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1、GB30871-2022- 八大特殊作业票证(模板)动火平安作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号平安措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板块34段进行隔离罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已去除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶直立放置、氧气瓶与火源间的距离大于
2、 10m9现场配备消防蒸汽带根，灭火器台，铁锹把，石棉布块动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手其他平安措施：10生产单位负责人实施平安教育人编制人：监火人动火初审人申请单位意见签字：年月日时分平安管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间平安作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析工程分析标准有毒有害介质可燃气氧含量时间部位
3、分析人分析分析数据序号1 对进入受限空间危险性进行分析平安措施确认人2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器， 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸标志牌，5设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时无需用/已采用防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存
4、在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材、救生绳、气防装备其他平安措施：11编制人：生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装平安作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量t作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号平安措施确认人吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽缺乏 40t，但形状复杂、刚度小、长径比1 大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案
5、，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管副 总经理/总工程师批准2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂车间负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置平安警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到大雪/暴雨/大雾/六级以上大风，已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持平安距离12
6、人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物巩固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 平安装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件2
7、4 地下通讯电光缆、局域网络电光缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离平安措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他平安措施：编制人：实施平安教育人生产单位平安部门负责人签字： 作业单
8、位平安部门负责人签字： 审批部门意见生产单位负责人签字： 作业单位负责人签字：签字：年月日时分危害辨识序号平安措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和“平安标志，电缆埋深大于 0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求临时用电平安作业证申请单位申请人作
9、业证编号作业时间作业地点自年月日时分始至年月日时分止电源接入点用电设备及功率工作电压作业人电工证号其他平安措施：10编制人：实施平安教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板抽堵平安作业证申请单位申请人作业证编号盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场
10、所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施实施平安教育人生产车间分厂意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间分厂确认情况签字：年月日作业范围、内容、方式包括深度、面积、并附件图：签字：年月日时分危害辨识序号平安措施确认人1作业人员作业前已进行了平安教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护
11、措施已落实4地下通讯电光缆，局域网络电光缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他平安措施：8编制人：动土平安作业证申请单位监护人申请人作业证编号作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业自年月日时分始至年月日时分止申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见签字：年月
12、日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号平安措施确认人1作业前，制定交通组织方案附后，并已通知相关部门或单位9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离平安措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、平安监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他平安措施：编制人：实施平安教育人断路平安作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位部门断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯其他平安措施：4编制人：实施平安教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分