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1、冠心病冠心病PCI治疗的目标治疗的目标 解除冠脉血管狭窄解除冠脉血管狭窄 改善微循环灌注改善微循环灌注 缓解心肌组织缺血缓解心肌组织缺血 缓解症状，改善预后缓解症状，改善预后第1页/共36页PCI留给我们的棘手问题留给我们的棘手问题 围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流术后无复流 心肌缺血性损伤心肌缺血性损伤 再狭窄再狭窄 支架内血栓支架内血栓 第2页/共36页PCI带给我们新的关注点带给我们新的关注点 心肌保护心肌保护第3页/共36页PCI术中的缺血再灌注损伤术中的缺血再灌注损伤再灌注血管损伤再灌注血管损伤无复流现象无复流现象 心肌顿抑心肌顿抑再灌注心律失常再灌注心律失
2、常第4页/共36页无复流是PCI术治疗中的棘手问题发生率高：发生率高：PCI总体发生率：14 AMI：14；亦有；亦有25%-50%25%-50%的的报道报道 SVG：旋磨术：旋磨术：旋切术：旋切术：0后果严重后果严重 心肌缺血心肌缺血 心室重构心室重构 心力衰竭心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加住院死亡和心梗发生率增加510倍倍第5页/共36页无复流是死亡或心梗的独立预测因子Ref:Frederic S.et.Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比）P0.001P0.001P0
3、.001第6页/共36页及时发现无复流至关重要 无复流的诊断心电图心电图 ST段抬高指数段抬高指数TIMI血流分级血流分级校正的校正的TIMI血流桢数计数血流桢数计数(CTFC)心肌声学造影心肌声学造影冠脉内冠脉内Doppler血流、冠脉内测压血流、冠脉内测压其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 第7页/共36页心肌顿抑心肌顿抑(myocardial(myocardial(myocardial(myocardial stunning)stunning)
4、stunning)stunning)心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍,1982,1982,1982,1982,1982,1982年由年由年由BrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwald和和和KlonerKlonerKlonerKlonerKlonerKloner等首先提出等首先提出等首先提出心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变
5、，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。复不匹配。复不匹配。一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象,病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生第8页/共36页心肌顿抑的病理生理改变发生于短时缺血(2-20min)(2-20min)
6、后再灌注局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996第9页/共36页缺血后再灌注，氧自由基缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超负荷，钙结合蛋白异常超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白等释放，热休克蛋白等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍心肌顿抑的发生机制 Ci
7、r Res.76,1995,Cardiovasc.Res.27,1993第10页/共36页不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全AMIAMI溶栓或PCIPCI再通后心功能仍需1 12 2周恢复心脏手术后最初4h(4h(高危患者持续24h)24h)不同程度双室功 能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生2 23 3支冠脉病变者，在运动停止后持续30min30min的室壁运 动异常心肌顿抑的临床意义第11页/共36页FOCUSBBAA心肌灌注心脏保护第12页/共36页心脏保护措施心脏保护措施第13页/共36页v腺苷vb/a受体拮抗剂v他汀类药物v曲美他嗪v血栓抽
8、吸PCI围术期心脏保护措施围术期心脏保护措施第14页/共36页腺苷腺苷多重机制改善心肌微循环多重机制改善心肌微循环Title in here抑制白细胞血小板聚集Title in here缺血前适应Title in here血管扩张腺苷第15页/共36页腺苷的应用方法腺苷的应用方法 静脉应用静脉应用 70-140ug/Kg70-140ug/Kg，PCIPCI术前术前3030分钟开始应用，持续分钟开始应用，持续3 3小时小时 冠脉内应用冠脉内应用 2-4ug/Kg2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射，球囊扩张前冠脉内注射 静脉与冠脉内联合应用静脉与冠脉内联合应用第16页/共36页AMISTAD
9、PCI围术期静脉应用腺苷可减小围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积患者心肌梗死面积Ref:Mahaffey KW,Puma JA,et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20.第17页/共36页PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流Ref:Assali AR,Catheter Cardiovasc Interv.2000 Sep;51(1):27-31 P=0.0143例8例第18页/共36页冠脉内注射腺苷提高行择期冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌术心梗患者的心肌灌注灌注红色：正常节段；绿色：临界节段
10、；红色：正常节段；绿色：临界节段；蓝色和黄色：缺血节段蓝色和黄色：缺血节段腺苷组对照组造影视频密度第19页/共36页腺苷在急诊腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注围术期的应用改善心肌灌注急诊PCIPCI术前1515分开始静脉泵入腺苷（5050g/kg/ming/kg/min），维持3 3小时对照组腺苷组第20页/共36页b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂电子显微镜伪色成像显示血栓抑制白细胞粘附抑制血小板聚集可能作用于微小栓子第21页/共36页b/a受体拮抗剂受体拮抗剂PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48小时1个月P=0.
11、014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref:A.S.Petronio,D.Rovai,et al.European Heart Journal(2003)24,67-76第22页/共36页他汀类药物他汀类药物 独立于降脂之外的心肌保护作用独立于降脂之外的心肌保护作用Title in here减少粘附分子表达Title in here抗炎Title in here维持微血管通透性他汀类药物第23页/共36页Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减少择期高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生率围术期心梗发生率高于正常值3倍发生率对照组阿托伐他汀组%pRef:Brigu
12、ori C,Visconti G,et al.J Am Coll Cardiol.2009 Aug 3 第24页/共36页CRP水平升高的亚组患者心脏保护效应较强水平升高的亚组患者心脏保护效应较强对照组阿托伐他汀组%Ref:Briguori C,Visconti G,et al.J Am Coll Cardiol.2009 Aug 3 高于正常值3倍发生率高于正常值3倍发生率第25页/共36页曲美他嗪曲美他嗪优化心肌能量代谢改善心肌优化心肌能量代谢改善心肌缺血缺血 抑制脂肪酸氧化 刺激葡萄糖氧化 优化心肌能量代谢 4.Title生成更多ATP有效治疗心肌缺血 选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶
13、 第26页/共36页CK-MB CK-MB 浓度-时间曲线术后曲美他嗪组在各个测量时点术后曲美他嗪组在各个测量时点CK-MBCK-MB的浓度均低于对照组的浓度均低于对照组曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤h hh hh hh h（时间）*第27页/共36页术后服用曲美他嗪显著改善左心功能术后服用曲美他嗪显著改善左心功能PCIPCI术后LVEFLVEF改变PCIPCI术后曲美他嗪组术后曲美他嗪组LVEF(%)LVEF(%)较对照组显著增加较对照组显著增加（时间）曲美他嗪对照组第28页/共36页曲美他嗪改善心脏收缩功能曲美他嗪改善心脏收缩功能N=20N=20对照组曲美他嗪下壁应变值（%）
14、对照组下壁应变率（%）曲美他嗪第29页/共36页血栓抽吸装置血栓抽吸装置Ref 1:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T,Vlaar PJ,et al.N Engl J Med 2008;358:55767.TAPAS1 血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注 TAPAS 1年随访2 血栓抽吸可显著改善患者预后第30页/共36页心肌灌注与患者预后密切相关心肌灌注与患者预后密切相关Ref:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1
15、915-20.第31页/共36页血栓抽吸可显著降低全因死亡率血栓抽吸可显著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.第32页/共36页Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率Ref:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.第33页/共36页小结小结PCI围术期心肌保护值得关注PCI围术期应用多种方法检测心肌灌注PCI围术期药物及血栓抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页