剖宫产瘢痕妊娠课件.ppt

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1、剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠Caesarean scar pregnancy,CSP 三门峡市中心医院三门峡市中心医院 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠(CSP)(CSP)：是指妊娠囊种植是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。随随着着剖剖宫宫产产率率的的逐逐年年增增加加，剖剖宫宫产产瘢瘢痕痕妊妊娠娠作作为为剖剖宫宫产产的的远远远远期并发症期并发症期并发症期并发症，其临床发病率已呈现出明显，其临床发病率已呈现出明显上升趋势上升趋势上升趋势上升趋势。1 1 1 1978978978978年年年年由国外学者由国外学者LarseIiLarseIi及及SolomonSolomon

2、首次首次首次首次提出并报告了提出并报告了1 1例例CSPCSP。国国外外发发病病率率为为1:1800-2216,1:1800-2216,北北京京协协和和医医院院最最新新资资料料显显示示其其发发生生率率为为1:12211:1221，既往有剖宫产史发生率为，既往有剖宫产史发生率为0.15%0.15%。严严重重危危害害女女性性的的身身心心健健康康，甚甚至危及生命至危及生命流行病学流行病学 迄迄今今尚尚未未阐阐明明，可可能能与与剖剖宫宫产产时时损损伤伤了了子子宫宫峡峡部部的的内内膜膜和和子子宫宫肌肌层层，术术后后子子宫宫切切口口愈愈合不良、疤痕宽大合不良、疤痕宽大有关。有关。病因病因形态缺陷形态缺陷

3、剖宫产切口愈合不良形成剖宫产切口愈合不良形成“憩室憩室”或或“龛影龛影”功能缺陷功能缺陷 剖剖宫宫产产损损伤伤了了子子宫宫内内膜膜，受受精精卵卵在在此此着着床床后后，滋滋养养细细胞胞可可直直接接侵侵入入子子宫宫肌肌层层，并并不不断断生生长长，甚甚至至穿穿透透子子宫壁侵入膀胱。宫壁侵入膀胱。病理机制病理机制 内生型（内生型（I I型）型）-整体朝向宫腔生长整体朝向宫腔生长，有继，有继续妊娠续妊娠 的可能的可能 孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症 外生型（外生型（IIII型）型）-朝向膀胱及腹腔生长朝向膀胱及腹腔生长 孕早期即发生出血甚至子宫破裂孕

4、早期即发生出血甚至子宫破裂临床分型临床分型中中期期妊妊娠娠晚期妊娠晚期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的诊断剖宫产瘢痕妊娠的诊断 病史：病史：有剖宫产史有剖宫产史有剖宫产史有剖宫产史，但发病时间与剖宫产术后，但发病时间与剖宫产术后 年限及患者年龄无关。年限及患者年龄无关。超声检查超声检查：是主要诊断依据。确定孕囊位置、是主要诊断依据。确定孕囊位置、是主要诊断依据。确定孕囊位置、是主要诊断依据。确定孕囊位置、肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。距离。距离。距离。由由由由于于

5、于于超超超超声声声声检检检检查查查查和和和和血血血血HCGHCGHCGHCG测测测测定定定定的的的的广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用，剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产瘢痕妊娠（瘢痕妊娠（瘢痕妊娠（瘢痕妊娠（CSPCSPCSPCSP）的诊断并非特别困难。）的诊断并非特别困难。）的诊断并非特别困难。）的诊断并非特别困难。诊断诊断 CSPCSP超声显像特点：超声显像特点：子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。周边血流丰富周边血流丰富。辅助检查辅助检查型型：胚胎存活型：胚胎存活型特

6、特特特点点点点：子子宫宫下下段段见见完完整整妊妊娠娠囊囊；见见胚胚胎胎及及胎胎心心搏搏动动；绒绒毛毛下下局局部部肌肌层层薄薄，可可见见扩扩张张血血管管及及多多量量血血池池。孕孕囊囊周周围围局局部部肌肌层层血血流流信信号号丰丰富富，可可记记录录到到类类滋滋养养层层周周围围血血流频谱。流频谱。辅助检查辅助检查型型：孕囊胚胎停育型：孕囊胚胎停育型特特特特点点点点：子子宫宫下下段段见见变变形形妊妊娠娠囊囊；胚胚胎胎结结构构模模糊糊，无无胎胎心心搏搏动动或或无无胚胚胎胎；绒绒毛毛下下局局部部肌肌层层薄薄，可可见见扩扩张张血血管管及及多多量量血血池池。孕孕囊囊周周围围局局部部肌肌层层血血流流信信号号丰丰富

7、富，可可记记录录到类滋养层周围血流频谱到类滋养层周围血流频谱。型：型：类滋养细胞疾病型类滋养细胞疾病型特特特特点点点点：子子宫宫下下段段梭梭形形增增大大，回回声声杂杂乱乱不不均均，间间有有不不规规则则液液性性暗暗区区，与与局局部部肌肌层层分分界界不不清清，局局部部正正常常肌肌层层菲菲薄薄。不不均均回回声声区区内内局局部部血血流流信信号号丰丰富富，可可记记录到类滋养层周围血流频谱。录到类滋养层周围血流频谱。IVIVIVIV型：绒毛退变型型：绒毛退变型型：绒毛退变型型：绒毛退变型特特特特点点点点：子子宫宫下下段段杂杂乱乱回回声声，范范围围较较小小，与与局局部部肌肌层层分分界界较较清清。杂杂乱乱回回

8、声声区区内内未未见见明明显显血血流流信信号号，无无类类滋滋养层周围血流频谱。养层周围血流频谱。血血-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(hCG)(hCG)测定：测定：波动范围较大，可达波动范围较大，可达1010万万mIu/mlmIu/ml以上以上 临临床床上上血血-hCG-hCG测测定定有有助助于于妊妊娠娠的的诊诊断断，但但无助于无助于CSPCSP的诊断的诊断 主主要要用用于于指指导导治治疗疗方方法法的的选选择择和和监监测测治治疗疗效效果果 MRI MRI -无损伤性无损伤性 优优点点：清清晰晰分分辨辨子子宫宫内内膜膜腔腔、剖剖宫宫产产疤疤痕痕和和孕孕囊囊的的关关系系,并并能能通通过过图图像

9、像观观察察异异位位妊妊娠娠的的特特异异性性表表现现及及血块内部树状结构血块内部树状结构 缺点缺点：检查费昂贵、不够方便检查费昂贵、不够方便 目目前前宫宫、腹腹腔腔镜镜手手术术多多用用来来治治治治疗疗疗疗CSPCSP，而而不不是是用于诊断用于诊断CSPCSP宫、腹腔镜检查宫、腹腔镜检查腹腔镜腹腔镜宫腔镜宫腔镜 作为作为CSPCSP诊断手段之一诊断手段之一 清楚了解盆腔内环境清楚了解盆腔内环境 清楚显示清楚显示CSP CSP 浸润深度浸润深度 发现子宫下段妊娠组织发现子宫下段妊娠组织 发现空虚宫腔发现空虚宫腔辅助检查辅助检查 一一些些误误诊诊病病例例往往往往是是因因缺缺乏乏对对此此病病的的认认识识

10、，相相关关的的辅辅助助检检查查不不完完善善，往往往往在在刮刮宫宫或或人人流流时时出出现现大大量量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠 故故对对有有剖剖宫宫产产史史的的妊妊娠娠妇妇女女进进行行人人流流前前应应特特别别注注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断剖宫产瘢痕妊娠的治疗剖宫产瘢痕妊娠的治疗 治疗原则治疗原则及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血根根据据患患者者年年龄龄、病病情情、超超声声显显像像、血血-hCGhCG水水平平以以及及对对生生育育的的要要求求等等，制制定定个个体体化化治疗方

11、案治疗方案。治治疗疗前前必必须须与与患患者者充充分分沟沟通通、充充分分告告知知疾疾病和各种治疗的风险并签署病和各种治疗的风险并签署知情同意知情同意书书。药物保守治疗：药物保守治疗：杀杀死死胚胚胎胎组组织织，减减少少出出血血，保保留留生生育育能能力力为为目的。目的。手术治疗：手术治疗：清清除除胚胚胎胎组组织织，控控制制出出血血，尽尽量量减减少少直直接接清宫术，尽量保留生育能力。清宫术，尽量保留生育能力。CSPCSP的保守性药物治疗：的保守性药物治疗：适用于无明显出血、无子宫破裂的患者适用于无明显出血、无子宫破裂的患者。优点：优点：无无创创伤伤或或微微创创药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗缺点：缺点

12、：治治疗疗时时间间长长，失败机会大失败机会大 CSPCSP的药物治疗可用于以下三个方面的药物治疗可用于以下三个方面单用药物达到治愈目的；单用药物达到治愈目的；手术前期采用药物治疗手术前期采用药物治疗,以减少术中出血；以减少术中出血；作作为为手手术术治治疗疗后后血血hCGhCG值值下下降降缓缓慢慢者者的的补补充充治疗。治疗。给药方式给药方式口服给药：米非司酮口服给药：米非司酮静脉或肌肉注射：静脉或肌肉注射：MTXMTX子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞（UAEUAE）给药：）给药：MTXMTX孕囊穿刺给药：孕囊穿刺给药：MTX MTX、氯化钾、氯化钾超声穿刺给药超声穿刺给药UAEUAE给药给药保守性药物

13、治疗保守性药物治疗-氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的应用的应用MTXMTX适应症适应症生命体征稳定生命体征稳定孕周孕周8 8周周胚囊与膀胱壁间子宫肌胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度层厚度 2mm2mm血血-HCG-HCG5000mIu/ml5000mIu/ml 全全身身用用药药：剂剂量量按按体体重重1mg/kg1mg/kg计计算算，或或按按体体表表面面积积如如50mg/m50mg/m2 2，单单次次或或多多次次肌肌肉肉注注射射。每每周周重重复复1 1次，血次，血-hCG-hCG下降下降5050，停药观察。，停药观察。局局部部用用药药：剂剂量量为为5 550mg50mg不不等等，以以161620

14、20号号穿刺针行囊内或包块内注射。穿刺针行囊内或包块内注射。行行MTXMTX治疗者，应密切随访血治疗者，应密切随访血HCGHCG HCG HCG监测是治疗成功与否监测是治疗成功与否重要预测因子重要预测因子 选择选择MTXMTX药物保守治疗的安全性及有效性药物保守治疗的安全性及有效性 尚需进一步的研究与探讨尚需进一步的研究与探讨！保守性药物治疗保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞（UAEUAE）UAEUAE：一种新的微创诊断治疗手段：一种新的微创诊断治疗手段1单纯子宫单纯子宫单纯子宫单纯子宫动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞2子宫动脉子宫动脉子宫动脉子宫动脉栓塞联合栓塞联合栓塞联合栓塞联合M

15、TXMTXMTXMTX3子宫动脉子宫动脉子宫动脉子宫动脉栓塞联合栓塞联合栓塞联合栓塞联合清宫术清宫术清宫术清宫术 适应症：适应症：紧急大出血情况下快速而有效的止血方法紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。用用于于预预防防大大出出血血发发生生：血血-HCG-HCG5000mIu/ml5000mIu/ml患患者者，在在清清宫宫术术前前行行子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞或或化化疗疗，减减少少术术中中出出血血并能起到治疗作用。并能起到治疗作用。UAEUAEUAE联合联合药物治疗或清宫术药物治疗或清宫术无条件行无条件行UAEUAE紧急紧急行行子宫子宫局部切开妊局部切开妊娠物取出术或子宫切除术娠物取出术或子宫切

16、除术有效控制或防止急性有效控制或防止急性大出血大出血,保留生育功能保留生育功能 CSP CSP手术治疗手术治疗 可直接进行可直接进行 在接受药物治疗、胚胎活性不大、血供在接受药物治疗、胚胎活性不大、血供 减少的情况下进行减少的情况下进行手术方式手术方式宫腔镜宫腔镜宫腔镜宫腔镜手术手术手术手术经阴道经阴道经阴道经阴道手术手术手术手术经腹经腹经腹经腹手术手术手术手术清宫术清宫术清宫术清宫术腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜手术手术手术手术CSPCSP手术治疗手术治疗-清宫术清宫术 CSPCSP确确诊诊后后直直接接行行清清宫宫术术常常导导致致阴阴道道大大出出血血、子子宫宫穿穿孔孔、临临近近脏脏器器损损伤伤等等

17、并并发发症症，故故不不提提倡直接行清宫术倡直接行清宫术。适适应应症症：清清宫宫术术仅仅适适用用于于药药物物治治疗疗和和子子宫宫动脉栓塞术后动脉栓塞术后CSPCSP患者治疗。患者治疗。在在药物治疗后或药物治疗后或UAEUAE后，后，是否行清宫手术是否行清宫手术应依据：应依据：子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌禁忌如行清宫手术应在如行清宫手术应在超声或腹腔镜监视下超声或腹腔镜监视下由由有经验的医生有经验的医生实施手术实施手术CSPCSP手术治疗手术治疗-腹腔

18、镜手术腹腔镜手术 腹腔镜手术适应症：腹腔镜手术适应症：适用于患者一般情况稳定，适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或妊娠囊突向腹腔或膀胱者膀胱者，可行病灶切除。，可行病灶切除。腹腔镜手术特点：腹腔镜手术特点：安全、有效、安全、有效、疗效确切疗效确切。具有腹腔镜手术的具有腹腔镜手术的微创微创优点。优点。清除病灶的同时清除病灶的同时修补子宫切口憩室修补子宫切口憩室，改善改善月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢痕月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢痕处妊娠的风险处妊娠的风险。可可保留患者生育功能保留患者生育功能。腹腔镜手术的术式腹腔镜手术的术式腹腔镜瘢痕切除修补术去除病灶、修复缺陷去除病灶、修复缺陷保

19、留子宫、微创腹腔镜子宫动脉主干阻断+瘢痕切除修补术 同时有防治术中大出血，一次手术解决三个根本问同时有防治术中大出血，一次手术解决三个根本问题，是目前最具优势的治疗方案题，是目前最具优势的治疗方案CSPCSP手术治疗手术治疗-宫腔镜手术宫腔镜手术 宫腔镜手术宫腔镜手术适应症适应症：患患者者一一般般情情况况稳稳定定，妊妊娠娠囊囊突突向向宫宫腔腔3 3厘厘米米，行病灶清除行病灶清除术术前前血血HCGHCG值值较较高高，可可行行MTXMTX化疗化疗超超声声检检查查血血供供丰丰富富，术术前前可可先先行行子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞，以减少术中出血以减少术中出血宫宫腔腔镜镜下下疤疤痕痕处处妊妊娠娠电电切切C

20、SPCSP手术治疗手术治疗-经阴道手术经阴道手术适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。经阴道手术特点：经阴道手术特点：止血效果好，手术快捷，安全性高，且止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确疗效确切切。清除病灶的同时修补子宫切口憩室，清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善改善月经月经后淋漓出血症状，后淋漓出血症状，减少再次切口妊娠风险减少再次切口妊娠风险。具有阴式手术的具有阴式手术的微创微创优点。优点。无需昂贵设备，无需昂贵设备，便于在基层医院推广便于在基层医院推广。CSPCSP手

21、术治疗手术治疗-经腹手术经腹手术 适适应应症症：适适用用于于病病变变部部位位破破裂裂或或刮刮宫宫、人人流流导导致致穿穿孔孔，病病情情危危重重紧紧急急者者；或或无无条条件件行行宫宫、腹腹腔腔镜的医疗机构。镜的医疗机构。手手术术方方式式：可可选选用用病病灶灶清清除除及及子子宫宫修修补补术术或或者者子宫次全切除术、子宫全切除术。子宫次全切除术、子宫全切除术。子宫切除术适应症：子宫切除术适应症：接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及采取其他保守方法采取其他保守方法经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的留生育

22、功能的CSPCSP患者患者可可作为作为CSPCSP治疗的最后选择治疗的最后选择CSPCSP治疗效果评价治疗效果评价-hCG-hCG超声评价超声评价三维彩色多普勒图像系统三维彩色多普勒图像系统CSPCSP疗效疗效评价评价 血血-hCG-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者保留生育功能治疗者,需密切随诊血需密切随诊血-HCG-HCG血血-hCG-hCG转为正常时间与治疗方法有关转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或清宫术者血病灶切除或清宫术者血-hCG-hCG转为正常时间快转为正常时间快（15155555天）天）药物保守治疗需时间长（药物保守治疗需

23、时间长（5656188188天）天）三维彩色多普勒图像系统三维彩色多普勒图像系统诊断诊断CSPCSP定量评价子宫疤痕处新生血管状态定量评价子宫疤痕处新生血管状态对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改变具有重要的意义变具有重要的意义预防预防 降低剖宫产率降低剖宫产率 CSPCSP的早诊断的早诊断 有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要做到以下有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要做到以下4 4点点：(1)(1)具有可能发生具有可能发生CSPCSP的风险意识，掌握的风险意识，掌握CSPCSP诊断要点诊断要点及及 诊治流程诊治流程；(2)(2)一旦诊断一旦诊断CSPCS

24、P，应转诊到有条件的医院住院治疗；，应转诊到有条件的医院住院治疗；(3)(3)根据患者具体病情，选择恰当治疗措旋；根据患者具体病情，选择恰当治疗措旋；(4)CSP(4)CSP治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。有剖宫产史的妊娠妇女，早孕常规行超声检查有剖宫产史的妊娠妇女，早孕常规行超声检查有剖宫产史的妊娠妇女，早孕常规行超声检查有剖宫产史的妊娠妇女，早孕常规行超声检查2CSPCSPCSPCSP目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化3早诊断，早

25、治疗，减少并发症，保留生育功能早诊断，早治疗，减少并发症，保留生育功能早诊断，早治疗，减少并发症，保留生育功能早诊断，早治疗，减少并发症，保留生育功能4延误诊断，处理不当，可致严重并发症延误诊断，处理不当，可致严重并发症延误诊断，处理不当，可致严重并发症延误诊断，处理不当，可致严重并发症5加强对加强对加强对加强对CSPCSPCSPCSP发生的风险认识，掌握发生的风险认识，掌握发生的风险认识，掌握发生的风险认识，掌握CSPCSPCSPCSP诊治流程诊治流程诊治流程诊治流程1 结结 语语 河南省医学会妇产科肿瘤专业委员会委员河南省医学会妇产科肿瘤专业委员会委员 河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员委员 中华医学会河南分会妇科盆底学组委员中华医学会河南分会妇科盆底学组委员 三门峡市医学会妇科微创专业委员会主任委员三门峡市医学会妇科微创专业委员会主任委员 三门峡市医师协会妇产科专业委员会主任委员三门峡市医师协会妇产科专业委员会主任委员三门峡地区唯一经过河南省卫生厅审批准入可同时开展（宫、腹腔镜）三门峡地区唯一经过河南省卫生厅审批准入可同时开展（宫、腹腔镜）IVIV级内镜技术级内镜技术专家专家