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1、动物实验伦理审查表The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection 编号(N?)：IACUC-申请人填写的相关信息(Concerned informationwrote byapplicant)申请单位(Name of organization)：申请人学历(Education of applicant)技术职称(Professional title)岗位证书编号(Number of permit)实验名称(Study title)：实验目的(Aim of experiment)：拟进动物情况动物来源(Source of animal)：品种品
2、系(Species or strain)：等级(Grade)：数量(Number)：00只(00只；00只)申请日期(Application date)：0000年00月00日进驻日期(Entering date)：0000年 00月00日结束日期(Ending date)：0000年00月00日实验要点，包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outline of experiments,experimental methods,observational index,executing animal method et.al)：申请人签名(Signature of applic
3、ant)：联系电话(Telephone)：审查依据(Inspection contents)该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Does laboratory animal must be used in the project?Could other methods such ascomputer simulation,cell cultivation or using the low-grade animal instead of the high-grade animal)?表中所填申请人资格和所用动物的品种
4、品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Are the qualification of applicant,species or strain,grade and specifications of animals suitable?Could the quantity of animals be reduced by improving the study design orusing high quality animals)?能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(Could theStudy
5、 design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method,adjusting observational index,executing animal method)?审查结果(是否同意申请人的实验方案)(Results ofinspection)课题负责人意见 (Study director)同意(Agree)不同意(Disagree)签名(Signature)动物实验部意见(Director of Dept.of Lab Animal Science)同意(Agree)不同意(Disagree)签名(Signature)实 验 动 物 福 利 与 伦 理委 员 会(Laboratory Animal Welfare and Ethics Committee)同意(Agree)不同意(Disagree)签章(Stamp)备注(Supplement)：