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1、剖宫产瘢痕部位妊娠 剖宫产术后瘢痕部位妊娠4例临床分析 摘 要 目的:探讨子宫瘢痕部位妊娠(CSP)的临床表现、诊断、治疗方法及预后。方法:分析4例子宫瘢痕部位妊娠的病历资料。结果:4例患者均有剖宫产史,1例行MTX化疗+超声下刮宫术,1例行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术,1例行子宫切除术。1例行MTX+米非司酮治疗后HCG值降至正常治愈。结论:剖宫产术后再次妊娠,有发生CSP的风险。流产前应进行必要的检查及早期诊断,强调依据患者状况予以个体化治疗,可获得较好的疗效。 关键词 CSP MTX doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.078 近年来由于剖
2、宫产率增高,CSP发病率明显增高,甚至有瘢痕处葡萄胎报道1。我院于20062009年收治CSP 4例,现报告如下。 病历资料 例1:患者,26岁,G2P1,剖宫产术后2年,停经49天,少量阴道流血3天,要求流产就诊。查B超示:子宫下段前壁见33mm22mm20mm混合回声团,内见丰富血流信号。HCG 2504MIU/ml,予MTX 50mg肌注,米非司酮50mg 2次/日,口服,3天后MTX 50mg重复肌注1次,再次查HCG 520MIU/ml,B超下行清宫术,清出陈旧性胚胎样组织,病理示:可见绒毛组织。随诊2个月,B超查无异样,诊断CSP。 例2:患者,31岁,G3P1,剖宫产术后5年,停
3、经51天,要求人工流产就诊,无腹痛及阴道流血,B超示:子宫下段原剖宫产切口处见孕囊,大小约15mm20mm,血HCG 582.7MIU/ml,此例采纳MTX 50mg肌注共2次,米非司酮50mg 1次/日,并赐予MTX 20mg及高渗糖20ml宫腔内注射两次后(肝功异样),HCG降至正常,随诊2个月后,B超无异样。诊断CSP。 例3:患者,35岁,G2P1,剖宫产术后8年,停经55天,少量阴道流血10天,查B超示:孕囊位于子宫峡部前壁瘢痕处,肌层中断1cm,考虑子宫切口瘢痕裂开,行剖腹探查术,术中见,子宫膀胱腹膜返折中间处略呈紫兰色,分别此处见约1.5cm裂开口,孕囊向外突出约1.5cm大小,
4、无出血。行胚胎清除+瘢痕修补术。术后病理示:CSP。 例4,患者,43岁,G3P2,有2次剖宫产史,10年及6年前,停经60天,阴道流血伴3天入院。B超示:子宫峡部前壁见不均质回声团,内见丰富血流信号,HCG 30563MIU/ml,入院后行剖腹探查术见:子宫峡部有紫兰色病灶,切开病灶肌层内绒毛组织,清除病灶后,因活动性出血多,行子宫切除术,术后病理示:CSP。 讨 论 CSP其病因不明,1965McGoWan2提出CSP是由于剖宫产术后的内膜至肌层通道的孕囊种植机理,其发病机制与剖宫产术切口缝合不当有关,如缝线之间距离太宽,子宫肌层之间未严格对齐,或因炎症,使子宫肌层的连续性中断。形成瘢痕部
5、位的微小缝隙,再次妊娠时,孕卵种植于该缝隙中,形成CSP。受精卵着床常发生底蜕膜缺损,滋养叶细胞干脆向肌层侵入,绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫肌层,孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通可区分宫内妊娠合并胎盘植入,本组均有剖宫产史,其中1例有2次剖宫产史。 诊断标准:主要依据临床病史、症状及盆腔检查及B超检查,符合以下标准可明确诊断:宫腔宫颈管内无妊娠组织,妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁瘢痕处,子宫与膀胱之间缺少正常的肌层组织,妊娠囊与膀胱之间肌层特别薄,后者应与宫颈妊娠鉴别。MRI检查在B超诊断有疑问或为了帮助明确诊断,可用于检查胚胎着床部位。腹腔镜多可诊断治疗外生型C
6、SP,可见瘢痕部位的子宫浆膜面呈丘状突出,或仅浆膜层连续。上述4例均经B超确诊。 鉴别诊断:CSP与自然流产及宫颈妊娠相像,常因误诊为宫内孕行人工流产或药物流产,致使持续少量或急性大量出血。宫颈妊娠:阴道流血量多,呈持续性,宫腔内无孕囊,宫颈管呈球状增大。B超下孕囊和膀胱肌层完整,宫腔可呈沙漏样。术后病理可见宫颈间质成分,多可鉴别。自然流产:假如孕囊下降至子宫下段及宫颈旁边,孕囊四周无血流信号,自然流产血HCG及孕激素水平均较CSP低亦可鉴别。 治疗:治疗目的主要是杀死胚胎消退孕囊,保留患者生育功能。 MTX治疗:MTX是一种抗代谢抗肿瘤药物,能抑制滋养细胞增生,达到杀死绒毛促使胚胎停止发育,
7、最终被汲取。常分为全身注射及病灶局部注射。全身应用MTX,单剂量50mg肌肉注射,依据HCG下降状况重复运用或MTX 2040mg肌肉注射,连续45天为1个疗程,也可在B超下局部应用MTX 5060mg杀死胚胎,HCG下降明显,B超检查无血流信号后,可在B超监测下清宫,可削减术中出血风险,另外尚可用氯化钾及50%高渗糖囊内注射杀胚治疗。本组4例中有2例行MTX治疗,1例血HCG降至正常未清宫,1例行清宫术,均未出现大出血。 米非司酮:米非司酮是一种作用于受体水平的新型抗孕酮药物,在体内与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用,从而导致蜕膜细胞变性坏死,使胚胎或胎盘与子宫壁分别,并软化瘢痕,增加子宫
8、对米索前列醇的敏感性,使绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死,对子宫损伤小,特别适合CSP的协助治疗药物,与MTX联合应用可削减MTX用量削减其不良反应,可用50mg 2次/日口服共46天。本组4例中有2例应用协助治疗。 中药治疗:天花粉:国内用天花粉治疗异位妊娠报道多见并获得胜利。天花粉是植物蛋白结晶,对滋养叶细胞有特异性杀伤作用,能使滋养层广泛坏死,血窦梗塞、胚胎坏死、胚囊萎缩剥离自然排出。方法是经皮试与摸索剂量阴性后肌肉注射天花粉12g。宫外孕II号方加减:中医认为本病患者大多是宿有少腹瘀滞,冲任不畅所致。治疗是活血化瘀消症杀胚。方药:赤芍、丹参、桃仁、活血化瘀;三棱、莪术、消症散结;天花粉可提高杀胚效果。3剂水煎服,每天2次,每次1包,连服3天后辨证调整用药。亦可中药保留灌肛,药物可通过肠黏膜汲取,干脆作用于盆腔,有利胚胎组织汲取,以提高疗效,多与MTX及米非司酮联用。