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1、（cesarean scar pregnancy）概述治疗及预防诊断及鉴别诊断临床表现及结局发病机制流行病学1654322瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠123瘢痕子宫3剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）：）：是剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一是剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。4概述治疗及预防诊断及鉴别诊断临床表现及结局发病机制流行病学1654325流行流行病学病学SOWT 国外
2、发生率约为国外发生率约为 1:1800至至 1:2216然而，我院的病例目前虽少，但随着剖宫产率的升高，难免会在以后的工作中相继出现19781978年年LarsenLarsen和和SolomonSolomon次报次报道了道了CSPCSP目前发生率高达0.45%6病因不明病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关关7 剖宫产瘢剖宫产瘢痕处的微小痕处的微小 裂隙裂隙 剖宫产瘢剖宫产瘢 痕缺陷痕缺陷 蜕膜本身蜕膜本身 发育发育 缺陷或蜕膜层损缺陷或蜕膜层损 伤伤发病机制 子宫
3、内膜子宫内膜 间质蜕膜缺乏间质蜕膜缺乏或有缺陷或有缺陷8分型分型点击添加文本外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。9分型分型内生型：羊膜囊种植在 疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.10 剖宫产手术史阴道不规阴道不规则流血则流血停经史停经史临床表现临床表现11明确的停经史早期妊娠的一般表现：比如尿妊娠试验阳性、早孕反应等等但就于农村地区孕妇，早孕期间没有行B超检查的意识，一些是
4、出现了阴道流血或是腹痛去检查，一些多是孕2-3月，甚至更久的时间，想去看看胎儿大小，才去检查，这部分就有一些我们说的外生型瘢痕部位妊娠继续生长，发展至早期胎盘低置、胎盘植入。12误用促子宫收缩药孕早期阴道不规早期阴道不规则出血及或伴有则出血及或伴有下腹隐痛下腹隐痛清宫有风险，操作需谨慎术前未诊断而在人流术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发或刮宫术中或术后发生大量出血生大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫诊为不全流产行清宫术时大量出血术时大量出血药不能停呀自发子宫破裂自发子宫破裂no zuo no die阴阴道道流流血血13结局退化吸收退化吸收中晚期
5、出血中晚期出血子宫破裂子宫破裂 早期停 止发育绒毛剥离继续发育14胚胎停止发育营养不足停止发育退化吸收孕囊局部吸收孕囊绒毛剥离子宫出血局部淤积出血流入宫腔出血淤积颈管15早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。胚胎继续发育 中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，发生胎盘前置胎盘植入及一系列与之相关的并发症，如晚期流产早产子宫破裂、胎盘滞留、产后大出血16诊断超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查血HCG诊断诊断17血血HCG 波动范围较大波动范围较大,有的有的100 mIu/ml左右（常有阴道出血）左右（常有阴道出血），也可达，也可达
6、10万万mIu/ml以上（可无阴道出血）以上（可无阴道出血），没有多大意义。，没有多大意义。但可作为临床观察疗效指标但可作为临床观察疗效指标1819超超 声声 超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为：宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别观测:妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性
7、20MRI优点优点缺点缺点检查费昂贵、不够方便检查费昂贵、不够方便无创伤无创伤鉴定胎盘植入的类型鉴定胎盘植入的类型清晰显示妊娠囊着床前壁有无清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖完整子宫肌层或子宫内膜覆盖 21 流产 子宫峡部妊娠宫颈妊娠 鉴别22治疗保守治疗保守治疗 杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。手术治疗：手术治疗：清除病灶、控制出血,尽量避免直接行清宫术,尽量保留生育功能。HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况23药物治疗手术治疗天花粉MTX孕囊穿刺清宫术和或子宫动脉介入栓塞术腔镜手术经腹手术NOTICE止血是关键止血是关键24子宫动脉介入栓塞u
8、子宫动脉介入栓塞（UAE）u一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法用于预防大出血发生 疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗25 在常规消毒铺巾下于右侧腹股沟韧带中点下0.5处局麻，于右侧股动脉搏动最强处进穿刺针，置入5F鞘管及子宫造影导管，并超选至双侧子宫动脉造影，明确病灶部位、大小及血供情况。将甲氨喋呤（MTX）稀释液后灌注双侧子宫动脉，再将新鲜明胶海绵颗粒裁成小颗粒经导管注入。双侧子宫动脉介入化疗栓塞术双侧子宫动脉介入化疗栓塞术26清宫术 一般选择在双侧子宫动脉介入化疗栓塞术后在超声检测下行清宫术，由有资历、经验丰富的老师行清宫术，术中密切观
9、察出血情况，刮出组织送病检。若考虑外生型，且孕囊侵蚀达浆膜层，建议术后观察，复查血HCG,观察阴道流血情况。告知患者及家属观察、监测过程中注意休息，警惕先兆子宫破裂或子宫破裂 27清宫术需注意需注意,清宫术前清宫术前,必须复必须复查阴道超声查阴道超声,探查团块周边探查团块周边的血流情况的血流情况,若血流丰富若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。示局部无血流后再行清宫。28手术治疗手术治疗 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者(内生型)。如血HCG值较高，术前可行MTX化疗超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血宫颈注射垂体后叶素宫颈注射垂体后
10、叶素宫腔镜下完成病灶切除术宫腔镜下完成病灶切除术29腹腔镜手术腹腔镜手术适用：患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再生育要求的患者。30开腹手术适用适用于病变于病变部位破裂或刮宫、部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危人流导致穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切除位修补或子宫切除31分级诊断标准 根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。0级:未累及肌层,与肌层分界清楚;1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚;2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层;3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。摘自 蔡薇,杨太珠,罗红等 剖宫产后瘢
11、痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义 实用妇产科杂志J,2009,25(10):62232根据分级标准,治疗0级可采用药物保守治疗；级可采用药物保守治疗；1级采用药物治疗加清宫术级采用药物治疗加清宫术;2级需结合局部血流情况选择治疗方法级需结合局部血流情况选择治疗方法,血血流不丰富者可行药物治疗加清宫术流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术;3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。33预防预防降低剖宫产率降低剖宫产率 顺产顺产剖宫产剖宫产34预防CSP的早诊断的早诊断 对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行MTX化化疗或介入治疗、腹腔镜手术治疗等个体化治疗疗或介入治疗、腹腔镜手术治疗等个体化治疗35Thank you36