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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date山东省病历书写基本规范-(2010年版)山东省病历书写基本规范(2010年版)山东省病历书写基本规范(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )法规医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令 200
2、2年9月1日 )部门规章 卫生部:病历书写基本规范(卫医政发201011号 2010年3月1日 ) 医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号 2002年9月1日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号2002年1月1日 ) 处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 医院处方点评管理规范(试行) (卫医管发201028号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范(2010年版(鲁卫医字2010105号) 医院：病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定案科病历管
3、理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医
4、院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。山东省病历书写基本
5、规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 一、病历书写基本要求1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移； 真实查询、综合分析、医学表达； 准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，符合要求； 完整周全记录； 规范书写，符合法律、法规、规章、标准。 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历。 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。
6、 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。 门急诊病历不能用圆珠笔。 3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖”。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围： 修改时限：及时7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录
7、、知情同意书应由术者或一助。 试用、实习人员书写本机构注册执业医师审阅、修改、签名； 进修医师由医疗机构认定； 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。 模仿/代签名是不允许的；8、 日期和时间 使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符9、 时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。
8、抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内 10、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。11、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务
9、人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 12、知情同意书：本人签署；无民事能力：代理人签名；保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名；抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。与以往不同之处1、基本原则、用笔颜色、时间记录：已表述。2、“住院志”更名为“入院记录”、 “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”；3、新增了“有创诊疗操
10、作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核查记录、输血同意书、病危病重通知书”；4、明确了书写急诊留观记录（可在门急诊病历上或另建留观病历）；5、扩大了病程记录范围：首程、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。6、入院记录病史：各病史书写内容具体化、细化；体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查；辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行
11、辅助检查结果相互认可制度；无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；7、首程细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论；诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者；8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录；10、会诊：常规会诊时限24h，急会诊10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构；11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估；13、手术记录
12、中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者，应分写手术记录，不能一人代劳；14、取消一般患者护理记录，保留危重患者护理记录；15、知情同意书术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等；医患签名资格及顺序；患方不仅签名，还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；输血同意书、病危通知书内容明确、具体；16、产科病历书写内容与格式经阴分娩：需有入院记录、产前观察表（产妇有无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴分娩同意书等；剖宫产：指征明确者（包括社会因素、无并发症）按一般手术病历要求写，无需术前
13、讨论；有其他疾病或并发症者，按手术病历要求写，需术前讨论；不写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但要记录产程中胎儿、胎盘情况；先试产、后剖宫：先按经阴分娩写，确定剖宫后按上述相关要求书写；引产者：按一般病历写，包括入院记录、首程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录。二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等。门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历记录：初诊病历
14、记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，诊断暂不明的可用“？”。复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。即可完成；急诊、抢救时间到分钟；标注页码。 初诊诊疗意见：诊查措施及结果用药名称、用法、用量病假诊断、诊断证明书注意事项：生活、饮食、休息、用药、预约、随访疫情上报知情同意情况：在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名，或签署同意书；三次不能确诊者，应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见，要记录；
15、 急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。三、入院记录书写内容及要求定义：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。书写形式 一般入院记录：入院后24小时内 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内1、 入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况： 姓名、性别、年龄（实足年龄）
16、、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。取消可靠程度。（2）主诉 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断. 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。特殊情况下可用疾病名、体格检查、化验结果为主诉。 主诉症状多项，按时间顺序列出，不超过3项。 时间尽量准确 。（3）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。 2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度
17、、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与疾病相关的阴性、阳性资料。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 书写现病史应注意：与主诉一致：内容与时间一致；层次清楚，反映疾病发展与演变；注重文学修养，不倒序、不倒装，不乱用“因为所以”，不用形容词修饰，
18、不用感叹词抒情，不议论，不写废话，要平铺直叙。与本次疾病直接有关的病史，无论时间长短，均应列入现病史。（4）既往史：指患者过去的健康和疾病情况 。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。手术外伤史、食物药物过敏史要详述。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（用量及年限），职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，
19、有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡者，记录死因及年龄；遗传疾病者，记录三代家庭成员、画家系图谱）。（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。注意：全面亲查，重点突出（与主诉、现病史
20、、鉴别有关）；图文并茂，表述清楚；禁用病名、症状学名词，记录准确（心界扩大不明显、肝脾触及不满意）。 （7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，体格检查相应项目中只写“见转科情况”。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。检查结果互认制度：凡被列入全省“一单通”的实验室本认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据及复印件有能随同病历保存的情况下，予以认可；凡拍摄部位正确、
21、质量可靠、达到诊断要求的影像学资料，予以认可，病情稳定无变化者，不再重新做检查，可做出诊断结论纳入病历。（9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 病名书写要规范、标准、全面，包括病因、病理解剖、病生、分型、分期、并发症、伴发症。 主要的、急性的、原发的、 本科的在前，次要的、慢性的、继发的、他科的在后；并发症列于相关疾病之后，伴发症列在最后。 格式： 初步诊断：1、肾综合征出血热（发热期）2、胃下垂 (10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 2.入院病历（俗称大病历） 由实习医师、试用期
22、医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 系统回顾、病历摘要。 呼吸、 循环、消化、泌尿、 造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统 不能代替入院记录, 不归入病案 。3. 表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容，不得空项，无内容则画“-”或“/”。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。儿科、新生儿科、眼科、神经内科、产科（包括产前观察表、产程记录、分娩记录）入院记录。原来还有烧伤科、耳鼻喉科，本次未提及。4、 再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录“三同：同一病人、同种疾病、同家医院”。要求及内容基本同入院记录
23、。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 5、24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院，在患者出院后24h内完成，由执业医师书写。内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可按一般病历书写格式书写相关内容（培训时常处长认为：可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱）。入院超过8小时出院者，
24、书写首次病程记录。6、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡，在患者死亡后24h内完成，由经治执业医师书写。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录。四、 病程记录 23项首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录
25、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录1、 首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；诊断已确诊者，无需鉴别；必要时对可评估病情或分析治疗难点。
26、 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。简练而重点突出，禁止拷贝入院录；要有见解、分析，反映出思维活动及水平。2、 日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 患者的病情变化情况及原因； 一般情况：情绪、心理状态、饮食睡眠大小便； 重要的辅助检查结果及临床意义、相应处理措施；内容 上级医师查房意见、会诊意见、讨论意见及执行情况； 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由； 操作过程；输血指征、种类、量及有无反应； 向患者及其近亲属告知的重要事项等； 患方意见、领导指示。间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书
27、写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。切忌记流水账。3、 上级医师查房记录上级医师：主治、副高、正高或主任。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录。首次上级医师查房记录： 患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划、病情评估等。不能雷同于首次病程记录。 注意：首上查房关系
28、诊疗质量与安全，务必认真、详细；做出的诊断为入院诊断。日常上级医师查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定：最少病危每日一次，病重每2-3天一次，一般患者每周1-2次。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。上级医师查房记录体现了医院的医疗水平，上级医师应及时审阅、修改下级医师书写的查房记录。 4、 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关
29、医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。5、 交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录：在交班前由交班医师书写完成，内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。 接班记录：由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性
30、别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。6、 转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科主管医师不变时，不写转科记录；不同专业间患者转科主管医师变更时，应写转科记录；转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。注意：交待清楚当前病情、治疗及转科时需特别关注的工作，
31、尤其是特殊治疗不能脱节，并交待特殊心理状态。 转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。重点：转入疾病的病史与体检、诊疗计划；简述：转科原因、转科前及转科时病情。7、 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。重点是本段病情演变、诊疗过程及效果、目前病情与措施、以后诊疗方案。交（接）班
32、记录、转科记录可代替阶段小结。8、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。由执业医师按时间顺序书写。死亡者，尤其是有争议时，劝其尸解，并签署同意书；如拒绝，要如实记录。9、 有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等，清创缝合)的记录。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤
33、、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。注意：按临床操作技术规范操作并记录。要记录时间、地点、体位、穿刺部位及依据，消毒方法、步骤及范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，进针方向和深度，抽取标本的量、性状和送检项目，退针后处理措施，术后观察指标、重点及注意事项，术中及术后生命体征及病人感受。10、 会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录：简述病情及诊疗、申请理由及目的、申请时间（危重要具体到分钟）、医师签名；会诊记录
34、：所在机构或科室、会诊意见、时间及签名。注意：常规会诊24h完成，急会诊 10min到场；要有会诊病程记录（会诊意见执行情况，未执行要说明原因）会诊结束后即可完成会诊记录。11、 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。择期手术必须有术前小结，术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 注意：指征明确，不能将病名列为手术指征；简述病史、体征及检查；记录事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理。 术前准备情况：化验
35、结果，备皮，备血（种类、血型、量），皮试，术前、术中、术后的用药，手术、速冻协议书，是否需要审批等。术中注意：术中副损伤，突发事件及其应急措施。术后处理：观察引流管、生命体征，观察并发症，制定处理措施。12、 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。体现整体分析、各种治疗方案（包括手术方法）的优缺点。术前72小时内完成 。记录每个人的发言内容，不能只
36、记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，必要时护士长参加，主持人审阅、修改并签名。13、 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家）。应当在术后24小时内完成。内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 注意：体位，消毒方法，切口部位、方向、长度，止血方式；病变部位、大小、比邻关系，肿瘤有无转移、淋巴结等；手术步骤，病变名称及范围，
37、吻合口大小及吻合方法，缝线名称及型号，引流材料名称、数目及放置位置，植入物名称、型号、数量、厂家（产品信息条形码要贴入病历），可绘图说明，敷料、器械清点，送检，术中病人情况、失血输血量、用药，特殊处理及抢救，麻醉情况及效果。手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围：手术分级管理制度。临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范改变术式或扩大范围-手术同意书14、 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
38、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。15、 手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方由麻醉师主持，共同核对、确认并签字。纳入核心制度管理，手术安全核查表列入乙级病历单项否决条例 。术前必须对手术部位做标记，否则，手术室拒接病人，责任临床承担。16、 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
39、醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 17、 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。记录全过程，输液、输药、输血，麻醉方法及特殊技术，麻醉时间
40、与过程包括诱导、体位、切皮、重大影响的操作等。改变麻醉方式告知，签署同意书后再实施。另页书写，麻醉结束后完成。18 、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。19、 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、
41、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 注意：入院情况要包括主诉、简要病史、主要体征、 重要辅检结果；诊疗经过要细致，包括：病情变化，重要检查项目及结果，用药名称、剂量、疗程，手术、操作名称、时间、病理检查结果；并发症及不良反应，诊治中还存在的问题等；出院诊断全面、规范；出院情况包括仍有的症状、体征、阳性辅检结果，手术愈合情况、引流管，各诊断的治疗效果；出院医嘱包括继续治疗的药名、剂量、用法、疗程及期限，休息期限，复诊时限及随访要求，注意事项，康复指导等。一式二份，原始页放入病历，复写页交于患者。满足复诊需求。20、 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当
42、在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。另立一页。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 死亡原因：直接原因。 死亡诊断：死亡前各种疾病的诊断。21、 死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。重点讨论诊断、死因、抢救、注意事项及国内外诊疗进展。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、
43、修改、签名。五、 知情同意书民法通则完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2) 1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。 限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。 法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人:父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、其他近亲属； 精神病人:配偶、父母、成年
44、子女、其他近亲属。近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 。知情同意书履行的主体-谁签名？医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人、授权委托人； 不具备完全民事行为能力：监护人； 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人； 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人。山东省卫生厅关于进一步完善医患沟通制度的意见鲁卫医发2008 3号（2008.7.28)保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前