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1、动火安全作业证巾请爪位动火作业级别动火内容动火时间动火作业负责人动火分析时间分析点名称分析数据年日时分年 刃 日 时 分始至 年日 时动火人年丿J日时分年/J分止申请人动火方式作业证编号分析人涉及的其他特殊作业危害辨识动火设备内部构件清理干巾蒸汽吹扫或水洗合格.达到用火条件断开与动火设备相连接的所有管线加肓板（）块动火点周用的下水井.地漏.地沟.电缆沟等已清除易燃物并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离罐区内动火点同一用堰和防火间距内的油確不同时进行脱水作业窩处作业已采取防火花飞薇描施动火点周用易燃物已清除电焊回路线已接在焊件上把线未穿过下水井或其他设备搭接乙块气瓶（直立放置h氧气瓶与火源间
2、的距离大于10m现场配备消防蒸汽带（根.灭火器（）台铁锹）把，石棉布（）块10其他安全措施:編制人:生产单位负责人实施安全教育人申请位意见安全管理部门意见动火审批人总见JJ日 时 分动火前，岗位W|班班长验票 日时 分监火人动火初审人签字：年/I日时分签字:年/J签字:签字:完工验收签字：年丿J日时分受限空间安全作业证对进入受隔空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门.管线加肓板隔离.列出甘板清iTl落实抽堵肓板责任人设备经过a换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风.温度适宜人员作业：必耍时采用强制通风或佩栽空气呼吸器.不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 _相关设备进行处理.带搅拌机的设
3、备已切I析电源电源开关处加锁或挂禁止合闸”标出牌.设专人监护检査受限空间内部已具备作业条件清罐时（无需用/已采用）防爆工具检直受限空间进岀口通道无阴碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有液体.气休的受隔空间内的可燃.有iS有害气休含虽作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素如内部附件、集渔坑等作业监护措施：消防器材（h救生绳（其他安全措施:编制人:实施安全教有人人气防装备（巾请QMi中请人作业证编号受限空间所属QMi受限空间名称作业内容作业时间受限空间内原有介质名称自年日时分始至年丿j日时分止作业敢位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目有有害介质可燃气氧含S时间部位分析人分析标准分
4、析分析数据序号安全描施确认人申请n位虑见日签字：时分签字：年丿J审批笊位总见 日 时 分年/J完工验收签字：时分年JJ日高处安全作业证巾请爪位作业时间申请人自年刃日时分始至年作业证编号n日时分止作业地点作业内容作业高度作业號位作业人作业类别监护人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人123456789101112131作业人员身休条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带為挂低川作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A过滤式防诗面具或口罩，B空气呼吸器现场搭设的脚于架、防护网、困栏符合安全规定垂直分层作业中间有騙离设施梯子、绳子符合安全规定
5、石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的嬰求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯3 0m以上窩处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：A14编制人：实施安全教育人生产敢位作业负责人恿见日签字：时分签字：年/J作业笊位负责人意见 日时 分年JJ签字：审核部门意见 时分年JJ日审批部门总见 日 时 分签字：年丿J完工验收日时分签字：年丿J吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证編号监护人吊装人员及特殊1:种作业证号吊装指挥及特殊1:种作业证号自作业时间起吊重物质fi（t 年刃日时分始至年刀日时分止吊装内容危害辨识序号安全
6、措施确认人1吊装质g大于等于4 0 1的重物和土建工程主体结构:吊装物休虽不足401-但形状复朵.刚度小、长径比大、精密贵重.作业条件特殊已編制吊装作业方案.且经作业主管部门和安全管理部门审査报主管（副总经理/总工程师批准）23456789指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用甜已与分厂（乖间）负责人取斜联系，建立联系信号已在吊装现场设a安全警戒标志无关人员不许进入作业现场夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/八级以上大风），已伴止作业检査起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等?种机具保证安全可靠明确分工、坚守岗位并按规定的联络
7、信号统一描挥10将建烫物、构筑物作为锚点.需经工程处审直核算并批准1 1吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接舷并保持安全距离1 2人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全描施.并经过现场描挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点不准吊装1 4悬吊重物下方站人、通行和工作不准吊装15超负荷或重物质S不明不准吊装1 6斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢.绳打结、绳不齐.不准吊装1 7棱角重物没有衬垫搭施不准吊装1 8安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履帯吊17轮胎吊It/矫式吊4等进行吊装作业逍守该定型机械的操作规程2 0作业过程中应托用低高度、短行程试
8、吊2 1作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电泌局域网络01癥、排水沟的盖板承重吊装机械的负重S已确认保护措施已落实25起吊物的质S）1经确认在吊装机械的承重范用2 6在吊装髙度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设g28作业窩度和转臂范用内无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A捕示牌：B抬示灯30在爆炸危险生产区域内作业.机动排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明:36V、2 4 V.I2V防水空灯：36V、24V.】2V防爆型灯32作业人员已佩戴防
9、护器具33其他安全措施：实施安全教有人生产敢位安全部门负责人（签字）：作业敢位安全部门负贲人签字人审批部门恿见签字：年生产敢位负责人（签字）：作业敢位负责人（签字）：編制人：丿j日时分临时用电安全作业证巾请作业时间作业地点电源接入点用电设备及功率作业人申请人日 时 分始至作业证编号年 日 时 分止工作电压电工i正号危害辨识序号安装临时线路人员持有电工作业操作证安全措施确认人在防爆场所使卅的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时川电的项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于25 m.道路不低于5m临时川电线路架空进线未采用裸线.未在树或脚于架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“疋
10、向标占和安全标志 J 电缆埋深大于07m现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时卅电设施有漏电保护器移动工具、予持工具“一机一闸一保护”川电设备.线路容负荷符合要求他安全措施:编制人:实施安全教育人作业敢位恿见配送电爪位意见审批部门意见完工验收签字:年JJ签字:签字:JJ签字:盲板抽堵安全作业证申请单位中请人肓板实施时间编号作业证编号作业人堵监护人堵设备管道名称介质温度压力材质规格生产笊位作业指挥作业敢位负责人涉及的其他特殊作业盲板位宜图及编号:堵抽抽抽编制人:样号安全措施在有毒介质的管道、设备上作业时尽可能降低系统压力.作业点应为常辰在有毒介质的管道、设备上作业时作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆
11、场所作业人员穿防静电工作服、工作鞋：作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所距作业地点30m内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时作业人员已采取防止酸碱灼伤的申施确认人介质温度较商、可能造成滾伤的情况下作业人员已采取防描施同一管道上不同时进行两处以上的宵板抽堵作业其他安全描施:实施安全教育人生产午间（分厂）意见作业敢11纶 川FI位意见维 丿I FI审批敢位意见盲板抽堵作业取位确认悟况生产午间（分厂确认悟况编制人:签字:签字:签字:签字:11J H11签字:动土安全作业证巾请申请人作业证编号监护人作业时间自年丿J日时分始至年丿J日时分止作业地点作业號位涉及的其他特殊作业作业范 ff
12、l、内容、方式（包拈深度.面积、并附件图h签字：年JJ危害辨识样号安全措施确认人1234567作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所需要动火时已办理r动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水.消防管线、工艺管线已确认保护描施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电銭.管道等地下设施，已向作业敢位交待并派人监护：作业时経挖，未使用锲棒、铁镐或抓斗等机械丄具作业现场用栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A梯r：B修坡道II道路施工作业已报:交通、消防.安全
13、监替部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、2 4V、1 2V防水型灯：B.36V、24V.】2V防爆型灯1415作业人员已佩裁防护器具动土范隔内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施:编制人:实施安全教有人申请敢位意见签字:作业敢位恿见签字:有关水.电.汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签恿见签字:审批部门恿见签字:完工验收签字:年JJ年 刃 日 时 分断路安全作业证巾请爪位中请人作业证编号作业涉及相关宋位（部门）断路原W断路时间断路地段示总图及相关说明：自年日时分始至年日时分止签字：年JJ危害辨识序号安全措施确认人作业前，制定交通组织方案（附后）并已通知相关部门或宋位作业前在断路的路口和相关道路上设S交通警示标忠在作业区附近设置路栏、道路作业警示 灯、寻向标等交通警示设施夜间作业设a警示灯其他安全措施:编制人:实施安全教有人申请敢位意见作业敢位意见有关水.电、汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签意见审批部门意见完工验收签字:JJ签字:JJ签字:签字:签字:年J