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1、gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)动火安全作业证动火安全作业证申请单位动火作业级别动火内容动火时间动火作业负责动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特危害辨识12345678910生产单位负实施安全教育申请人作业证编动火方式自年月 日时分始至年月日时分止动火人年月日时年 月 日 时分年月日时动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水高处作业已采取防火花飞溅措施动火点周围易燃物已清除乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的
2、距离大于 10m其他安全措施：动火初审人电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹监火人申请单位意见签字：安全管理部门意见签字：动火审批人意见签字：动火前，岗位当班班长验票签字：1/9gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)完工验收签字：受限空间安全作业证受限空间安全作业证申请单位受限空间所属作业内容作业时间作业单位负责监护人作业人涉及的其他特危害辨识申请人作业证编受限空间名称受限空间内原有介质自年月日时分始至年月分析项有毒有害目分析标可燃气氧含量时间介质部位分析人分析准分析数据安全措施序号12345678确认人对进入受限空间危险性进行
3、分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒2/9gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)91011作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装其他安全措施：实施安全教育申请单位意见签字：审批单位意见签字：完工验收签字：高处安全作业证高处安全作业
4、证申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位作业人危害辨识序号123456789101112申请人作业证编自年月日时分始至年月作业类别监护人涉及的其他特殊作安全措施作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采3
5、/9确认人gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)131430m 以上高处作业配备通讯、联络工具其他安全措施：实施安全教育生产单位作业负责人意见签字：作业单位负责人意见签字：审核部门意见签字：审批部门意见签字：完工验收签字：吊装安全作业证吊装安全作业证吊装地点吊装工具作业证吊装人员及特殊工监护人吊装指挥及特殊工起吊重物质作业时间自年月日时分始至年月吊装内容危害辨识序吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不安全措施确认1足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批
6、准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过13利用管道、管架、电杆、
7、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装4/9gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装25起吊物的质量（）t，经确认，在吊
8、装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施：实施安全教育生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见临时用电安全作业证临时用电安全作业证申请单位作业时间作业地点电源接入点
9、用电设备及功作业人危害辨识序号123456安全措施安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆临时用电的单项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，5/9申请人作业证编自年月日时分始至年月工作电压电工证号确认人gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)78910现场临时用配电盘、箱有防雨措施临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：实施安全教育作业单位意见配
10、送电单位意见审批部门意见完工验收盲板抽堵安全作业证盲板抽堵安全作业证申请单位申请人盲板作业证作业人实施时监护人介设备管道名称质度力材质温压规格间编堵号抽堵抽堵抽生产单位作业作业单位负责涉及的其他特盲板位置图及编号：6/9gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)序号12345678实施安全教育安全措施在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作
11、业人员已采取防同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业确认人其他安全措施：生产车间（分厂）意见签字：作业单位意见签字：审批单位意见签字：盲板抽堵作业单位确认情况签字：生产车间（分厂）确认情况签字：动土安全作业证动土安全作业证申请单位申请人作业证编监护人作业时间自年月日时分始至年月作业地点作业单位涉及的其他特作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：危害辨识序号安全措施7/9确认人gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)12345678910111213141516作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通
12、讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：实施安全教育申请单位意见作业单位意见有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见审批部门意见完工验收断路安全作业证断路安全作业证申请单位作业单位涉及相关单位断路原因断路时间申请人作业证编自年月日时分始至年月8/9gb30871-八大特殊作业票证(八个模板)断路地段示意图及相关说明：危害辨识序号安全措施1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在23夜间作业设置警示灯确认人其他安全措施：4实施安全教育申请单位意见作业单位意见有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见审批部门意见完工验收9/9