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1、PCI术后临床事件术后临床事件 极晚期事件极晚期事件再狭窄再狭窄疾病进展疾病进展极晚期支架内血栓极晚期支架内血栓 急性事件急性事件 急性支架急性支架内血栓内血栓Created from Bhatt.J Invasive Cardiol.2003;15(suppl B):3B.支架置入各时间点均可能发生支架内血栓支架置入各时间点均可能发生支架内血栓 1 y晚期事件晚期事件再狭窄再狭窄晚期支架内血栓晚期支架内血栓30 d 1y亚急性事件亚急性事件亚急性亚急性支架内血栓支架内血栓24 h-30 d24 h早期支架血栓早期支架血栓发生率发生率0.6%发生率发生率0.5-18%发生率发生率15.8%韩雅
2、玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，3639第1页/共23页过早停用抗血小板药物是支架血栓过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子最强的独立预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数Iakovou I,et al.JAMA,2005,293:2126-2130.DES植入后支架血栓的独立预测因子第2页/共23页血小板功能的药物干预血小板功能的药物干预斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集血小板激活的介导剂TXA2/
3、阿司匹林阿司匹林凝血酶/水蛭素肝素ADP/噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷GPb/a拮抗剂拮抗剂/血小板聚集抑制剂第3页/共23页分分分分配至配至配至配至抗血小板组抗血小板组抗血小板组抗血小板组1345/99841345/9984(13.5)(13.5)1007/96581007/9658(10.4)(10.4)2045/114932045/11493(17.8)(17.8)1670/204181670/20418(8.2)(8.2)1638/203591638/20359(8.0)(8.0)6035/514946035/51494(11.7)(11.7)7705/719127705/71912(10
4、.7)(10.7)校校校校正后正后正后正后对对对对照照照照1708/100221708/10022(17.0)(17.0)1370/96441370/9644(14.2)(14.2)2464/115272464/11527(21.4)(21.4)1858/204031858/20403(9.1)(9.1)2102/205432102/20543(10.2)(10.2)7644/517367644/51736(14.8)(14.8)9502/721399502/72139(13.2)(13.2)血血血血管事件例数管事件例数管事件例数管事件例数（%）治治治治疗疗效疗疗效疗疗效疗疗效 PP 0.00
5、01 0.0001试试试试验分级验分级验分级验分级既既既既往往往往MIMIMIMI急急急急性性性性 MIMIMIMI既既既既往卒中往卒中往卒中往卒中 /短短短短暂性脑缺血发暂性脑缺血发暂性脑缺血发暂性脑缺血发作作作作急急急急性卒中性卒中性卒中性卒中其其其其他高危他高危他高危他高危亚亚亚亚类类类类:除除除除外急性外急性外急性外急性卒中的所有试验卒中的所有试验卒中的所有试验卒中的所有试验所有试验所有试验所有试验所有试验数数数数据中的试据中的试据中的试据中的试验数目验数目验数目验数目12121515212177140140188188195195抗抗抗抗血小板更好血小板更好血小板更好血小板更好抗抗抗
6、抗血小板更差血小板更差血小板更差血小板更差000.50.51.01.01.51.52.02.022(2)22(2)25(2)25(2)26(3)26(3)11(3)11(3)22(4)22(4)30(4)30(4)25(4)25(4)优势优势优势优势 (Cl)(Cl)抗抗抗抗血小板血小板血小板血小板:对对对对照照照照%优优优优势减少势减少势减少势减少(SE)(SE)Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 324(2002):71-86Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 324(2002):71-86
7、阿司匹林降低终点事件危险阿司匹林降低终点事件危险第4页/共23页支架模型证实：支架模型证实：阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷协同抑制血栓形成氯吡格雷协同抑制血栓形成Makkar RR et al.Eur Heart J 1998;19:153846.对照对照 (未灌注的未灌注的)阿司匹林阿司匹林 10 mg/kg IV血栓重量血栓重量 18 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 mg/kg IV血栓重量血栓重量 8 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 mg/kg IV 加阿司匹林加阿司匹林 10 mg/kg IV，血栓重量血栓重量 1 mg支架模型支架模型第6页/共23页Sabatine MS et al.JAMA 20
8、05;294:1224-32.氯吡格雷预治疗减少氯吡格雷预治疗减少PCI围术期缺血事件围术期缺血事件第7页/共23页 按患者是否在入组时(预处理)、和在行PCI前给予波立维负荷量 300 mg分组 缺血事件：30天CV 死亡、PCI后再梗塞或卒中 波立维预处理波立维预处理 无无 有有 无无 有有PCIPCI时给予波立维时给予波立维 无无 无无 有有 有有患者数患者数 207 207 718 718缺血事件缺血事件%入院时入院时300mgPCI术前再次术前再次300mgJAMA Sept 2005;294:10PCI-氯吡格雷负荷剂量预治疗氯吡格雷负荷剂量预治疗(入院入院300mg300mg+P
9、CI前再次前再次300300mg)给患者更多益处给患者更多益处第8页/共23页什么时候开始用氯吡格雷什么时候开始用氯吡格雷300300mg负荷剂量？负荷剂量？给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大UTVR:紧急靶血管血运重建Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-94338.6%RRR p=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数随机化后天数07142128死亡死亡/心梗心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24 小时给予负荷剂量提前
10、15-24 小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRR p=0.0028给予负荷剂量的时间越早，受益越大第9页/共23页高负荷剂量氯吡格雷高负荷剂量氯吡格雷600600mg起效更快起效更快抑制血小板聚集抑制血小板聚集(%)103名非名非ST段抬高的段抬高的ACS患者随机分配接受患者随机分配接受300、600或或900 mg 氯吡格雷氯吡格雷0Montalescot et al.JACC 2006;48:931-805010203040123456时间时间(小时小时)5 mol/L ADP*p0.05 与300 mg相比900 mg600 mg300 mg600 mg300 mg*900 mg*6
11、00mg LD 2 2小时的抑制水平与小时的抑制水平与300mg LD 6 6小时相当小时相当第10页/共23页ARMYDA-2研究研究:高负荷剂量高负荷剂量600600mg显著降低主要终点事件率显著降低主要终点事件率p=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建死亡、心梗及靶血管血运重建%第11页/共23页G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI 20071010项临床研究项临床研究MetaMeta分析：分析：600mg600mg负荷剂量优于负荷剂量优于300mg300mg！死亡死亡/MI 30d第12页/共23页400抗血小板
12、治疗用多久？抗血小板治疗用多久？PCIPCI术后持续治疗术后持续治疗1212个月降低患者心血管事件个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率累积事件率31%RRRp=0.002随机分组后时间（天）随机分组后时间（天）a ab b标准治疗标准治疗 The CURE Investigators.Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷+标准治疗a：从随机分从随机分组至组至PCIPCI的时的时间（中位数间（中位数 10 10 天天)b:PCI后后 30 30 天天终点事件：死亡终点事件：死亡
13、/心梗心梗PCI-第13页/共23页抗血小板治疗用多久？抗血小板治疗用多久？氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用1818个月减少死亡个月减少死亡停用波立维停用波立维持续使用波立维持续使用波立维P.Michael Ho,et al.Am Heart J 2007;154:846-51平均随访时间平均随访时间538天天19.9%6.9%P 0.001停用波立维死亡率显著升高停用波立维死亡率显著升高累积死亡率累积死亡率第14页/共23页抗血小板治疗用多久？抗血小板治疗用多久？DESDES患者过早停用氯吡格雷死亡率显著增高患者过早停用氯吡格雷死亡率显著增高Circulation.2006;113:2803
14、-2809 PREMIERPREMIER注注册研究册研究第15页/共23页抗血小板治疗用多久？抗血小板治疗用多久？无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多 J Am Coll Cardiol 2008;51:22207)第16页/共23页支架植入支架植入(特别是特别是DES)DES)后后双重抗血小板治疗至少持续双重抗血小板治疗至少持续1212个月个月2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南I IIa IIb III置入置入BMS的患者，阿司匹林的患者，阿司匹林162162325mg325mg应至少持续应至少持续1 1个月，个月，然后
15、维持剂量然后维持剂量75162mg.75162mg.氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/天应天应至少使用至少使用1 1个个月，最好持续月，最好持续1 1年年。所有置入所有置入DES的的PCIPCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/天应至少天应至少持续使持续使用用1212个月。个月。BB置入置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过超过1 1年年 C2007年年ACC/AHA重点更新的重点更新的PCI指南指南新！所有患者立即给予所有患者立即给予300300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天负荷剂量氯吡格雷，再以每天7575mg维持剂量维持剂量治疗。治疗。除非有
16、极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用1212个月个月2007年年ESC NSTE-ACSESC NSTE-ACS指南指南A第17页/共23页20,00020,000例拟于例拟于2424小时内行小时内行PCIPCI的的NSTE ACS 或或STEMI 患者进行患者进行冠脉造影冠脉造影不限定不限定GP IIb/IIIa 抑制剂的使用抑制剂的使用高剂量高剂量氯吡格雷600 mg继以150 mg/d x 7d，然后75 mg/d标准剂量标准剂量氯吡格雷300 mg 继以 75 mg/d未来未来急性期高负荷剂量？急性期高负荷剂量？CURRENT-OASIS 7研究设计研究设计随
17、机化随机化主要疗效终点主要疗效终点 30天时CV死亡死亡/MI/卒中安全性终点安全性终点30天时出血并发症在在NSTE-ACS或或STEMI患者中对比氯吡格雷高剂量和标准剂量的一项随机患者中对比氯吡格雷高剂量和标准剂量的一项随机化、双盲、化、双盲、2x2 2x2 析因试验析因试验Mehta SR et al.Am Heart J 2008;in pressESC 2008 satellite symposium-with permission of Pr.Mehta第18页/共23页开放DAPT治疗未来更长的疗程？未来更长的疗程？DAPT(Dual Antiplatelet Therapy T
18、rial)研究设研究设计计双盲安慰剂随机对照双盲安慰剂随机对照(RCT):12个个月时明确符合入组条件月时明确符合入组条件12个月和个月和30个月个月DAPT组的患者组的患者联合主要终点：支架血栓和联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要；次要终点：严重出血终点：严重出血33个月的随访包括个月的随访包括3个月个月“反弹期反弹期”BMSBMS组组12个月个月vs30个月同期进行个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶类药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷类药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196
19、BMS n=4,320 30 个月个月 DAPT 组组观察期观察期12个月个月 DAPT 组组观察期观察期初步阶段：入组初步阶段：入组随机化：所有符合随机化：所有符合入组条件的患者入组条件的患者0 月6个 月12个 月15个 月30个 月治疗结束治疗结束随访结束随访结束33个 月有有MACCE*或严重出血的或严重出血的患者随访至患者随访至12 个月，但个月，但是不符是不符12个月时入组的入个月时入组的入组条件组条件MACCE*:Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting,TCT O
20、ct 15,2008第19页/共23页氯吡格雷预治疗获益显著，氯吡格雷预治疗获益显著，无论是否给予无论是否给予GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂TRIALnnPCI-CURE2027631CREDO992823PCI-CLARITY1254598OVERALL427320520.215Risk of Death or MI post-PCI with Clopidogrel Pre-treatmentwithout GP IIb/IIIa0.215with GP IIb/IIIaOR 0.73P=0.045FavorsPretreatmentFavorsNo Pretreat
21、mentOR(95%CI)OR(95%CI)FavorsPretreatmentFavorsNo PretreatmentOR 0.66P=0.027Sabatine MS et al.ESC 2006,Poster 5035第20页/共23页总结总结介入治疗后高发临床事件，抗血小板治疗势在必行介入治疗后高发临床事件，抗血小板治疗势在必行双联抗血小板治疗渐成共识双联抗血小板治疗渐成共识PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷PCI术前氯吡格雷越早使用，获益越显著无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多三联抗血小板治疗、氯吡格雷急性期高剂量应用、更长疗三联抗血小板治疗、氯吡格雷急性期高剂量应用、更长疗程的探索仍在进行程的探索仍在进行第21页/共23页谢谢 谢！谢！第22页/共23页感谢您的观看！第23页/共23页