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1、学习目标01熟悉冠心病及其 相 关 知 识Part One02熟 悉PCI的相 关 知 识Part Two03掌 握PCI患 者围术期的护理Part Three第1页/共62页病例介绍患者李患者李XXXX，女，女，8181岁。岁。主诉：因主诉：因胸部闷痛胸部闷痛十余天入院。十余天入院。现病史：二十余天前出现无明显诱因的胸部闷痛，夜间现病史：二十余天前出现无明显诱因的胸部闷痛，夜间频发，可自行缓解。于频发，可自行缓解。于20152015年年7 7月月2424日入住心内一区，日入住心内一区，2626床床 。入院诊断：。入院诊断：冠心病冠心病。于。于2727日行日行 CAG+PCICAG+PCI。第
2、2页/共62页01知 识 回 顾Part One第3页/共62页心脏血液供应冠心病冠心病诊断冠心病治疗措施回顾内容第4页/共62页2023/3/14 心脏和冠状动脉心脏是一个强而有力的泵，通过动脉及静脉网将血液输送到身体各重要器官供应心脏本身的动脉称作“冠状动脉”第5页/共62页2023/3/14心脏的冠状动脉 左前降支：心尖、左室前壁、左室乳头肌、室间隔前2/3、右心室前壁靠左1/3。左回旋支：左室侧壁、左心房、主动脉根部。右冠状动脉：右心室靠右2/3、右室后壁、左室后壁、室间隔后1/3、房室结、窦房结。第6页/共62页冠心病（CHD)即冠状动脉粥样硬化性心脏病。即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
3、冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病病。第7页/共62页2023/3/14冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病第8页/共62页冠心病的危险因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传第9页/共62页冠心病分型2023/3/14第10页/共62页2023/3/14冠心病的主要临床表现（1 1）胸闷、胸痛，经休息和含服硝酸甘油可缓解；（2 2）疼痛发作时，可伴有虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、
4、心悸、恶心或头晕症状。（3 3）突发时胸骨后或心前区剧痛，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；（4 4）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；（5 5）皮肤湿冷、灰白、重病病容；（6 6）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。第11页/共62页2023/3/14心肌梗死：部分心肌细胞由于严重地持续性缺血缺氧而引起的坏死。心肌梗死临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热等。胸部闷痛症状较心绞痛来说：更频繁、性质更剧烈、持续时间更长、硝酸甘油疗效差，诱因不明。第12页/共62页2023/3/14冠心病的诊断第13页/共62页 冠心病辅助检查 1.1.心电图心电图 2.X 2.X射线
5、射线 3.3.血液检查血液检查 4.4.超声心动图超声心动图 5.5.冠状动脉造影（冠状动脉造影（诊断金标准诊断金标准）第14页/共62页2023/3/14冠心病诊断金标准冠状动脉造影(CAG)阻塞面积：0%30%65%90%利用血管造影机，通过心导管经皮穿刺入利用血管造影机，通过心导管经皮穿刺入股动股动脉脉或或肱动脉肱动脉或或桡动脉桡动脉送，沿降主动脉逆行至送，沿降主动脉逆行至升升主动脉根部主动脉根部，然后探寻，然后探寻左或右冠状动脉口左或右冠状动脉口插入，插入，注入造影剂，使冠状动脉显影，了解血管有无注入造影剂，使冠状动脉显影，了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、狭窄病灶
6、存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），是诊断冠心病的（介入、手术或内科治疗），是诊断冠心病的“金标准金标准”。狭窄程度50%即诊断为冠心病第15页/共62页 冠脉造影照片第16页/共62页2023/3/14冠心病治疗方法药物治疗药物治疗介入治疗：介入治疗：PCI手术治疗：手术治疗：CABGCABG第17页/共62页02 P C I相 关 知 识Part One第19页/共62页经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。1、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）；2
7、、冠状动脉内支架植入术；3、冠脉血栓抽吸术；4、冠状动脉内旋切术；5、冠状动脉斑块旋磨术；6、冠状动脉激光成形术等。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）第20页/共62页2023/3/14血管照影机及监视器第23页/共62页PCI围术期的护理Part One03术前第24页/共62页PCI术前护理心理护理术前准备健康教育第25页/共62页签手术同意书；常规检查(血常规、血型、凝血五项、肝肾功能）；了解有无碘过敏史；备皮（腹股沟、会阴、双上肢腕关节）；左上肢打留置针；必要时术前口服波立维、拜阿司匹林各300mg300mg术前晚服安眠药，手术当天停用低分子肝素。PCI术前护理第26页/共62页2023/
8、3/14禁食禁水（术前4-64-6小时）准备好便盆或尿壶，训练床上大小便介绍手术方式和过程，并作相应的健康指导（术前、术中、术后）术前健康教育第27页/共62页2023/3/14心理护理建立静脉通道密切观察生命体征，除颤仪备用暴露手术部位密切配合医生准备好抢救药物术中配合和护理（导管室护士负责）第28页/共62页冠脉造影及支架植入术视频第29页/共62页2023/3/141.1.病情观察：a.给予病人心电血压监测,密切观察患者心电血压变化；b.严密观察穿刺处有无渗血和桡动脉或足背动脉搏动情况；2.2.宣教：a.制动:若患者仅穿刺桡动脉，则指导患者术侧腕关节制动6小时，若穿刺点在股动脉处，则应指
9、导患者术侧下肢制动24h；术后一般护理第30页/共62页2023/3/14术后一般护理b.多饮水:指导患者术后分多次大量饮水，术后饮水量应达到20003000ml/d，告知患者大量饮水的重要性和必要性；c.术侧肢体活动：指导患者可多活动肘关节，掌指关节，可多做握拳运动，促进血液循环，告知腹股沟处有穿刺的患者卧床一天，不能坐起或下床活动；d.饮食：告知患者回病房后即可进食清淡、营养丰富饮食，保持大便通畅；e.用药护理：指导患者服用抗血小板凝集药物。第31页/共62页2023/3/14PCI术后压迫方法2023/3/1432TR-BandTR-Band第32页/共62页PCI术后常见并发症的观察和
10、预防第33页/共62页 PCI术后常见并发症心律失常栓塞性并发症造影剂所致并发症出血性并发症感染性并发症拔管综合征穿刺部位出血与血肿假性动脉瘤动脉穿孔动静脉瘘腹膜后出血急性闭塞亚急性闭塞缺血穿刺动脉栓塞栓塞性脑卒中造影剂肾病室速室颤心室停搏第34页/共62页 心律失常观察与预防心律失常心律失常原因：原因：1）导管致冠脉嵌顿或球囊等器械致冠脉长时间缺血）导管致冠脉嵌顿或球囊等器械致冠脉长时间缺血2）急性冠脉闭塞或血栓形成）急性冠脉闭塞或血栓形成3）再灌注性心律失常）再灌注性心律失常第35页/共62页 心律失常观察与预防心律失常心律失常处理：处理：1）严密监测病人生命体征，尤其是心率、心律变化）严
11、密监测病人生命体征，尤其是心率、心律变化2）注意病人主诉，关注患者有无不适）注意病人主诉，关注患者有无不适3）床边备除颤仪）床边备除颤仪第36页/共62页 出血性并发症的观察与预防假性动脉瘤假性动脉瘤原因：原因：1）穿刺口压迫移位）穿刺口压迫移位2）患者提早移动术肢，导致加压器或弹力绷带移）患者提早移动术肢，导致加压器或弹力绷带移位所致。位所致。第37页/共62页 出血性并发症的观察与预防处理1）术前后强调术肢伸直制动的重要性，以取得患者的重视与配合2）术后术肢伸直制动4-6 h，或卧床24 h。3）听诊有无血管杂音，血管超声下看有无活动性出血 4）予加压器或弹力绷带重新加压包扎24 h并延长
12、卧床时间。5）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。第38页/共62页 出血性并发症的观察与预防动静脉瘘动静脉瘘 原因：同时穿破动脉或静脉造成瘘管原因：同时穿破动脉或静脉造成瘘管处理：处理：1）严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况；严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况；2）血管超声下定位瘘口位置，重新加压。血管超声下定位瘘口位置，重新加压。第39页/共62页 出血性并发症的观察与预防出血或皮下血肿出血或皮下血肿：原因：原因：1）术中肝素用量大或患者自身凝血功能障碍）术中肝素用量大或患者自身凝血功能障碍；2）拔管后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是）拔管后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过
13、早下床。术后过早下床。第40页/共62页 出血性并发症的观察与预防出血或皮下血肿出血或皮下血肿：处理：处理：1）术前术后做好宣教，以取得患者配合）术前术后做好宣教，以取得患者配合2）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。）严密观察穿刺口情况，发现异常及时处理。3）拔管后）拔管后4-6 h术肢伸直制动，卧床术肢伸直制动，卧床24 h，严密观察穿刺口及，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。收，对于较大血肿给予重新加压包扎。第41页/共62页造影剂所致并发症的预防与护理造影剂肾病
14、：造影剂肾病：PCIPCI术后的肾功能不全除少数为术后的肾功能不全除少数为PCIPCI术中并发症术中并发症(休克、无复流、休克、无复流、心衰、心律失常心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。引起外，多为造影剂所致。一般地说，应用造影剂后一般地说，应用造影剂后24-4824-48小时内血清肌酐升高小时内血清肌酐升高2525，或，或升高升高005mg5mgmlml，即可诊断造影剂肾病。其主要病理改变是，即可诊断造影剂肾病。其主要病理改变是急性肾小管坏死。急性肾小管坏死。第42页/共62页预防及护理：预防及护理：1术前健康宣教：向病人及家属介绍术前健康宣教：向病人及家属介绍PCI的相关知识，以获得的
15、相关知识，以获得其积极配合。其积极配合。2 术前水化治疗：高危病人术前术前水化治疗：高危病人术前4小时静脉滴注林格氏液，持小时静脉滴注林格氏液，持续至造影后续至造影后24h。造影剂所致并发症的预防与护理第43页/共62页预防及护理：预防及护理：3造影后鼓励病人多饮水，造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应饮水饮水应饮水20003000 ml，但，但应告知患者应分多次饮用。应告知患者应分多次饮用。4 观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理。观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理。5 监测病人肌酐、尿素等变化。监测病人肌酐、尿素等变化。造影剂所致并发症的预防与护理第44页/共62页 栓塞性并发
16、症的观察与预防（1）观察：观察患者有无相应症状）观察：观察患者有无相应症状（2）预防及处理：）预防及处理：a.患者安返病房后，告知患者遵医嘱按时服用抗血小板患者安返病房后，告知患者遵医嘱按时服用抗血小板凝集药物：凝集药物：b.给予心电血压监护：密切观察患者血压、心率、心电给予心电血压监护：密切观察患者血压、心率、心电图变化；图变化；第45页/共62页 栓塞性并发症的观察与预防 c.密切观察患者意识和四肢（特别是术侧肢体）动脉搏密切观察患者意识和四肢（特别是术侧肢体）动脉搏动情况；动情况；d.定期抽血检查病人凝血功能。定期抽血检查病人凝血功能。第46页/共62页 1.1.患者应保持平卧位,术肢伸
17、直制动,防止鞘管扭曲或断裂。2.2.鞘管留置仅需4-64-6小时的病人不需使用肝素抗凝。3.3.鞘管留置时间需要2424小时的病人术后按医嘱使用0.9%NS50ml+0.9%NS50ml+肝素钠12500u12500u恒速静脉注射，一般为2ml/h2ml/h。4.4.定时复查凝血五项。5.5.拔管前停止使用肝素钠2-4h,2-4h,抽血测定ACT160SACT160S方可拔管。2023/3/14 留置鞘管的护理第47页/共62页 拔鞘管的护理1.1.心理护理2.2.严密监测血压、心率,每0min0min测一次血压3.3.保持静脉输液通畅，林格注射液快速静滴4.4.经常询问病人，观察病情变化5.
18、5.注意迷走神经反射的发生6.6.拔管后人工按压15-2015-20分钟后弹性绷带加压包扎或直接使用血管封堵器7.7.做好护理记录2023/3/14第48页/共62页 并发症预防拔管综合征的观察与预防拔管综合征（迷走神经反射）：拔管综合征（迷走神经反射）：表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。多发生于股动脉穿刺及术后拔除多发生于股动脉穿刺及术后拔除动脉鞘管动脉鞘管时，发生率时，发生率3 35 5。与精神紧张、疼痛、血容量低
19、、压迫不当致下肢。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关缺血、迷走神经反射亢进有关 第49页/共62页预防及护理：预防及护理：1)注意拔管前给患者做好解释，缓解其紧张情绪；注意拔管前给患者做好解释，缓解其紧张情绪；2)拔管时给予利多卡因注射液局部浸润麻醉；拔管时给予利多卡因注射液局部浸润麻醉；3）密切观察患者生命体征及神志变化）密切观察患者生命体征及神志变化,准备好急救药品及物品。准备好急救药品及物品。并发症预防拔管综合征的观察与预防 第50页/共62页出院指导第51页/共62页出院指导要点出院指导要点疾病指疾病指导导用药用药指导指导患肢患肢活动活动指导指导复诊复
20、诊指导指导第52页/共62页出院指导出院指导（1）饮食：）饮食：a.尽量避免油腻饮食，清淡饮食为佳；尽量避免油腻饮食，清淡饮食为佳；b.多吃水果蔬菜，以保持大便通畅（有便秘病史者，应告知患者勿用力排多吃水果蔬菜，以保持大便通畅（有便秘病史者，应告知患者勿用力排便，排便困难时可用开塞露等辅助）；便，排便困难时可用开塞露等辅助）；c.烹调方式：最好蒸或煮，减少食用煎或炸的食物；烹调方式：最好蒸或煮，减少食用煎或炸的食物；d.避免过饱避免过饱,少食多餐；少食多餐；e.戒烟限酒。戒烟限酒。第53页/共62页出院指导出院指导（2）休息与运动：）休息与运动：a.出院后勿参加重体力劳动，注意劳逸结合；出院后
21、勿参加重体力劳动，注意劳逸结合；b.每日适量运动，以有氧运动为主，如慢跑、散步、太极拳等等，运每日适量运动，以有氧运动为主，如慢跑、散步、太极拳等等，运动量以不疲劳为佳，每日运动动量以不疲劳为佳，每日运动30min为佳；为佳；c.有不适时应立即就地休息。有不适时应立即就地休息。d.随身携带自救随身携带自救 药物：如硝酸甘油类药物，突感不适时立即舌下含服药物：如硝酸甘油类药物，突感不适时立即舌下含服硝酸甘油硝酸甘油1粒，若粒，若5min内症状未缓解可继续加服，若连服内症状未缓解可继续加服，若连服3粒症状未粒症状未缓解则应立即就医。缓解则应立即就医。第54页/共62页出院指导出院指导（3）用药指导
22、：）用药指导：定期复诊,按时规律服药积极抗血小板治疗是确保PCIPCI手术成功的长期保障,术后必须长期服用波立维75mg75mg（至少一年）及拜阿司匹林100mg100mg（终身服用，有禁忌症者除外)第55页/共62页出院指导出院指导（4）自我监测：）自我监测：a.若患者伴有高血压、糖尿病病史，应告知患者日常生活中做好若患者伴有高血压、糖尿病病史，应告知患者日常生活中做好 自我监测的重要性和方法；自我监测的重要性和方法；b.冠心病患者：告知患者冠心病发作的症状，避免发作心绞痛的诱因；冠心病患者：告知患者冠心病发作的症状，避免发作心绞痛的诱因；c.药物不良反应的观察：告知患者观察有无出血倾向。药
23、物不良反应的观察：告知患者观察有无出血倾向。（如：牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血、黑便或血尿等）（如：牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血、黑便或血尿等）第56页/共62页出院指导出院指导（5）复诊指导：）复诊指导：a.复诊时间：告知患者出院一周后到门诊复诊，复诊时间：告知患者出院一周后到门诊复诊，以便医生及时调整用药剂量。以便医生及时调整用药剂量。b.不适随诊不适随诊第57页/共62页小结Part One：回顾冠心病的相关知识：回顾冠心病的相关知识Part Two:了解了解PCI的相关知识的相关知识Part Three:掌握掌握PCI围术期的护理围术期的护理 重点掌握术后健康教育和出院指导重点掌握术后健康教育和出院指导第58页/共62页THANK YOU第59页/共62页作业1 1、PCIPCI术后，为什么要服用抗血小板药物？2 2、结合病例，如何做好该患者的出院指导？第60页/共62页感谢您的观看！第62页/共62页