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1、山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范2 2 “规范规范”的变化的变化病历书写基本要求方面：病历书写基本要求方面：病历书写基本要求方面：病历书写基本要求方面：1 1 1 1、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范。规范。规范。2 2、红色墨水笔红色墨水笔：“取消取消取消取消”医嘱医嘱医嘱医嘱签名签名签名签名、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单、体温单、体温单第1页/共96页3 3 “规范”的变化格式和内容方面格式和内容方面格式和内容方面格式和内容方面：1 1、“住院病历住
2、院病历住院病历住院病历”改改改改“入院病历入院病历入院病历入院病历”，“手术护理记录手术护理记录手术护理记录手术护理记录”改改改改“手术清点记录手术清点记录手术清点记录手术清点记录”；2 2、新增了、新增了、新增了、新增了“麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录”3 3、明确了急诊患者留观期间需书写急诊留观记录、明确了急诊患者留观期间需书写急诊留观记录、明确了急诊患者留观期间需书写急诊留观记录、明确了急诊患者留观期间需书写急诊留观记录4 4、入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系、入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系、入院记录中辅助检查应按检查时
3、间顺序记录结果，如系、入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明其他医疗机构所做检查，应写明其他医疗机构所做检查，应写明其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号该机构名称及检查号该机构名称及检查号该机构名称及检查号；5 5、计算机打印病历要求。、计算机打印病历要求。、计算机打印病历要求。、计算机打印病历要求。第2页/共96页4 4 “规范”的变化6、诊断明确者可以不写鉴别诊断7、病情稳定的患者，至少三天记录一次8、所有的病例讨论记录（危重病例讨论、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论)，记录具体意见及主持人小结,并由主持人签名；9、术前小结增加了术者术前
4、查看患者相关情况；10、手术同意书、手术记录必须由术者签名（包括外请专家手术时）。11、知情同意书与以往不同12、规范了产科病例的书写格式和内容第3页/共96页5 5 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求第4页/共96页6 61、病历书写原则、病历书写原则：客观、客观、真实真实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范规范。规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。规范就是按照法律法规
5、、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。第5页/共96页7 72、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消取消取消”医嘱医嘱医嘱医嘱签名签名签名签名、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单、体温单、体温单 第6页/共96页8 83 3 3 3、文字：文字：文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无
6、正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，规范使用医学术语，规范使用医学术语，规范使用医学术语，文字工整文字工整文字工整文字工整，字迹清晰字迹清晰字迹清晰字迹清晰，表，表，表，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。第7页/共96页9 94、修改：不许涂改，修改：不许涂改，修改：不许涂改，修改：不许涂改，
7、单项否决病历单项否决病历单项否决病历单项否决病历。修改方法：修改方法：书写过程中、书写完毕后书写过程中、书写完毕后书写过程中、书写完毕后书写过程中、书写完毕后 注明修改时间、修改人注明修改时间、修改人注明修改时间、修改人注明修改时间、修改人签名签名签名签名上级医务人员有审查修改下级上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的医务人员书写的病历的责任责任。修改范围：修改范围：重要的地方错了不要改，影响页面重写重要的地方错了不要改，影响页面重写重要的地方错了不要改，影响页面重写重要的地方错了不要改，影响页面重写第8页/共96页10105、权限（签名）、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医
8、务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。入院记录入院记录入院记录入院记录 、首程必须由首程必须由首程必须由首程必须由执业医师执业医师执业医师执业医师书写书写书写书写实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员进修医务人员进修医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书必须由必须由必须由必须由手术者手术者手术者手术者书写或签名书写或签名书写或签名书写或签名 (模仿模
9、仿模仿模仿 代签名代签名代签名代签名):):):):杜绝杜绝杜绝杜绝第9页/共96页11116 6、日期和时间、日期和时间、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医
10、嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟等需记录至分钟等需记录至分钟 书写方式：书写方式：书写方式：书写方式：20102010年年年年4 4月月月月2020日下午日下午日下午日下午2 2点点点点2020分，书写为分，书写为分，书写为分，书写为2010-4-20,2010-4-20,14:20 14:20 不再使用不再使用amam、pmpm记录方式记录方式 第10页/共96页12127 7、时限、时限、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后抢救记录
11、：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：首次病程记录：8 8 8 8小时内小时内小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡死亡死亡)记录、记录、记录、记录、手术记录手术记录手术记录手术记录、转科记录、交接班记录：、转科记录、交接班记录：、转科记录、交接班记录：、转科记录、交接班记录：24242424小时内小时内小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：48484848小时内小时内小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例
12、讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：化验单、医学影像检查资料等：化验单、医学影像检查资料等：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后结果出来后结果出来后结果出来后2424小时内归入病历小时内归入病历小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：病案首页：病案首页：2424小时内小时内小时内小时内 第11页/共96页13138 8 8 8、页码、页码、页码、页码：门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历应标
13、注页码。门（急）诊病历应标注页码。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确标注页码，排序正确标注页码，排序正确住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第住院病历：每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1 1 1、2.2.2.2.页，病程记录第页，病程记录第页，病程记录第页，病程记录第1 1 1 1、2.2
14、.2.2.页等。页等。页等。页等。纸张大小、质地纸张大小、质地纸张大小、质地纸张大小、质地 第12页/共96页14149、计算机打印病历：计算机打印病历：计算机打印病历：计算机打印病历：按照卫生部按照卫生部按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名手写签名手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字
15、体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。的要求。的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。第13页/共96页1515 二、门（急）诊病历书写内容及要求
16、二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：门（急）诊病历：门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻
17、状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：门诊手册封面：门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第14页/共96页1616门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：初诊病历记录初诊病
18、历记录初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、：包括就诊时间、科别、主诉、：包括就诊时间、科别、主诉、：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、现病史、现病史、现病史、既往史既往史既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、：包括就
19、诊时间、科别、主诉、主诉、主诉、主诉、病史病史病史病史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断诊断诊断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。第15页/共96页1717诊断证明书：应记录在治疗意见中应记录在治疗意见中特殊药品：应详细记录用药的时限应详细记录用药的时限知情同意情况：须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者前述知情同意书者前述知情同意书疫情上报：法定传染病，应
20、注明疫情报告情况：法定传染病，应注明疫情报告情况第16页/共96页1818急诊留观记录急诊留观记录急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院：是急诊患者因病情需要留院：是急诊患者因病情需要留院：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变观察期间的记录，重点记录观察期间病情变观察期间的记录，重点记录观察期间病情变观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。去向。抢救危重患者时，应当书写
21、抢救记录。去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第17页/共96页1919 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录
22、、住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、病程记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危病危病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等.第18页/共96页2020 （一）入院记录（一）入院记录（
23、一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后入院记录：入院后入院记录：入院后2424小时内小时内小时内小时内 书写形式书写形式书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入
24、院后再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后2424小时内小时内小时内小时内 2424小时内入出院记录：小时内入出院记录：小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后出院后出院后2424小时内小时内小时内小时内 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后：死亡后：死亡后：死亡后2424小时内小时内小时内小时内 第19页/共96页2121 1 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1 1）患者一般情况）患者一般情况）患者一般情况）患者一般情况：姓名姓名姓名姓名、性别、性别
25、、性别、性别、年龄、年龄、年龄、年龄、民族、民族、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、婚姻状况、婚姻状况、出生地、职业、入院出生地、职业、入院出生地、职业、入院出生地、职业、入院时间时间时间时间、记录、记录、记录、记录时间时间时间时间、病史陈述者（、病史陈述者（、病史陈述者（、病史陈述者（患患患患方签名必须与陈述者一致方签名必须与陈述者一致方签名必须与陈述者一致方签名必须与陈述者一致）。）。）。）。第20页/共96页2222（2 2）主诉主诉 患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征或体征或体征)+)+持续时间。持续时间。持续时间。持续时间。简明扼要，
26、高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过2020个字，导出第一诊断。个字，导出第一诊断。个字，导出第一诊断。个字，导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项：应按时间先后顺序分别列出，一般不超过主诉症状多项：应按时间先后顺序分别列出，一般不超过主诉症状多项：应按时间先后顺序分别列出，一般不超过主诉症状多项：应按时间先后顺序分别列出，一般
27、不超过3 3个个个个 时间尽量准确时间尽量准确时间尽量准确时间尽量准确 ：避免用避免用避免用避免用“数天数天数天数天”这种含混不清的概念，急性起病、短这种含混不清的概念，急性起病、短这种含混不清的概念，急性起病、短这种含混不清的概念，急性起病、短时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。时间入院时，主诉应以小时、分钟计算。第21页/共96页2323（3 3）现病史：现病史：现病史：现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患
28、者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写况，应按时间顺序书写况，应按时间顺序书写况，应按时间顺序书写 1 1）发病情况发病情况发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2 2）主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺
29、序描述主要症 状的部位、状的部位、状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3 3）伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结
30、果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。疗的详细经过及效果。疗的详细经过及效果。疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。）以示区别。）以示区别。5 5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要
31、记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记患录者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。7 7）凡与本次疾病直接相
32、关的病史，虽年代久远亦应包括在内。凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。第22页/共96页2424（4 4）既往史：既往史：既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史
33、、输血史、种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等或药物过敏史等或药物过敏史等 。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。）。）。手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位
34、、程度、诊疗及结果等。部位、程度、诊疗及结果等。部位、程度、诊疗及结果等。部位、程度、诊疗及结果等。食物或药物过敏史应写明过敏名称、发生时间、程度等。食物或药物过敏史应写明过敏名称、发生时间、程度等。食物或药物过敏史应写明过敏名称、发生时间、程度等。食物或药物过敏史应写明过敏名称、发生时间、程度等。不用红笔书写。不用红笔书写。不用红笔书写。不用红笔书写。第23页/共96页2525（5 5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史个人史个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长
35、期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状
36、况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间、间、间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。等情况。等情况。等情况。家族史家族史家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾：父母
37、、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。病，有无家族遗传倾向的疾病。病，有无家族遗传倾向的疾病。病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因如已死亡，应记录死亡原因如已死亡，应记录死亡原因如已死亡，应记录死亡原因及年龄及年龄及年龄及年龄第24页/共96页2626（6 6）体格检查体格检查体格检查体格检查：按照系统顺序进行书写。按照系统顺序进行书写。按照系统顺序进行书写。按照系统顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮
38、肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴全身浅表淋巴全身浅表淋巴全身浅表淋巴结结结结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部（肝、脾等），部（肝、脾等），部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，脊柱，脊柱，脊柱，四肢，神经系统等四肢，神经系统等四肢，
39、神经系统等四肢，神经系统等 。（7 7）专科情况专科情况专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）体格检查中相应项目不必书写，只写体格检查中相应项目不必书写，只写体格检查中相应项目不必书写，只写体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况见专科情况见专科情况见专科情况”。专科情况应全面、详。专科情
40、况应全面、详。专科情况应全面、详。专科情况应全面、详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。第25页/共96页2727（8 8）辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：指指指指入院前入院前入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按
41、检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号检查号检查号检查号。第26页/共96页2828（9 9）初步诊断：）初步诊断：）初步诊断：）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。断。如
42、初步诊断为多项时，应当主次分明。断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例对待查病例对待查病例对待查病例应列出可能性较大的诊断：应列出可能性较大的诊断：应列出可能性较大的诊断：应列出可能性较大的诊断：如发热原因待查，肠结核？如发热原因待查，肠结核？如发热原因待查，肠结核？如发热原因待查，肠结核？。(1010）医师签名医师签名医师签名医师签名：由执业医师签名。由执业医师签名。由执业医师签名。由执业医师签名。第27页/共96页2929 入院病历（俗称大病历）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审由
43、实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。阅、修改并签名。阅、修改并签名。阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。呼吸、呼吸、呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、造血、造血、内分泌及代谢、神经精神、内分泌及代谢、神经精神、内分泌及代谢、神经精神、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统不能代替入院记录不能代替入院记录不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入
44、病案不归入病案不归入病案 。第28页/共96页3030 表格式入院记录书表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。执业医师填写。执业医师填写。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。后使用。后使用。第29页/共96页3131 2 2 2 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、
45、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行及时间；现病史中要求首先对
46、本次住院前历次有关住院诊疗经过进行及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结小结小结，然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明需注明需注明需注明“参阅前病历参阅前病历参阅前
47、病历参阅前病历”。第30页/共96页3232 3、24小时内入出院记录小时内入出院记录患者入院不足患者入院不足患者入院不足患者入院不足24242424小时出院小时出院小时出院小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医诉、入院情况、入院诊断
48、、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等师签名等师签名等师签名等 。如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过入院超过入院超过入院超过8 8 8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。第31页/共96
49、页33334 4、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足患者入院不足患者入院不足2424小时死亡小时死亡小时死亡小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、主诉、入院情况
50、、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡诊断，医师签名等死亡诊断，医师签名等死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。相关病历内容。相关病历内容。相关病历内容。入院超过入院超过入院超过入院超过8 8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.第32页/共96页3434 二、二、病程记