n电解质紊乱和酸碱平衡失衡：电解质紊乱和酸碱平衡失衡：n癫痫大发作：癫痫大发作：迅速迅速(xn s)制止制止第五十三页，共五十六页。n n降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧:可采用头部降温法可采用头部降温法可采用头部降温法可采用头部降温法n n促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用：能量能量(nngling)(nngling)合剂、脑活素、脑复康等合剂、脑活素、脑复康等n n中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、
20、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能促进脑功能(gngnng)恢复恢复第五十四页，共五十六页。谢谢 谢谢！广州医学院第一附属广州医学院第一附属(fsh)(fsh)医院医院急诊科急诊科 林俊敏林俊敏 E-第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结昏迷的初步处理与转送。广州医学院第一附属医院。昏迷各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。注意涣散，感知(gnzh)迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动。(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者。有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等。二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义。三、病 因 诊 断。对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断第五十六页，共五十六页。