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1、 巾请爪位 动火作业级别 动火内容 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 动火安全作业证 申请人 作业证编号 动火方式 年 刃 日 时 分始至 年日 时 年日时分 分止 动火人 年丿J日时分 年/J 动火设备内部构件清理干巾蒸汽吹扫或水洗合格.达到用火条件 断开与动火设备相连接的所有管线加肓板（）块 动火点周用的下水井.地漏.地沟.电缆沟等已清除易燃物并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离 罐区内动火点同一用堰和防火间距内的油確不同时进行脱水作业 窩处作业已采取防火花飞薇描施 动火点周用易燃物已清除 电焊回路线已接在焊件上把线未穿
2、过下水井或其他设备搭接 乙块气瓶（直立放置h氧气瓶与火源间的距离大于10m 现场配备消防蒸汽带（根.灭火器（）台铁锹）把，石棉布（）块 其他安全措施:生产单位负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 申请位意见 签字：年/I 日 时分 10 編制人:安全管理部门意见 签字:年/J 动火审批人总见 JJ 日 时 分 签字:动火前，岗位W|班班长验票 日 时 分 签字:完工验收 签字：年 丿J 日 时 分 受限空间安全作业证 巾请QMi 中请人 作业证编号 受限空间所属QMi 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年日 时 分始至 年 丿j 日 时 分止 作业敢位负责人
3、监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析 分析项目 有有害介质 可燃气 氧含S 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全描施 确认人 对进入受隔空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门.管线加肓板隔离.列出甘板清iTl落实抽堵肓板责任人 设备经过a换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风.温度适宜人员作业：必耍时采用强制通风或佩栽空气呼吸器.不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 _ 相关设备进行处理.带搅拌机的设备已切I析电源电源开关处加锁或挂禁止合闸”标出牌.设专人监护 检査受限空间内部已具备作业条件清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检直受限空间进岀口通道无阴碍人员
4、进出的障碍物 分析盛装过可燃有液体.气休的受隔空间内的可燃.有iS有害气休含虽 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素如内部附件、集渔坑等 作业监护措施：消防器材（h救生绳（人气防装备（其他安全措施:编制人:实施安全教有人 申请n位虑见 日 时分 签字：年 丿J 审批笊位总见 日 时 分 签字：年/J 完工验收 JJ 日 时分 签字：年 高处安全作业证 巾请爪位 申请人 作业证编号 作业时间 自 年 刃 日 时 分始至 年 n 日 时 分止 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业號位 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业人员身休条件符合要求 2
5、 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带、安全带為挂低川 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 6 作业人员佩戴：A过滤式防诗面具或口罩，B空气呼吸器 7 现场搭设的脚于架、防护网、困栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有騙离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的嬰求 1 1 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 1 2 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 13 3 0m以上窩处作业配备通讯、联络工具 1 A 其他安全措施：14 编制人：实施安全教育人 生产敢位作业负责人
6、恿见 日 时 分 签字：年/J 作业笊位负责人意见 日 时 分 签字：年 JJ 审核部门意见 时分 签字：年 JJ 日 审批部门总见 日 时 分 签字：年 丿J 完工验收 日 时 分 签字：年 丿J 吊装安全作业证 吊装地点 吊装工具名称 作业证編号 吊装人员及特殊1:种作业证号 监护人 吊装指挥及特殊1:种作业证号 起吊重物质fi（t 作业时间 自 年 刃 日 时 分始至 年 刀 日 时 分止 吊装内容 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 吊装质g大于等于4 0 1的重物和土建工程主体结构:吊装物休虽不足401-但形状复朵.刚度小、长径比大、精密贵重.作业条件特殊已編制吊装作业方案.且经作
7、业主管部门和安全管理部门审査报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用甜 4 已与分厂（乖间）负责人取斜联系，建立联系信号 5 已在吊装现场设a安全警戒标志无关人员不许进入作业现场 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/八级以上大风），已伴止作业 8 检査起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等?种机具保证安全可靠 9 明确分工、坚守岗位并按规定的联络信号统一描挥 10 将建烫物、构筑物作为锚点.需经工程处审直核算并批准 1 1 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接舷并保持安全
8、距离 1 2 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全描施.并经过现场描挥人员批准 13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点不准吊装 1 4 悬吊重物下方站人、通行和工作不准吊装 15 超负荷或重物质S不明不准吊装 1 6 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢.绳打结、绳不齐.不准吊装 1 7 棱角重物没有衬垫搭施不准吊装 1 8 安全装置失灵，不准吊装 19 用定型起重吊装机械（履帯吊17轮胎吊It/矫式吊4等进行吊装作业逍守该定型机械的操作规程 2 0 作业过程中应托用低高度、短行程试吊 2 1 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业撤离人员 22 作业完成后现场杂物已清理
9、23 吊装作业人员持有法定的有效的证件 24 地下通讯电泌局域网络01癥、排水沟的盖板承重吊装机械的负重S已确认保护措施已落实 25 起吊物的质S ）1 经确认在吊装机械的承重范用 2 6 在吊装髙度的管线、电缆桥架已做好防护措施 27 作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设g 28 作业窩度和转臂范用内无架空线路 29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A捕示牌：B抬示灯 30 在爆炸危险生产区域内作业.机动排气管已装火星熄灭器 31 现场夜间有充足照明:36V、2 4 V.I2V防水空灯：36V、24V.】2V防爆型灯 32 作业人员已佩戴防护器具 33 其他安全措施：編制人：实
10、施安全教有人 生产敢位安全部门负责人（签字）：生产敢位负责人（签字）：作业敢位安全部门负贲人签字人 作业敢位负责人（签字）：审批部门恿见 签字：年 丿j 日 时 分 临时用电安全作业证 巾请 申请人 作业证编号 作业时间 日 时 分始至 年 日 时 分止 作业地点 电源接入点 工作电压 用电设备及功率 作业人 电工i正号 危害辨识 序号 安装临时线路人员持有电工作业操作证 安全措施 确认人 在防爆场所使卅的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时川电的项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于25 m.道路不低于5m 临时川电线路架空进线未采用裸线.未在树或脚于架上架设 暗管
11、埋设及地下电缆线路设有“疋向标占和安全标志 J 电缆埋深大于07m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时卅电设施有漏电保护器移动工具、予持工具“一机一闸一保护”川电设备.线路容负荷符合要求 他安全措施:编制人:作业敢位恿见 配送电爪位意见 审批部门意见 完工验收 实施安全教育人 签字:年 JJ 签字:签字:JJ 签字:盲板抽堵安全作业证 申请单位 中请人 作业证编号 设备管道名称 介质 温度 压力 肓板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 生产笊位作业指挥 作业敢位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位宜图及编号:编制人:样号 安全措施 确认人 在有毒介质的管道、设
12、备上作业时尽可能降低系统压力.作业点应为常辰 在有毒介质的管道、设备上作业时作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所作业人员穿防静电工作服、工作鞋：作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时作业人员已采取防止酸碱灼伤的申施 J H 动土安全作业证 巾请 申请人 作业证编号 监护人 作业时间 自 年 丿J 日 时 分始至 年 丿J 日 时 分止 作业地点 作业號位 涉及的其他特殊作业 作业范 ffl、内容、方式（包拈深度.面积、并附件图h 签字：年 JJ 危害辨识 样号 安全措施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2
13、作业地点处于易燃易爆场所需要动火时已办理r动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水.消防管线、工艺管线已确认保护描施已落实 6 已按作业方案图规划线和立桩 7 动土地点有电銭.管道等地下设施，已向作业敢位交待并派人监护：作业时経挖，未使用锲棒、铁镐或抓斗等机械丄具 介质温度较商、可能造成滾伤的情况下作业人员已采取防描施 同一管道上不同时进行两处以上的宵板抽堵作业 其他安全描施:编制人:生产午间（分厂）意见 纶 川 FI 作业敢位意见 11 维 丿I FI 审批敢位意见 实施安全教育人 签字:签字:签字:盲板抽堵作
14、业取位确认悟况 签字:生产午间（分厂确认悟况 11 11 签字:作业现场用栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 II 14 15 人员出入口和撤离安全措施已落实：A梯r：B修坡道 道路施工作业已报:交通、消防.安全监替部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、2 4V、1 2V防水型灯：B.36V、24V.】2V防爆型灯 作业人员已佩裁防护器具 动土范隔内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施:编制人:申请敢位意见 作业敢位恿见 签字:签字:年 刃 日 时 分 有关水.电.汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签恿见 签字:
15、审批部门恿见 签字:完工验收 签字:年 JJ 实施安全教有人 断路安全作业证 巾请爪位 中请人 作业证编号 作业 涉及相关宋位（部门）断路原W 断路时间 自 年 日 时 分始至 年 日 时 分止 断路地段示总图及相关说明：签字：年 JJ 危害辨识 序号 安全措施 确认人 作业前，制定交通组织方案（附后）并已通知相关部门或宋位 作业前在断路的路口和相关道路上设S交通警示标忠在作业区附近设置路栏、道路作业警示 灯、寻向标等交通警示设施 夜间作业设a警示灯 其他安全措施:编制人:申请敢位意见 作业敢位意见 实施安全教有人 签字:JJ 签字:JJ 有关水.电、汽、工艺、设备.消防、安全等部门会签意见 签字:审批部门意见 签字:完工验收 签字:年 J