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1、山东省病历书写基本规范医疗部分 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 主要内容主要内容 n与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医疗）（医疗）n 病历管理与评价标准病历管理与评价标准2第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章3法律法律中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主
2、席令 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日)部门规章部门规章 卫生部卫生部卫生部卫生部:病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号号号号2010年年3月月1日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部
3、关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日)处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发201028号)医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日)山东省卫生厅山东省卫生厅山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定病房病历管理规定病房病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定.4一、中
4、华人民共和国执业医师法一、中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求对病历书写的要求第二十三条第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。5第二十三条第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级医师在执业活
5、动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四
6、）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的（九）（九）.6
7、二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方替代医疗方案案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机
8、医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。7第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规
9、定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。8第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求患者要求查阅查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对
10、患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。9三、医疗事故处理条例三、医疗事故处理条例n医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，规、部门规章和诊疗护理规范、
11、常规，过失过失造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。10第八条第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。第九条第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。历资料。第十条第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、
12、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。11 第二十八条第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料
13、原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；件；（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件历资料原件(四四).(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行
14、的，应当承担责任。12第十六条第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，对死因有异议的，应当在患者死亡后应当在患者死亡后48小时内进行尸检小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，
15、可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。13第五十六条第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上个月以上1年以下执业活动；情年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书节严重的，吊销其执业证书。(一一)未如
16、实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；(三三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；14 四、病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）15五、医疗机构病历管理规定五、医疗机构病历管理规定n第四条第四条医疗机
17、构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。n第十条第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结
18、果后24小时内小时内归入住院病历。归入住院病历。16n第五条第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。n第六条第六条除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。n第七条第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。病历编号制度。门（急）诊
19、病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。注页码。17n第十一条第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员由病区指定专门人员负责携带和保管。负责携带和保管。n第十六条第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。历后予以提供。18 六、医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发（卫科教发200845号）号）n第十四条第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医
20、学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不不得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核签名后签名后才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。19七、医保制度对病历质量的要求七、医保制度对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后付制。医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，对有疑问的医疗收费，医保有关人员
21、通过查阅病历，决定是否付费。决定是否付费。依据病历决定是否支依据病历决定是否支(赔赔)付及计算支付付及计算支付(赔赔)保额保额。.20八、八、医院评（价）审、检查医院评（价）审、检查卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（2009年）年）.范围：住院病历、范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历出院病历、出院病历、运行病历运行病历死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种、临床路径、临床路径21新医改n临
22、床路径n单病种管理n电子病历n绩效工资n.22n医、教、研：医、教、研：n医院管理方面：医院管理方面：n医学发展史医学发展史n.23病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据原始证据作用作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将
23、面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点24第二部分第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号）n山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）25山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景：病历书写基本规范、侵权责任法实施病历书写基本规范、侵权责任法实施2009年全国三级综合医院病历质量
24、专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心26指导思想指导思想n严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规n符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，n与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致n与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致n尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003 2003年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）n发挥病历作用，满足各种需求。发
25、挥病历作用，满足各种需求。27依据参考依据参考中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历书写基本规范、病历书写基本规范、病历书写基本规范、医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法、医学教育临床实践管理暂行规定、医学教育临床实践管理暂行规定、全国三级综合医院病历全国三级综合医院病历评价标准（评价标准（2009年卫生部）、年卫生部）、医疗知情同意书汇编、医疗知情同意书汇编、山东省医疗护
26、理文书书写规范（山东省医疗护理文书书写规范（20032003年）年）兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等28编写过程：2010年年2-3月：起草月：起草2010年年4月：全省公开征求意见，月：全省公开征求意见，17地巿卫生局地巿卫生局山东省病案质量控制中心专家委员会成员山东省病案质量控制中心专家委员会成员2010年年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论月：病案质控中心汇总，中心委员讨论2010年年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版29n包文辉厅长：序包文辉厅长：序n卫生厅发文：卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本规范（规范（201
27、0年版）的通知年版）的通知（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）n省厅医政处：培训通知省厅医政处：培训通知30n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）：年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病程记录知情同意书知情同意书书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 31一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求321、病历书写原则、病历书写原则：客
28、观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。332、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。343 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工
29、整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。354、修改：不许涂改。修改：不许涂改。n修改方法：修改方法：n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。n修改范围：修改范围：365、权限（签名）、权限（签名）:n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。n实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员n进修医务人员进修医务人员n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 n(模仿模仿 代签名代签名):):376、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用
30、阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符387、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录
31、：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24 24小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历病案首页：病案首页：24小时内小时内 398 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历
32、、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，页，病程记录第病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张大小、质地纸张大小、质地409、计算机打印病历：计算机打印病历：n按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认
33、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。41二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业
34、、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。42门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要
35、的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断、治、治疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。43n急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。44三、住院病历书写内
36、容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、病程记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等.45更名更名：n“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录”n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”46
37、n新增新增:有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录手术安全核查记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书病危（重）通知书病危（重）通知书n删除：删除：一般患者护理记录一般患者护理记录47n细化：细化：病史病史首次病程记录首次病程记录会诊记录会诊记录48（一）入院记录（一）入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后
38、24小时内小时内书写形式书写形式再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内491、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况）患者一般情况：姓名姓名、性别、性别、年龄、年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。50（2）主诉主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不
39、超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项主诉症状多项时间尽量准确时间尽量准确 51（3）现病史：现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等2）主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要
40、症按发生的先后顺序描述主要症状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。5）发病以来一般情况
41、：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。52（4）既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等。n与本次疾病无紧密关系，且
42、不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。53（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史n个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。质接触
43、史，有无冶游史。n婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。n家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）54（6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温
44、、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴结身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神经系统神经系统等等。（7）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）55（8）辅助检查辅助检查：指指入院前
45、入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及该机构名称及检查号检查号。56（9）初步诊断：）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(10）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入
46、院记录的经治医师签名。57 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及代内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统谢、神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案。58 表格式入院记录书n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审
47、批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。592 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。记录。n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次入然后再书写本次入院的现病史。院的现病史。n既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，既
48、往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。603、24小时内入出院记录小时内入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院n内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。n如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出可在入院记录后写出出院原因及
49、出院医嘱。院医嘱。n入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。614、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.n内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等师签名等。n如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。历书写格式书写相
50、关病历内容。n入院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.62二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房记录（首、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、