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1、山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 (医疗部分医疗部分)山东省病案质量限制中心山东省病案质量限制中心山东省立医院山东省立医院常艳群常艳群1 主要内容主要内容 n与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医疗）（医疗）n 病历管理与评价标准病历管理与评价标准2第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章3法律法律中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号主席令号主席令1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中
2、华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第中华人民共和国第21号主席令号主席令2010年年7月月1)法规法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令2002年年9月月1日日)部门规章部门规章卫生部卫生部:病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发201011号号2010年年3月月1日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号2002年年9月月1日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发卫医发2001286号号2002年年1月月1日日)处方管理方法处方管理方法(中华人民
3、共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第53号号2007年年5月月1日日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发卫医管发201028号号)医学教化临床实践管理暂行规定（卫科教发医学教化临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号号,2009年年1月月1日日)山东省卫生厅山东省卫生厅山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准病案奖罚规定病案奖罚规定病房病历管理规定病房病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定.4一、中华人民共和国执业医师法一、中华人民共和国执业医师法对病
4、历书写的要求对病历书写的要求其次十三条其次十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲自诊查、调查，并依据规定刚好填写医学医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲自诊查、调查，并依据规定刚好填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。5其次十三条其次十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业
5、活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严峻后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文
6、件或者有关诞生、死亡等证明文件的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关诞生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）运用未经批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）运用未经批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不依据规定运用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不依据规定运用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（八）泄露患者隐私，造成严峻后果的（八）泄露患者隐私，造成严峻后果的（九）（九）.6二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任
7、法 第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。须要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。须要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当刚好向患者说明医疗风险、替代医疗方的，医务人员应当刚好向患者说明医疗风险、替代医疗方案等状况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当案等状况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当担
8、当赔偿责任。构应当担当赔偿责任。7第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急状况，不能取得患者或者其近亲属看因抢救生命垂危的患者等紧急状况，不能取得患者或者其近亲属看法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以马上实施相应的医疗措施。法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以马上实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝供应与纠纷有关的病历资料；（二）
9、隐匿或者拒绝供应与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。8第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当依据规定填医疗机构及其医务人员应当依据规定填写并妥当保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥当保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当供应。构应当供应。第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露
10、患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当担当侵权责任。造成患者损害的，应当担当侵权责任。第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。9三、医疗事故处理条例三、医疗事故处理条例n医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害
11、的事故。10第八条第八条医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资料。料。因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。记，并加以注明。第九条第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（
12、检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。11 其次十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、会诊看法、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件(四).(五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构供应；没有在医疗机构建立病
13、历档案的，由患者供应。医疗机构无正值理由未依照本条例的规定照实供应相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当担当责任。12 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。13第五十六条第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行
14、政部门责令改正；情节严峻的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严峻的，对负有责任的主管人员和其他干脆责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分员和其他干脆责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上个月以上1年以下执业活动；情年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书。节严峻的，吊销其执业证书。(一一)未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二)没有正值理由，拒绝为患者供应复印或者复制病历资料服没有正值理由，拒绝为患者供应复印或者复制病历资料服务的；务的；(三三)未依据国务院卫生行政部门
15、规定的要求书写和妥当保管病未依据国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥当保管病历资料的；历资料的；(四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；14 四、病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）15五、医疗机构病历管理规定五、医疗机构病历管理规定n第四条第四条医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
16、诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。n第十条第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后24小时内小时内归入住院病历。归入住院病历。16n第五条第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。n第六条第六条
17、除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。n第七条第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。注页码。17n第十一条第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责
18、携带和保管。负责携带和保管。n第十六条第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供应。历后予以供应。18 六、医学教化临床实践管理暂行规定 （卫科教发200845号）n第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教化临床诊疗活动必第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教化临床诊疗活动必需由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者供应临床需由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者供应临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必需经临床带诊疗服务。临床实践过程
19、中产生的有关诊疗的文字材料必需经临床带教老师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。教老师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。19七、医保制度对病历质量的要求七、医保制度对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，确定是否付费。依据病历确定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。.20八、八、医院评（价）审、检查医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满足 综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（2009年）.范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历 出院病历、运行病历 死亡、疑难危重、单病种、临床路
20、径 21新医改n临床路径n单病种管理n电子病历n绩效工资n.22n医、教、研：医、教、研：n医院管理方面：医院管理方面：n医学发展史医学发展史n.23病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外损害类事务病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外损害类事务等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的须要，更关键的是病历质病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的须要，更关键的是病历质量将面对的
21、是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点24其次部分其次部分病历书写基本规范病历书写基本规范n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号）n山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）25山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景：n病历书写基本规范、侵权责任法实施病历书写基本规范、侵权责任法实施n2009年全
22、国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比n山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n山东省病案质量限制中心山东省病案质量限制中心26指导思想指导思想n严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规n符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，n与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致n与全国病案评价标准、要求一样与全国病案评价标准、要求一样n尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯n 2003 2003年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、好用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、好用性强（不超过）n发挥
23、病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。n 27依据参考依据参考中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理方法、通知、处方管理方法、医学教化临床实践管理暂医学教化临床实践管理暂行规定、行规定、全国三级综合医院病历评价标准（全国三级综合医院病历评价标准（2009年卫年卫生部）、医疗知情同意书汇编、生部）、医疗知情同意书汇编、山东省医疗护理山
24、东省医疗护理文书书写规范（文书书写规范（2003年）年）兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等28编写过程：2010年年2-3月：起草月：起草2010年年4月：全省公开征求看法，月：全省公开征求看法，17地巿卫生局地巿卫生局山东省病案质量限制中心专家委员会成员山东省病案质量限制中心专家委员会成员2010年年5月：病案质控中心汇总，中心委员探讨月：病案质控中心汇总，中心委员探讨2010年年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版29n包文辉厅长：序包文辉厅长：序n卫生厅发文：卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本规范（规范（2010年版）的通
25、知年版）的通知（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）n省厅医政处：培训通知省厅医政处：培训通知30n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章年版）：共九章n病历书写基本要求病历书写基本要求n门（急）诊病历门（急）诊病历n入院记录入院记录n病程记录病程记录n知情同意书知情同意书书写要求、书写要求、格式和示例格式和示例n处方处方(医嘱医嘱)、协助检查报告单、协助检查报告单n病案首页病案首页n医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求n病历管理及质量限制病历管理及质量限制n附录附录31一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求321、病历书写原则：、病历书写
26、原则：客观、真实、精确、刚好、完整、规范。客观、真实、精确、刚好、完整、规范。332、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。343 3、文字：、文字：运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。规范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述规范运用医学
27、术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。精确，语句通顺，标点正确。354、修改：不许涂改。修改：不许涂改。n修改方法：修改方法：n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。n修改范围：修改范围：365、权限（签名）、权限（签名）:依据规定的内容书写，并由相应医依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书(仿照仿照代签名代签名):376、日期和时间、日期和时间运用阿拉伯数字，接受24小时制记
28、录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再运用am、pm记录方式 与医疗行为相符387、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时刚好完成。患者就诊时刚好完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班
29、记录：24 24小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例探讨记录：一周内死亡病例探讨记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后2424小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：2424小时内小时内 398 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录
30、第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，页，病程记录第病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张大小、质地纸张大小、质地409、计算机打印病历：依据卫生部病历书写规范的内容录入并刚好打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当依据权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。41二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、协病历记录、协助检查报告单等助检查
31、报告单等.门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。敏史等项目。门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。42门（急）诊病历记录：门（急）诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊必要的阴性体征和协助检查结
32、果，诊断及治疗看法和医师签名等。断及治疗看法和医师签名等。复诊病历记录：包括就诊时间、科别、复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。师签名等。43n病假诊断、诊断证明书n疫情上报n特殊药品n知情同意状况 n44n急诊留观记录：是急诊患者因病情须要留院视急诊留观记录：是急诊患者因病情须要留院视察期间的记录，重点记录视察期间病情变更和察期间的记录，重点记录视察期间病情变更和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，
33、应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。n门（急）诊抢救记录书写内容及要求依门（急）诊抢救记录书写内容及要求依据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。n45三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书意书;病危（重）通知书、医嘱单、体病危（重）通知书、医嘱单、体温单、温单、协助检查报告单、医学影像检查协助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等资料、病理资料等.46更名更名：n
34、“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录”n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”47n新增新增:n 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n 手术平安核查记录手术平安核查记录n 麻醉同意书麻醉同意书n 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录n 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录n 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书n 病危（重）通知书病危（重）通知书 n删除：删除：n 一般患者护理记录一般患者护理记录48n细化：细化：病史病史首次病程记录首次病程记录会诊记录会诊记录49（一）入院记录（一）
35、入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内书写形式书写形式再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内501、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患者一般状况：）患者一般状况：姓名、姓名、性别、性别、年龄、年龄
36、、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。病史陈述。51（2）主诉）主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第个字。导出第一诊断一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或协助检一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或协助检查结果。查结果。主诉症状多项主诉症状多项时间尽量精确时间尽量精确52（3）现病史：）现病史：指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体情指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体情，应按时间
37、依次书写，应按时间依次书写1）发病状况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症）发病状况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的缘由或诱因等状、可能的缘由或诱因等2）主要症状特点及其发展变更状况：按发生的先后主要症状特点及其发展变更状况：按发生的先后依次描述主要症依次描述主要症状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化发展状况。缓解或加剧因素，以及演化发展状况。3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入）发病以来诊治经
38、过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号（断和手术名称需加引号（“”）以示区分。）以示区分。5）发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神）发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史病状况，可在现病史后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。53（4）既往史：指患者过去的健
39、康和疾病状况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病状况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病状况，可在现病史后予以记录。患者供应的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。54（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。家族史
40、：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）55（6）体格检查：依据系统、检查依次进行书写。）体格检查：依据系统、检查依次进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。（7）专科状况应当依据专科须要记录专科特
41、殊状况。）专科状况应当依据专科须要记录专科特殊状况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）56（8）协助检查：）协助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间依次记录检查结果。应分类按检查时间依次记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。检查号。57（9）初步诊断：）初步诊断：指经治医师依据患者入院时状况，综合分指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应析
42、所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。的诊断。(10）医师签名：）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。58 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。册的医务人员批阅、修改并签名。n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。n 呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统代谢、神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院记录不能代替入院
43、记录,不归入病案不归入病案 。59 表格式入院记录书n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量限制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量限制中心备案，审批后运用。后运用。602 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。记录。n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）刚好间；现病史中要求首先对本次住主要症状（或体征）刚好
44、间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。院的现病史。n既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的状况，但需注明只补充新的状况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。613、24小时内入出院记录小时内入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院n内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、间、出院时间、主诉、入院状况、
45、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。n如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院缘由及出如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院缘由及出院医嘱。院医嘱。n入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。624、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.n内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡缘由
46、、死亡诊断，医疗经过（抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断，医师签名等。师签名等。n如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。历书写格式书写相关病历内容。n入院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.63二、病程记录二、病程记录23项项首次病程记录、日常病程记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例探讨记录、交（接）班记疑难病例探讨记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记
47、录、录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例探出院记录、死亡记录、死亡病例探讨记录、病重（病危）患者护理记讨记录、病重（病危）患者护理记录录术前小结、术前探讨记录、麻醉术术前小结、术前探讨记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术平安核查记录、手术清点记录、手术平安核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视术后首次病程记录、麻醉术后访视记录记录641、首次病程记录首次病程记录n患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。n在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成
48、。n内容包括病例特点、拟诊探讨内容包括病例特点、拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗支配等。、诊疗支配等。n(1)病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。阴性症状和体征等。n(2)拟诊探讨拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):依据病例特点，提出初步诊断依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊和诊断依据；对诊断不明的
49、写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。治措施进行分析。n(3)诊疗支配：提出具体的检查及治疗措施支配诊疗支配：提出具体的检查及治疗措施支配n(雷同雷同)652、日常病程记录、日常病程记录n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。医师签名。n1/2下一行下一行66患者的病情变更状况患者的病情变更状况重要的协助检查结果及临床意义重要的协助检查结果及临床意义内容内容上级医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法上级医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看
50、法所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。67间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。一天或当天应有病程记录