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1、 课前回顾课前回顾 湖州卫生中等专业学校 案例：案例：女性，女性，36岁。最近脾气特别暴躁，饮岁。最近脾气特别暴躁，饮食量增加，人却越来越瘦，怕热、多食量增加，人却越来越瘦，怕热、多汗，胸闷、心悸。入院后体检见甲状汗，胸闷、心悸。入院后体检见甲状腺呈对称性肿大，质软，随吞咽上下腺呈对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，两眼突出，双手震颤。心率移动，两眼突出，双手震颤。心率120次次/分，血压分，血压130/70mmHg。诊断为甲。诊断为甲亢。亢。1）评估病人的甲亢类别？2）该病人的基础代谢率？甲亢程度？3）治疗方法有哪些？甲状腺的解剖（前面观）甲状腺的解剖（后面观）甲状腺的解剖（甲状腺的解剖（侧面
2、观侧面观)甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而引起的临床综合症。原发性甲亢病因尚未完全阐明，近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病1.全身表现基础代谢率增高心血管系统改变其他心动过速及脉压增大，在静息状态下心率仍然加快是甲亢特征性表现怕热、多汗、食欲亢进性情急躁、易激惹、失眠、注意力分散等2.局部表现甲状腺肿大交感神经功能亢进突眼征最具特征性临床表现双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大压迫颈交感神经出现霍纳综合征不显著、呈对称性、弥漫性肿大霍纳综合征：霍纳综合征：当颈交感神经节受压，当颈交感神经节受压，受压同侧表现为颜面无汗、眼球内陷、受压同侧表现为颜面无汗、眼球内陷、上睑
3、下垂及瞳孔缩小。上睑下垂及瞳孔缩小。后退甲亢面容真可怕，双眼突出脖子大甲亢面容真可怕，双眼突出脖子大基础代谢率测定基础代谢率%=（脉率+脉压）-111正常值为+10%临床意义：+20%+20%30%30%为轻度甲亢为轻度甲亢+30%+30%60%60%为中度甲亢为中度甲亢+60%+60%以上为重度甲亢以上为重度甲亢必须在清晨空腹静卧时进行基础代谢率（基础代谢率（BMRBMR）是指人在清醒而又是指人在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境、温度、食物及精神紧张等影响环境、温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。时的能量代谢率。注：注：测定应该在进食测定应该
4、在进食1212小时、睡眠小时、睡眠8 8小小时以上、静卧空腹状态下进行。时以上、静卧空腹状态下进行。练一练病人，女性，42岁，有甲亢病史3年，在清晨空腹、静卧时测得其血压为135/90mmHg，脉搏107次/分，其基础代谢率是（）A.25%B.30%C.41%D.50%E.55%血清中T3、T4含量测定临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性甲状腺摄131131I I率测定正常值：24小时内甲状腺摄取的131131I I量为人体总量的30%40%临床意义：2小时内甲状腺摄取的131131I I量超过人体总量的25%，24小时内超过50%
5、，且吸131131I I高峰提前出现，表示有甲亢不能反映甲亢的严重程度其他B超：形态、结节数量颈部X线吞钡透视：食管有无变形核素扫描：良、恶性倾向心电图血清钙磷治疗要点1 1、药物治疗：、药物治疗：（1 1）抗甲状腺药物治疗）抗甲状腺药物治疗 抑制甲状腺激素合成抑制甲状腺激素合成 （2 2）放射性放射性131131I I治疗治疗 -减少甲状腺素释放减少甲状腺素释放 2 2、手术治疗、手术治疗 目前最常用且有效的方法目前最常用且有效的方法手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状；药物或碘治疗后复发者或长期 用药有困难者禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人
6、或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者术后并发症1 1、呼吸困难和窒息、呼吸困难和窒息（最危急）（最危急）时间：术后时间：术后4848小时内小时内表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。常见常见原因原因：（：（1 1）切口内出血至血肿压迫气管）切口内出血至血肿压迫气管 （2 2）喉头水肿）喉头水肿 （3 3）术后气管塌陷）术后气管塌陷 （4 4）双侧喉返神经损伤）双侧喉返神经损伤2 2、甲状腺危象、甲状腺危象（最危重）（最危重）时间：术后时间：术后12123636小时内小时内表现：表现：甲亢甲亢手术后手术后12361236小时小时内发生内发生体温体温3
7、9390 0C,C,脉搏脉搏快快、弱、弱120120次次/分，分，烦躁不安，发烦躁不安，发绀、昏迷，伴有呕吐和水样便，多与术前准绀、昏迷，伴有呕吐和水样便，多与术前准备不充分有关，常危及生命。备不充分有关，常危及生命。原因：原因：甲亢危象最常见的诱因是感染甲亢危象最常见的诱因是感染，但若，但若是甲亢术后发生甲状腺危象的患者，则最大是甲亢术后发生甲状腺危象的患者，则最大可能是由于可能是由于手术准备不充分手术准备不充分而导致的。而导致的。3 3、喉返神经损伤、喉返神经损伤4 4、喉上神经损伤、喉上神经损伤 口诀：口诀：单侧嘶双侧死单侧嘶双侧死 上内呛咳上外低上内呛咳上外低5 5、手足抽搐、手足抽搐
8、原因：原因：误伤甲状旁腺或血供受损误伤甲状旁腺或血供受损表现：血钙浓度下降表现：血钙浓度下降 轻：面部及手足强直性感或麻木感轻：面部及手足强直性感或麻木感 重：多次面肌和手足疼痛性痉挛，重：多次面肌和手足疼痛性痉挛，甚至喉、膈肌痉挛而窒息。甚至喉、膈肌痉挛而窒息。执考真题执考真题（20112011）患者女，）患者女，3535岁，因甲亢人院岁，因甲亢人院接受硫脲类药物治疗。上述药物最主接受硫脲类药物治疗。上述药物最主要的不良反应是（要的不良反应是（）A.A.皮疹皮疹 B.B.肝功能损害肝功能损害 C.C.肾功能损害肾功能损害 D.D.粒细胞减少粒细胞减少 E E恶心、呕吐恶心、呕吐营养失调（低于
9、机体需要量）与基础代谢率显著增高有关睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关焦虑 与环境改变、手术治疗有关切口疼痛 与手术创伤有关清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关潜在并发症窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐一、一般护理：1.环境 安静、通风2.饮食1）高热量、高蛋白质、高维生 素及矿物质饮食2）限制高纤维素3）不吃含碘丰富的食物4）禁浓茶、咖啡等兴奋性饮料3.活动等二、治疗配合：术前准备的重要环节1.通常单用碘剂2.对于严重者先选用抗甲状腺药物,基本控制后改服碘剂抑制甲状腺素的释放能减少甲状腺的血流量，使腺体内充血减少，腺体缩小变硬。碘剂
10、的使用常用复方碘化钾（卢戈）溶液常用复方碘化钾（卢戈）溶液 每每次次3 3滴滴开开始始，每每天天3 3次次，逐逐日日增增加加1 1滴滴至至1616滴滴维维持持至至手手术术日日，一一般般理理想想效效果在使用果在使用2 23 3周后。周后。用法：饭后服用，滴在饼干、面包上吞用法：饭后服用，滴在饼干、面包上吞服，减少对口腔和胃黏膜的刺激。服，减少对口腔和胃黏膜的刺激。甲亢症状控制的标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟增加，脉率稳定在每分钟9090次以次以下，脉压恢复正常，基础代谢率下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%+20%以下以下执考真题执考真题（2
11、011）甲亢患者不宜食用（）甲亢患者不宜食用（）A.高热量食物高热量食物 B.高碘食物高碘食物 C.高蛋白食物高蛋白食物 D.少渣食物少渣食物 E.高维生素食物高维生素食物 (2014)某甲亢患者，拟行甲状腺次全切除术，术某甲亢患者，拟行甲状腺次全切除术，术前给予碘剂口服前给予碘剂口服 。在进行术前健康教育时，对。在进行术前健康教育时，对服用碘剂正确的解释是（服用碘剂正确的解释是（）A.减少甲状腺血流减少甲状腺血流 B.抑制甲状腺素分泌抑制甲状腺素分泌 C.抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成 D.增加甲状腺球蛋白分解增加甲状腺球蛋白分解 E.防止缺碘防止缺碘一、一般护理一、一般护理1.1.体位体
12、位 生命体征稳定后改半卧位有生命体征稳定后改半卧位有 利于呼吸和引流利于呼吸和引流2.2.引流通畅引流通畅3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 床边准备气切包床边准备气切包4.4.饮食与营养饮食与营养 6h6h后清醒给与温凉水，后清醒给与温凉水，逐渐进温凉流质饮食逐渐进温凉流质饮食二、病情观察二、病情观察 生命体征生命体征 发音（判断有无神经损伤）发音（判断有无神经损伤）引流有无进食呛咳引流有无进食呛咳术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤单：一般理疗3-6M好转双：出现严重呼吸困难，应立即气管切开三、治疗配合三、治疗配合立刻拆除缝线，敞开伤口，去除血肿，送手术室止血，必要时气管切开喉上神经损伤手足抽
13、搐甲状腺危象取坐位或者半卧位进食给与半流或者干食，吞咽不可过快。轻者口服钙剂；较重者服用双氢速变固醇；抽搐者静脉推注10%葡酸钙10ml。1.1.休息：休息：卧床休息、病房安静、室温稍低卧床休息、病房安静、室温稍低2.2.吸氧：吸氧：持续低流量吸氧持续低流量吸氧3.3.碘剂：碘剂：可降低血液中甲状腺素的量可降低血液中甲状腺素的量4.4.降低周围组织对儿茶酚胺的反应降低周围组织对儿茶酚胺的反应5.5.调节应激反应：调节应激反应：氢化可的松氢化可的松6.6.其他：其他：降温、控制原发病、维持体液代谢等降温、控制原发病、维持体液代谢等注：注：甲状腺危象不能用阿司匹林退热甲状腺危象不能用阿司匹林退热原因原因:阿司匹林可以和甲状腺激素竞争性阿司匹林可以和甲状腺激素竞争性地与甲状腺激素结合球蛋白地与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)(TBG)结合结合,使血中游离甲状腺激素水平升高使血中游离甲状腺激素水平升高,从而加从而加重病情重病情.执考真题（2014）患者女，22岁。因甲亢住院行手术治疗，术后第一天患者出现声音轻微嘶哑，表现焦虑。为了减轻不适感，正确的健康教育是告知患者（）A.轻微的嘶哑是暂时的 B.减少饮水量C.热敷局部 D.平卧位 E.及早练习发音 四、心理护理五、健康指导：合理安排作息 突眼病人戴眼镜出门 定期复查，防复发