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1、GB30871-2022-GB30871-2022-八大特殊作业票八大特殊作业票证证(模板模板)动火平安作业证动火平安作业证申请单位申请单位动火作业级别动火作业级别动火方式动火方式动火时间动火时间动火作业负责人动火作业负责人动火分析时间动火分析时间分析点名称分析点名称分析数据分析数据分析人分析人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业危害辨识危害辨识序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010申请人申请人自自年年月月日日时时分始至分始至年年月月日日时时分止分止年年月月日日时时动火人动火人年年月月日日时时确认人确认人年年月月日日时时作业证编号作业证编号平安措施平安措施动火设
2、备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板块块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离段进行隔离罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业高处作业已采取防火花飞溅措施高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已去除动火点周围易燃物已去除电焊回路线已接
3、在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接乙炔气瓶直立放置乙炔气瓶直立放置、氧气瓶与火源间的距离大于、氧气瓶与火源间的距离大于 10m10m现场配备消防蒸汽带现场配备消防蒸汽带根，灭火器根，灭火器台，铁锹台，铁锹把，石棉布把，石棉布块块其他平安措施：其他平安措施：编制人：编制人：监火人监火人动火初审人动火初审人生产单位负责人生产单位负责人实施平安教育人实施平安教育人申请单位意见申请单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分平安管理部门意见平安管理部门意见签字：签字：年年月月日日时时分分动火审批人意见动火审批人意见签字：签字：年年月月日日时时分分
4、动火前，岗位当班班长验票动火前，岗位当班班长验票签字：签字：年年月月日日时时分分完工验收完工验收签字：签字：年年月月日日时时分分受限空间平安作业证受限空间平安作业证申请单位申请单位受限空间所属单位受限空间所属单位作业内容作业内容作业时间作业时间作业单位负责人作业单位负责人监护人监护人作业人作业人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业危害辨识危害辨识分析工程分析工程分析标准分析标准有毒有害介质有毒有害介质分析分析分析数据分析数据可燃气可燃气氧含量氧含量时间时间部位部位分析人分析人确认人确认人申请人申请人受限空间名称受限空间名称受限空间内原有介质名称受限空间内原有介质名称作业证编号作业证编号自自年年
5、月月日日时时分始至分始至年年月月日日时时分止分止平安措施平安措施序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111对进入受限空间危险性进行分析对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备经过置换、吹扫、蒸煮设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧不能
6、用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸标志牌，相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸标志牌，设专人监护设专人监护检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时无需用检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时无需用/已采用防爆工具已采用防爆工具检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件
7、、集渣坑等作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材作业监护措施：消防器材、救生绳、救生绳、气防装备、气防装备其他平安措施：其他平安措施：编制人：编制人：生产单位作业负责人意见生产单位作业负责人意见签字：签字：年年月月日日时时分分作业单位负责人意见作业单位负责人意见签字：签字：年年月月日日时时分分审核部门意见审核部门意见签字：签字：年年月月日日时时分分审批部门意见审批部门意见签字：签字：年年月月日日时时分分完工验收完工验收签字：签字：年年月月日日时时分分吊装平安作业证吊装平安作业证吊装地点吊装地点吊装人员及特殊工种作业证号吊装人员及特殊工种作业证号吊装
8、指挥及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号作业时间作业时间吊装内容吊装内容危害辨识危害辨识序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525平安措施平安措施吊装质量大于等于吊装质量大于等于 40t40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽缺乏的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽缺乏 40t40t，但形状复杂、刚度小、长径比，但形状复杂、刚度小、长径比大、大、精密贵重，精密贵重，作业条件特殊，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，已编制吊装作业方案，且经
9、作业主管部门和平安管理部门审查，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管报主管 副副总经理总经理/总工程师批准总工程师批准指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品已与分厂车间负责人取得联系，建立联系信号已与分厂车间负责人取得联系，建立联系信号已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场夜间作业采用足够的照明夜间作业采用足够的照明室外作业遇到大雪室外作业遇到大雪/暴雨暴雨/大雾大雾/六级以上大风六级以
10、上大风，已停止作业，已停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安可靠检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安可靠明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持平安距离吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持平安距离人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠
11、的平安措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装超负荷或重物质量不明，不准吊装超负荷或重物质量不明，不准吊装斜拉重物、重物埋在地下或重物巩固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装斜拉重物、重物埋在地下或重物巩固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准吊装平安装置失灵，不准吊装平安装置失灵，不准吊装用定型起重吊装机械履带吊车用定型起重吊装机械履带吊车/轮胎吊车轮胎吊车/矫式吊车等进行吊装作业，遵
12、守该定型机械的操作规程矫式吊车等进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员作业完成后现场杂物已清理作业完成后现场杂物已清理吊装作业人员持有法定的有效的证件吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电地下通讯电 光光 缆缆、局域网络电、局域网络电 光光 缆缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实起吊物的质量起吊物的质量t t，经确认，在吊装机械的承重范围，经确认，在吊
13、装机械的承重范围吊装工具名称吊装工具名称监护人监护人起吊重物质量起吊重物质量t t确认人确认人作业证编号作业证编号自自年年月月日日时时分始至分始至年年月月日日时时分止分止26262727282829293030313132323333在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内，无架空线路作业高度和转臂范围内，无架空线路人员出入口和撤离平安措施已落实：人员出入口和撤离平安措施已落实：A.A.指示牌；指示牌；B.B.指示灯指示灯在爆炸危险
14、生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器现场夜间有充足照明：现场夜间有充足照明：36V36V、24V24V、12V12V 防水型灯；防水型灯；36V36V、24V24V、12V12V 防爆型灯防爆型灯作业人员已佩戴防护器具作业人员已佩戴防护器具其他平安措施：其他平安措施：编制人：编制人：生产单位负责人签字生产单位负责人签字：作业单位负责人签字作业单位负责人签字：签字：签字：年年月月日日时时分分实施平安教育人实施平安教育人生产单位平安部门负责人签字生产单位平安部门负责人签字：作业单位平安部门负责人签字作业单位平安部门负责人签字：审批部门意见审
15、批部门意见临时用电平安作业证临时用电平安作业证申请单位申请单位作业时间作业时间作业地点作业地点电源接入点电源接入点用电设备及功率用电设备及功率作业人作业人申请人申请人作业证编号作业证编号自自年年月月日日时时分始至分始至年年月月日日时时分止分止工作电压工作电压电工证号电工证号危害辨识危害辨识序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 9安装临时线路人员持有电工作业操作证安装临时线路人员持有电工作业操作证平安措施平安措施确认人确认人在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求临时用电的单项和混用线路采用五线
16、制临时用电的单项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于临时用电线路在装置内不低于 2.5m2.5m，道路不低于，道路不低于 5m5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和“平安标志，电缆埋深大于暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和“平安标志，电缆埋深大于 0.7m0.7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护用电设备、线路容量、负荷符合要求用
17、电设备、线路容量、负荷符合要求其他平安措施：其他平安措施：1010编制人：编制人：实施平安教育人实施平安教育人作业单位意见作业单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分配送电单位意见配送电单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分审批部门意见审批部门意见签字：签字：年年月月日日时时分分完工验收完工验收签字：签字：年年月月日日时时分分盲板抽堵平安作业证盲板抽堵平安作业证申请单位申请单位申请人申请人盲板盲板设备管道名称设备管道名称介质介质温度温度压力压力材质材质生产单位作业指挥生产单位作业指挥作业单位负责人作业单位负责人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：盲板位置图及编号：编制人：编
18、制人：年年月月日日序号序号1 12 23 34 45 56 6平安措施平安措施在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点易燃易爆场所，距作业地点 30m30m 内无其他动火作业内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作
19、业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施确认人确认人规格规格编号编号堵堵抽抽堵堵抽抽堵堵抽抽实施时间实施时间作业证编号作业证编号作业人作业人监护人监护人7 7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他平安措施：其他平安措施：8 8编制人：编制人：实施平安教育人实施平安教育人生产车间分厂意见生产车间分厂意见签字：签字：年年月月日日作业单位意见作业单位意见签字：签字：年年月
20、月日日审批单位意见审批单位意见签字：签字：年年月月日日盲板抽堵作业单位确认情况盲板抽堵作业单位确认情况签字：签字：年年月月日日生产车间分厂确认情况生产车间分厂确认情况签字：签字：年年月月日日动土平安作业证动土平安作业证申请单位申请单位监护人监护人作业时间作业时间作业地点作业地点作业单位作业单位涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式包括深度、面积、并附件图作业范围、内容、方式包括深度、面积、并附件图：签字：签字：年年月月日日时时分分危害辨识危害辨识序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 8作业人员作业前已进行了平安教育作业人员作业前已进行了平安教育作业地点处于易燃
21、易爆场所，需要动火时已办理了动火证作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电光缆，局域网络电光缆已确认保护措施已落实地下通讯电光缆，局域网络电光缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、动土地点有电线、管道等地下设施，管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，作业时轻挖，未使用铁棒、未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具铁镐或抓斗等
22、机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置平安措施平安措施确认人确认人申请人申请人自自年年月月日日时时分始至分始至年年月月日日时时分止分止作业证编号作业证编号9 91010111112121313141415151616已进行放坡处理和固壁支撑已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离平安措施已落实：人员出入口和撤离平安措施已落实：A.A.梯子；梯子；B.B.修坡道修坡道道路施工作业已报：交通、消防、平安监督部门、应急中心道路施工作业已报：交通、消防、平安监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪备有可燃气体检测仪、有毒
23、介质检测仪现场夜间有充足照明：现场夜间有充足照明：A.36VA.36V、24V24V、12V12V 防水型灯；防水型灯；B.36VB.36V、24V24V、12V12V 防爆型灯防爆型灯作业人员已佩戴防护器具作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他平安措施：其他平安措施：编制人：编制人：实施平安教育人实施平安教育人申请单位意见申请单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分作业单位意见作业单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见签字：
24、签字：年年月月日日时时分分审批部门意见审批部门意见签字：签字：年年月月日日时时分分完工验收完工验收签字：签字：年年月月日日时时分分断路平安作业证断路平安作业证申请单位申请单位作业单位作业单位涉及相关单位部门涉及相关单位部门断路原因断路原因断路时间断路时间断路地段示意图及相关说明：断路地段示意图及相关说明：签字：签字：年年月月日日时时分分申请人申请人自自年年月月日日时时分始至分始至年年月月日日时时分止分止作业证编号作业证编号危害辨识危害辨识序号序号1 1平安措施平安措施作业前，制定交通组织方案附后作业前，制定交通组织方案附后，并已通知相关部门或单位，并已通知相关部门或单位确认人确认人2 23 3
25、作业前，作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警道路作业警示灯、导向标等交通警示设施示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯夜间作业设置警示灯其他平安措施：其他平安措施：4 4编制人：编制人：实施平安教育人实施平安教育人申请单位意见申请单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分作业单位意见作业单位意见签字：签字：年年月月日日时时分分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见签字：签字：年年月月日日时时分分审批部门意见审批部门意见签字：签字：年年月月日日时时分分完工验收完工验收签字：签字：年年月月日日时时分分