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1、剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠Caesarean scar pregnancy,CSPCaesarean scar pregnancy,CSP 威海市妇幼保健院威海市妇幼保健院 于丽霞于丽霞剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠随随着着剖剖宫宫产产率率的的不不断断上上升升，剖剖宫宫产产瘢瘢痕痕部部位位妊妊娠娠（CSPCSP）作作为为剖剖宫宫产产的的远远期期并并发发症症，近近年年来来临临床床发发病率已呈现出上升趋势病率已呈现出上升趋势常常易误诊常常易误诊导导致致严严重重的的不不良良结结局局:子子宫宫穿穿孔孔 大大出出血血 紧紧急急开开腹手术切除子宫等严重危害女性的身心健康。腹手术切除子宫等严
2、重危害女性的身心健康。流行病学流行病学 -国外发生率约为国外发生率约为1:18001:1800至至1:2216,1:2216,占异位妊娠占异位妊娠 的的6.1%6.1%-国内没大数据统计国内没大数据统计 北北京京协协和和医医院院最最新新资资料料显显示示其其发发生生率率1:1221,1:1221,占异位妊娠的占异位妊娠的1.05%1.05%；我我院院统统计计近近3 3年年收收治治剖剖宫宫产产瘢瘢痕痕部部妊妊娠娠2828例例，占异位妊娠的占异位妊娠的5.7%5.7%病理机制病理机制 1 1、胚胚胎胎通通过过穿穿透透剖剖宫宫产产瘢瘢痕痕处处的的微微小小裂裂隙隙着着床床而引起。而引起。2 2、剖宫产瘢
3、痕缺陷也称为、剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室憩室”或或“龛影龛影”3 3、一一般般认认为为胎胎盘盘种种植植深深浅浅取取决决于于绒绒毛毛组组织织的的侵侵蚀蚀力力与与蜕蜕膜膜组组织织反反应应间间的的平平衡衡，当当蜕蜕膜膜本本身身发发育育缺缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层 4 4、由由于于剖剖宫宫产产损损伤伤子子宫宫内内膜膜，引引起起子子宫宫内内膜膜间间质质蜕蜕膜膜缺缺乏乏或或有有缺缺陷陷，受受精精卵卵在在此此着着床床后后常常发发生生底底蜕蜕膜膜缺缺损损，滋滋养养细细胞胞可可直直接接侵侵入入子子宫宫肌肌层层，并并不不断断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入
4、甚至穿透子宫壁。生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。诊诊 断断 典型症状与体征 停经 阴道出血（多为无痛性）子宫后倾 峡部增大明显 前壁突出、质软、无触痛 剖宫产史重中之重超声诊断标准重中之重超声诊断标准宫腔内空虚，没有妊娠囊种植；宫颈管内空虚，没有妊娠囊种植；妊娠囊种植于子宫峡部前壁；在膀胱与妊娠囊间存在子宫肌层组织缺陷；图像中无附件包块及子宫直肠陷窝积液（除非发生CSP破裂）补充超声诊断标准补充超声诊断标准妊娠囊附着的子宫峡部周围血流信号丰富妊娠囊滑动征阴性，即阴道超声探头轻轻上推子宫，如妊娠囊仍在宫颈内口水平保持位置不变则为阴性。补充以上两点的目的在于进一步排出宫内妊娠难免流产
5、或不全流产的可能，但妊娠囊滑动征的检查会增加大出血与子宫破裂的可能，需慎用。剖宫产瘢痕部位妊娠剖宫产瘢痕部位妊娠分类及结局 1.内生型：孕卵在剖宫产瘢痕处着床，同时向宫颈管内甚至宫腔内发育，结局有可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置。但发生子宫破裂及大出血的风险极高。2.外生型：孕卵种植于剖宫产瘢痕处深肌层，孕囊向膀胱及腹腔方向生长，结局是可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理有致命大出血的危险。诊诊 断断 辅助检查辅助检查 1 1、超声检查超声检查 2 2、血血HCGHCG 3 3、MRIMRI 尤尤其其是是超超声声检检查查和和血血HCGHCG测测定定的的广广泛泛应应用用，剖宫产
6、瘢痕部位妊娠越来越多的被早期发现。剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被早期发现。超声检查 增大的子宫峡部有一增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包妊娠囊或混合性包块块 -周边血流丰富周边血流丰富 -妊妊娠娠囊囊和和膀膀胱胱间间有有一一薄薄的的处处于于破破裂裂前前状状态态的子宫肌层的子宫肌层 外生型外生型生型内生型内生型MRI-无损伤性无损伤性 -鉴定瘢痕妊娠的类型鉴定瘢痕妊娠的类型 -清清晰晰显显示示妊妊娠娠囊囊着着床床前前壁壁有有无无完完整整子子宫宫肌肌层层或或子子宫内膜覆盖宫内膜覆盖 -检查费昂贵、不够方便检查费昂贵、不够方便 鉴别诊断宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口 -彩色多普勒超声可显示异位种植部
7、位无血流 -胎囊皱缩呈钝锯齿状 -无胎心搏动并于几天后减小或消失 -hCG水平下降明显治疗方法治疗方法清宫术药物治疗高强度超声聚焦消融治疗动脉栓塞治疗宫腔镜手术治疗腹腔镜手术治疗经阴道手术治疗个性化综合治疗直接清宫直接清宫的指征的指征：患者一般情况好，生命体征平稳，无明显腹痛，无阴道持续或大量活动性出血；瘢痕妊娠孕周7周；超声检查提示妊娠囊凸向子宫腔（内生型）；病灶距子宫浆膜面的肌层厚度3.5mm；在超声或腹腔镜监测下进行；具有子宫大出血抢救条件及准备。治疗适应症药物治疗的指征患者一般情况好，生命体征平稳，无明显腹痛，无阴道持续或大量活动性出血；血-HCG5000IU/L；超声检查提示包块4c
8、m、未见心管搏动，或有心管搏动者包块3.5cm；超声未见盆腹腔积液；患者要求保留生育功能，不愿手术治疗，能住院观察或保证按期随诊者；无药物禁忌症。HIFU治疗瘢痕妊娠治疗瘢痕妊娠原理：将体外发射的高强度超声波聚焦于病变靶区，使局部组织内的温度瞬间达到65-100，通过高温、空化、机械作用及生物免疫等生物效应，使其出现凝固性坏死，从而达到治疗目的，但其对所通过的组织及靶区周围组织无损伤。治疗72小时后可行人工流产术。子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠微创，无需复杂的麻醉，患者恢复快，并发症少适应症宽，基本适合于所有类型的瘢痕妊娠，对孕囊大小、血-HCG等的要求较低；可迅速有效地起到
9、止血的作用，给瘢痕妊娠大出血的患者提供了保守治疗的机会以及避免了子宫切除的危害；术中动脉灌注杀胚药物可使病灶局部的有效药物浓度更高，可更有效地杀死胚胎，与动脉栓塞协同作用；为清宫术创造有利条件，缩短住院时间。动脉造影及栓塞或化疗子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞动脉栓塞术后的处理清宫：栓塞后1-3天内进行。宫腔镜下妊娠病灶切除术。腹腔镜下妊娠病灶切除术。经阴道手术治疗瘢痕妊娠优势经阴道手术治疗瘢痕妊娠优势1.1.微创微创2.2.手术快捷，治学效果好手术快捷，治学效果好3.3.疗效确切疗效确切4.4.切除剖宫产瘢痕有利于再次妊娠切除剖宫产瘢痕有利于再次妊娠5.5.住院时间短，费用低住院时间短，费用低个性化综合治疗个性化综合治疗每位患者治疗方案的选择需根据患者的一般情况、生育要求、血-HCG水平、病灶类型、大小、血供及局部肌层厚度等多因素进行综合考虑。充分考虑医院自身的诊疗水平，结合医院的自身技术优势，制定相应的个体化诊疗方案。谢谢聆听谢谢聆听