《β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑.pptx（86页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、对对阻滞剂用于降压治疗的质疑阻滞剂用于降压治疗的质疑第3页/共86页-阻滞剂在降压方面的弱势阻滞剂在降压方面的弱势某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用对血糖、血脂产生不利影响；某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用造成肢端循环减弱；-阻滞剂(阿替洛尔)对中心动脉压降低作用较弱；-阻滞剂在降低心血管事件以外（脑卒中）的证据不足。第4页/共86页LancetLancet报告了报告了Lindholm荟萃分析荟萃分析，心血管疾，心血管疾病的一级预防中，高血压患者在采用病的一级预防中，高血压患者在采用 受体阻滞受体阻滞剂剂长期治疗期间，与其他降压药的比较中没有长期治疗期间，与其他降压药的比较中没有
2、获得更大利益，反而增加脑卒中的风险获得更大利益，反而增加脑卒中的风险16%16%；20062006年英国高血压学会（年英国高血压学会（BHSBHS）公布的）公布的NICENICE指指南提出，南提出，受体阻滞剂不能长期作为高血压的受体阻滞剂不能长期作为高血压的一线初始治疗药物；一线初始治疗药物；第7页/共86页英国成人高血压管理指南（英国成人高血压管理指南（20062006）新确诊）新确诊高血压患者选择药物流程图高血压患者选择药物流程图第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿剂利尿剂(B)阻滞剂第8页/共86页阻滞剂还是阻滞剂还是 降压治疗的一线用药吗？降
3、压治疗的一线用药吗？第9页/共86页从高血压的发病机制分析从高血压的发病机制分析第10页/共86页血压血压 =心排血量心排血量 x x 周围血管阻力周围血管阻力高血压高血压 =心排血量增加心排血量增加 和和/或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷 体液容量体液容量肾：钠潴留肾：钠潴留外源性钠摄入外源性钠摄入遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率血管收缩血管收缩交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994 高血压的形成机制高血压的形成机制第11页/共86页S
4、chlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂/ACEI/ARB 第28
5、页/共86页2.Prevention of CKD肾脏保护肾脏保护ARB/ACEI 阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂，CCB 第29页/共86页3.Prevention of MI心脏保护心脏保护 ACEI利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂 CCB 第30页/共86页-受体受体阻滞剂治疗高血压的合理性阻滞剂治疗高血压的合理性l有符合发病机制的合理性l临床试验和临床使用证实其有效性和安全性l可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用l尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l安全、有效、经济第31页/共86页 冠心病 心绞痛 ACS ACS 心肌梗死 CADCAD二级预防 糖
6、尿病 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）-阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群（1）强适应症（强适应症（Class I）第32页/共86页 高血压伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 围术期高血压 青少年和妊娠妇女 主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原）原发性震颤 偏头痛：缓解率高达60-80%60-80%-阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群（2）第33页/共86页各种各种阻滞剂疗效都一样吗？阻滞剂疗效都一样吗？第34页/共86页心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用用器器 官官优势受
7、体优势受体生理作用生理作用心心 肌肌 1 2正性正性变力、变时、变传导变力、变时、变传导血管平滑肌血管平滑肌 1、2血管收缩血管收缩 2血管舒张血管舒张冠状血管冠状血管 2血管舒张血管舒张第35页/共86页 阻滞剂的发展阻滞剂的发展非选择性如普萘洛尔选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔第一代第二代第三代第36页/共86页Lindholm荟萃分析中的临床试验 Dutch-TIA Coope(HEP)MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1Vs安慰剂或不治疗比较 ASCOT-BPLA MRC-old Berglund NORDIL
8、 CONVINCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST?MRC-1 LIFEvs.其他降压治疗Berglund n=106Yurenev n=304MRC-1 n=8700非阿替洛尔试验未包括MAPHY MAPHY 试验(美托洛尔)N=3600)N=360093%的患者使用阿替洛尔第37页/共86页Are Beta-Blockers As Good As Other Therapies?AtenololLindholm,Lancet 2005Stroke-blocker n/NOther drug n/NRR 95%CIMyocardial infa
9、rction-blocker n/NOther drug n/NAll Cause Mortality-blocker n/NOther drug n/NASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRC OldUKPDSTotal eventsTest for heterogeneity:x2=11.58(p=0.04)ASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRC OldUKPDSTotal eventsTest for heterogeneity:x2=5.80(p=0.33)ASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRC OldUKPDSTotal eventsTe
10、st for heterogeneity:x2=3.01(p=0.70)422/961814/1157201/11309309/458856/110217/3581019/28132327/96399/1177176/11267232/460545/108121/400810/28169444/961817/1157441/11309188/458880/110246/3581216/28132390/963918/1177452/11267198/460548/108161/4001167/28169820/961817/1157893/11309431/4588167/110259/358
11、2387/28132738/963913/1177873/11267383/4605134/108175/4002216/281690.5 0.7 1 1.5 2Favours-blocker Favours Other drug RR 95%CI0.5 0.7 1 1.5 2Favours-blocker Favours Other drug 0.5 0.7 1 1.5 2Favours-blocker Favours Other drug 1.29(1.12-1.49)1.58(0.69-3.64)1.14(0.93-1.39)1.34(1.13-1.58)1.22(0.83-1.79)0
12、.90(0.48-1.69)1.26(1.15-1.38)RR 95%CIRR 95%CIRR 95%CIRR 95%CI1.14(1.00-1.30)0.96(0.50-1.85)0.97(0.85-1.11)0.95(0.78-1.16)1.63(1.15-2.32)0.84(0.59-1.20)1.05(0.91-1.21)1.11(1.01-1.22)1.33(0.65-2.73)1.02(0.93-1.11)1.13(0.99-1.29)1.22(0.99-1.51)0.88(0.64-1.20)1.08(1.02-1.14)第38页/共86页Are Beta-Blockers As
13、 Good As Other Therapies?non-atenololLindholm,Lancet 2005Stroke-blocker n/NOther drug n/NYurenevMRCTotal eventsTest for heterogeneity:x2=6.09(p=0.01)YurenevMRCTotal eventsTest for heterogeneity:x2=0.39(p=0.53)BerglundYurenevMRCTotal eventsTest for heterogeneity:x2=3.32(p=0.20)-blocker n/NOther drug
14、n/N-blocker n/NOther drug n/NMortality of all causesMortality infarction5/531/150120/4403126/46064/537/154128/4297139/45047/150103/4403110/45536/154119/4297125/44516/15042/440348/455311/15418/429729/4451RR 95%CIRR 95%CIRR 95%CIRR 95%CIRR 95%CIRR 95%CI0.56(0.21-1.48)2.28(1.31-3.95)1.20(0.30-4.71)1.20
15、(0.41-3.48)0.84(0.65-1.10)0.86(0.67-1.11)1.25(0.36-4.40)0.15(0.02-1.18)0.91(0.72-1.17)0.89(0.70-1.12)0.5 0.7 1 1.5 2Favours-blocker Favours Other drug 0.5 0.7 1 1.5 2Favours-blocker Favours Other drug 0.5 0.7 1 1.5 2Favours-blocker Favours Other drug 第39页/共86页Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;
16、115;2761-2788.“ACEI/ARB/“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应,它它们的作用机制和副反应存在一致性；们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是同样明确的是,阻滞剂阻滞剂和和CCBCCB存在较存在较大的异质性大的异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大”2007AHA2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同阻滞剂阻滞剂差别很大差别很大第40页/共86页一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性 内在拟交感活性第41页/共86页 1 1-选择性选择性-受体阻滞剂的优势受体阻滞剂的优势治疗效益更
17、确切降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞 1-受体不良反应更少见不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小第42页/共86页阻滞剂的阻滞剂的1受体选择性受体选择性选择比率（%）比索洛尔比索洛尔 倍他洛尔倍他洛尔美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 卡维地洛卡维地洛Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126第43页/共86页选择性越高，选择性越高，降压幅度越大降压幅度越大801001201401601800周2周4周比索洛尔(n=44)美托
18、洛尔(n=43)SBPDBP*血压(mmHg)选择比率(%)比索洛尔比索洛尔美托洛尔Haasis R et al.Eur Heart J 1987;8(suppl M):103-113Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126第44页/共86页一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性第45页/共86页水脂双溶的水脂双溶的受体阻滞剂受体阻滞剂药动学特性最好药动学特性最好胃肠吸收胃肠吸收肝脏肝脏“首过效首过效应应”生物生物利用度利用度血浆血浆半衰期半衰期通过通过血脑屏障血脑屏障
19、亲脂性亲脂性快，吸收率高快，吸收率高高高低低短短易易亲水性亲水性吸收率低吸收率低低低低低长长难难水脂双溶水脂双溶吸收率高吸收率高低低高高长长易易第46页/共86页一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性 +脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性第47页/共86页 无内在无内在ISAISA、高选择性的、高选择性的1 1阻滞剂阻滞剂治疗治疗MIMI疗效更佳疗效更佳无无ISA选择性选择性无无ISA的的阻滞剂阻滞剂-30-20-10有有ISA的的阻滞剂阻滞剂0死亡率降低（%）无无ISA非选择性非选择性有有ISA选择性选择性有有ISA非选择性非选择性第48页/共86页慢性稳定性心绞痛诊断与治
20、疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会具有内在拟交感活性-阻滞剂心脏保护作用较差更倾向于使用选择性 1-受体阻滞剂，如比索洛尔或美托洛尔中国心绞痛指南中国心绞痛指南第49页/共86页-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 1 选择选择脂溶性脂溶性内在拟交感内在拟交感醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+第50页/共86页阻滞剂不能阻滞剂不能减少减少老年高血压患者的心血管事件？老年高血压患者的心血管事件？研
21、究研究平均年龄平均年龄（年）（年）基线血压基线血压（mmHg）脉压脉压（mmHg）结论结论MRC Elderly70185/9194利尿剂在减少心血管事件方面优利尿剂在减少心血管事件方面优于阿替洛尔于阿替洛尔HEP69196/9997阿替洛尔明显减少卒中，但在心阿替洛尔明显减少卒中，但在心血管事件方面无作用血管事件方面无作用LIFE67174/9876氯沙坦在减少心血管事件与卒中氯沙坦在减少心血管事件与卒中方面优于阿替洛尔方面优于阿替洛尔ASCOT63164/9470安氯地平安氯地平培哚普利在减少心血管培哚普利在减少心血管事件方面优于阿替洛尔事件方面优于阿替洛尔利尿剂利尿剂以上研究都使用阿替洛
22、尔作为一线治疗药物Medical research council working party.Br Med J 1992;304:40512.Coope J,Warrender TS.Br Med J 1986;293:114551.Kjeldsen SE,Dahlof B,Devereux RB,et al.JAMA;2002;288:14918.Dahlof B,Sever P,Poulter N,et al.Lancet 2005;366:895906.第52页/共86页老年收缩期高血压：老年收缩期高血压：大动脉僵硬度与脉压波形改变大动脉僵硬度与脉压波形改变大动脉的增龄性改变主要表现为
23、管壁僵硬度增加，顺应性减低；脉波传导速度加快，反射波射入点提前。第53页/共86页Figure 1中心动脉压与脉搏反射波的形成中心动脉压与脉搏反射波的形成第54页/共86页Figure 1D D LVLAPStrokeLVHCoronary Events(MI.)左室负荷增加左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害中心动脉压与靶器官损害第55页/共86页The CAFE investigators.Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure an
24、d clinical outcomes.Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation(CAF)study.Circulation.2006,113:1213-1225.Decrease in the central Aortic BP was linked to significant reduction in CV eventsAmlodipine+AcertilAtenolol+thiazide第56页/共86页阿替洛尔为什么阿替洛尔为什么不能改善不能改善老年高血压患者的心血管事件？老年高血压患者的心血管事件？阿替洛
25、尔部分阻滞2受体，不能改善血管顺应性；降低中心动脉压的效果较差；不能有效逆转左心室肥厚；谷峰比值为30%，一日一次不能有效控制24小时血压De Cesaris R,Ranieri G,Filitti V,Andriani A.Am J Hypertens 1992;5:6248.Hirata K,Vlachopoulos C,Adji A,ORourke MF.J Hypertens 2005;23:5516.Devereux RB,Dahlof B,Gerdts E,et al.Circulation 2004;110:145662.Neutel JM,Smith DHG,Ram CV,et
26、 al.Am J Med 1993;94:1817.第57页/共86页高选择性高选择性1 1受体阻滞剂受体阻滞剂有效有效改善顺应性改善顺应性第58页/共86页比索洛尔显著比索洛尔显著提高提高血管顺应性血管顺应性Risk G.Asmar,MD,et.al.Am J Cardiol 1991;68:61-64安慰剂比索洛尔*P0.001 vs 安慰剂00100100200200外周动脉顺应性变化（cm4,dyna-1,10-9）脉搏波传导速率（m/s）12.812.612.89.7*第59页/共86页 长效长效受体阻滞剂与靶器官保受体阻滞剂与靶器官保护护第60页/共86页清晨：发生的心血管事件清晨
27、：发生的心血管事件“高峰高峰”心肌缺血心肌梗死突发心源性死亡脑血管意外栓塞 出血第61页/共86页清晨高发心血管事件的机制清晨高发心血管事件的机制Mulcahy D Blood Press Monit 1998;3:29-34血小板聚集血小板聚集纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解血粘度血粘度心率心率血压血压收缩收缩儿茶酚胺儿茶酚胺血管紧张素II一过性缺血一过性缺血室性心律失常室性心律失常心源性猝死心源性猝死ACS(UAACS(UA、STEMISTEMI、NSTEMI)NSTEMI)心律失常阈值心律失常阈值血管收缩血管收缩需氧量需氧量斑块破裂斑块破裂?肾素肾素-血管紧张素血管紧张素系统激活系统激活第62页
28、/共86页 如何能减少晨峰心血管事件的危险？如何能减少晨峰心血管事件的危险？第63页/共86页控制血压、交感神经、控制血压、交感神经、RASRAS晨峰现象：晨峰现象：降低心血管危险降低心血管危险血压晨峰现象与心血管并发症的高发时间一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等）；交感神经晨峰现象易引起心血管事件发生；清晨是RAASRAAS系统最活跃的时刻；控制晨峰是预防心血管事件的治疗目标之一！6:000:0012:0018:00Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476Time
29、 of day第64页/共86页BisoDIASEndgltig65 各种各种受体阻滞剂作用时间受体阻滞剂作用时间 血浆半衰期血浆半衰期 有效作用时间有效作用时间 服药次数服药次数比索洛尔 10-12小时 22-24小时 1次/日阿替洛尔 6-9小时 10-14小时 2次/日美托洛尔 3-4小时 7-8小时 2-3次/日卡维地洛 7小时 14小时 2次/日第65页/共86页 缓释剂、控释剂易受胃肠环境影响缓释剂、控释剂易受胃肠环境影响年龄pH值胃肠动力学食物影响吸收血药浓度理想药物缓，控释剂型第67页/共86页 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主
30、要的降压药物作用机制却各不相同。交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统交感神经系统肾素肾素肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统盐盐盐盐盐盐-体液体液体液体液体液体液内皮系统内皮系统内皮系统内皮系统内皮系统内皮系统关于高血压联合治疗关于高血压联合治疗Osamu Iimura.Current Hypertension Reports,2000;2:421-422 第68页/共86页69峰效应时间峰效应时间不同机制不同机制 副作用副作用靶器官保护靶器官保护联合治疗联合治疗为什么需要联合治疗为什么需要联合治疗第69
31、页/共86页ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：众多临床实践证实：大多数高血压患者需联合治疗才能达标大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updated from:Coca A.J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935联合治疗患者比例（%）
32、第70页/共86页 CV risk=(BPPower+CVProtection)Compliance什么是一个联合治疗基础用药的条件？什么是一个联合治疗基础用药的条件？降压疗效降压疗效降压疗效降压疗效心血管保护心血管保护心血管保护心血管保护依从性依从性第71页/共86页权威指南推荐：低剂量固定复方制权威指南推荐：低剂量固定复方制剂剂可以作为高血压治疗的初始用药可以作为高血压治疗的初始用药可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年ESC/ESH高血压防治指南2005年中国高血压防治指南：第72页/共86页阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂指
33、南推荐的高血压初始治疗联合方案指南推荐的高血压初始治疗联合方案中国高血压防治指南，2005年修订版The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure中国高血压防治指南第74页/共86页20072007年年ESH-ESCESH-ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南阻滞剂与利尿剂依然是合理联合阻滞剂与利尿剂依然是合理联合阻滞剂与利尿剂的联合疗效在长期成功的应用中得到了证实只是伴代谢综合征与糖尿病高危人群不适用
34、阻滞剂与利尿剂的联合Journal of Hypertension 2007,25:11051187第75页/共86页 诺释诺释TMTM：科学的组方：科学的组方高选择性1受体阻滞剂比索洛尔2.5 mg(常用剂量的1/2或1/4)氢氯噻嗪6.25mg(常用剂量的1/2或1/4)+第76页/共86页利尿剂治疗高血压的剂量特证利尿剂治疗高血压的剂量特证双氢克尿噻每日最佳剂量12.525毫克；剂量超过25毫克只增加副作用，不增加降压疗效；与ACEI 或ARB联合，每日12.5毫克不产生低钾；单独或与 阻滞剂联合，阻滞剂联合，每日6.25毫克不产生低钾；6.25毫克12.5毫克25毫克第77页/共86页
35、诺释诺释TM降压达标率更高降压达标率更高 诺释 氨氯地平 依那普利 安慰剂 (n=77)(n=82)(n=84)(n=78)77%56%44%21%P 0.001P 0.01Neutel JM.Cardiovasc Rev Rep 1996;17:33-45达标率治疗18周，控制率(DBP90mmHg)第81页/共86页诺释TM不良反应与安慰剂相当腹泻心动过缓眩晕无力水肿头痛安慰剂40%35%30%25%20%15%10%5%0%总比率：至少发生一种不良事件总比率：至少发生一种不良事件皮疹咳嗽腹泻消化不良恶心眩晕无力水肿头痛29%27%29%27%29%27%诺释29%27%CJM.Cardi
36、ovasc Rev Rep 1996;17:33-45第82页/共86页20%15%10%5%0%因不良事件停药因缺乏疗效停药因其他原因停药停药率诺释诺释TM：停药率更低，依从良好：停药率更低，依从良好Neutel JM.Cardiovasc Rev Rep 1996;17:33-4542%第83页/共86页总总 结结 交感神经激活是高血压的发病机制之一；证据显示阻滞剂具有明确的降压疗效和器官保 护作用，其一线降压药地位无可争议；阿替洛尔长期应用的临床疗效和安全性受到质疑，不应作为高血压的一线药物；无内在拟交感活性、高选择性及水脂双溶性受 体阻滞剂具有独到的治疗优势。低剂量固定复方制剂是高血压初始治疗理想药物。第84页/共86页第85页/共86页感谢您的观看！第86页/共86页