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1、实验动物福利伦理审查表申请日期:AppL Date受理编号:AppL No.批准文号：IACUC Issue No.课题名称Protocol Title项目来源 Sponsor动物实验负责人 Contact Person职称/学位 Titlc/Dcgree电话和邮箱Contect Tel and E-mail课题负责人 Name of Principal Investigator职称/学位 Title/Degree电话和邮箱 Contcct Tel and E-mail课题实施动物 实验的人数 Number of Implement经专业培训的人数Number of certificate（以
2、上内容请用中英文填写）参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述 Name and certificate number. Description of experience / training / competency of the individuals carrying out the research.课题执行人职称/学位实验动物从业人 员培训证书编号邮箱经验、培训、资质和能力 的描述描述动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成目标Please describe the experimental objective, necessity and
3、significance and how the program has been designed to achieve (he objectives of the research.主要参考文献 Main references：本项目是否与已通过审查的课题（项目）相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目）名称与受理号并附加说明：口无口有课题（项目）名称：受理单位：受理编号：批准日期：拟使用的 动物信息实验动物来源北京华阜康口北京维通利华口北京斯贝福北京科宇口其它（具体说明）有无质量合格证：口有 口无品种/品系：等级：口普通DSPF 口无菌性别及数量：体重：周龄：拟开展动物实验时
4、间：是否分批进行实验，如果是，请填写以下表格，如无，不需填写：口是 口否批次品种/品系性别及数量体重拟开展动物实验时间第一批第二批第三批拟用饲养 设施地点：理化所廊坊园区B5楼四层动物房许可证编号:SYXK （京）2018-0042 口其它（请注明）：设施名称许可证号设施类别： 口隔离环境口屏障环境口普通环境现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实段的规范性要求相匹配的描述Conformity of fncility condition and proposed to carry out experiment requirement选择实验动物种类和数量的原因Reasons for (he ch
5、oice of species and numbers of animals to be used.主要实验操作(包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等)： Main experimental operations (including description of animal number grouping, use of anesthetics, surgical route, dosage and method of administration, etc.):拟开展动物实验信息1主要观察指标 Main observation target：动物实验是否禁食：口否
6、（No） 口是（Yes）动物实验是否禁水：口否（No） 口是（Yes） 动物实验是否物理保定：口否（No） 口是（Yes）动物实验是否进行存活性或非存活性手术：口否 口是Survival or non-survival surgery: DNo DYes如是，请详细描述整个手术相关内容（包括术前准备、术中动物镇痛剂的使用、术后护理、安乐 死等内容）Detailed description of the surgery（lncluding preoperative preparation, use of intraoperative animal analgesics, postoperativ
7、e care, euthanasia, etc）预期实验会对动物造成的伤害Expected harm to animals:口肿瘤生长，口体重增加或减少，口丧失饮食饮水能力，口死亡，口其它异常临床症状（请 详细说明）：仁慈终点或实验终结的指标（既终止实验的时机）。Humane endpoint or experimental terminative indicator实验动物安乐死方法或其他处置方法：Euthanasia method: C02口颈椎脱臼致死 Cenncal dislocation 断头 decollation口麻醉过量致死，请说明麻醉剂名称，使用剂量以及给药途径：Excess
8、ive anesthesia, please indicate the name of the anesthetic, the dose and the route of administration麻醉剂名称Anesthetic name剂量（使用浓度）Dose （concentration）给药途径Route of administration实验动物需进行安乐死的标准(请阅后认真执行)：The following list of clinical abnormalities are examples that the committee suggests should be viewed
9、 as criteria for which an animal s condition may require euthanasia.(a)体重减少了实验前体重的20%Rapid weight loss of 20% of body weight.(b)动物已经濒临死亡或者不能活动，或者给予温柔刺激后都没有反应No response to gender stimulation(c)严重的呼吸困难：粘膜发组Difficulty breathing: palc/bluc-tingcd mucous membranes(d)急慢性的腹泻导致的中度到重度脱水Chronic and / or seve
10、re diarrhea leading to moderate to severe dehydration(e)无力摄食或饮水Inability/unwillingness to ambulate to reach food or water(f)肿瘤重量超过了动物自身体重的10%,相当于25g小鼠的皮下肿瘤最大直径不能超过15mm, 250g大鼠不能超过25mm，肿瘤坏死，溃疡或发生感染。Excessive tumor burden(tumors which exceed 10% of the animals normal body weight), tumors that exceed a
11、 maximum diameter of 1.5cm in a mice or 2.8crn in a rat. tumors that exhibit necrosis, ulceration and/or infection.(g)其他,详细说明 Others,detjiileddescription非处死动物的处置方式 Not for the death of the animal disposition口行 口无继续使用 Continue to use口保存的机构 Save in （he agency其他,详细说明 Others, detjiiled description实验动物尸体
12、处理 Treatment of laboralory animal carcasses：口临时存放实验动物中心尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理。The corpses of experimental animals shall be temporarily stored in the freezer for temporaiy storage in the experimental animal center. After unified collection, （hey shall be treated innocuously. 其他，详细说明 Others, detjiiled de
13、scription拟开展动物实验信息2拟开展动物实验信息2动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施 Major measure for 3R$是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）Poisonous （harmful） material （infection, radiate, chemical poison and other） being used.口否 No；口是 Yes请说明Explain：本项目具备确保安全的各项条件和措施，申请人愿承担因实验造成的全部后果。The project has various conditions and measures to en
14、sure safely, and the applicant is willing to bear all the consequences caused by the experiment.动物实验负责人签字：年（Y） 月（M） 日（D）Signature （sWinp）of Director nf animal experiment对伦理委员有尢阿I避要求？Claiming jurors for being debarb声明声明：我承诺将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验 室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。如该研究方案有重大变更，事
15、前一定获得 伦理委员会的许可。Declaration: I will abide by the law and regulation of laboratoiy animal welfare and ethical, and accept the supervision and inspection by the committee and laboratory animal center. If there is a major change in the animal protocol, it must be approved by the ethics committee in adva
16、nce.声明人：课题负责人签字：年（Y）月（M）日（D）Declarant: Signature of PI动物实验负责人签字：年（Y）月（M）日（D）Signature （sWinp）of Director nf animal experimentInspec-ion con-en-s 审查依据1 .该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法 替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验（Does laborator）/ animal must be used in the project? Could other methods such as computer
17、 simulation . cell culture or using the low-grade animal instead of the high - grade animal?）2 .表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改 良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量（Arc the qualification of applicant, species or strain, grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced
18、by improving the study design or using high quality animals?）3 .能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、 善待动物（Could the study design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method, adjusting observational index . executing animal method?）申报单位意见（由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章）：Opinion of app
19、licani Department of institution负责人（签章）：年（Y）月（M）日（D）主管兽医意见：Opinion of Veterinary of institution:主管兽医签字：年（Y）月（M）日（D）Signature of Veterinary实验动物设施意见：Opinion from Laboratory Animal Facilities：设施负责人签名：年（Y）月（M）日（D）Signature of Laboratory Animal Facilities伦理委员会审批意见：Approval opinion of Committee审查委员表决：（）人批准（）人不批准Inspection by members:口AgreenDisagrcc备注:主任委员签字：年（Y）月（M）日（D）Signature of Chairman of Committee填表说明：1、课题负责人、动物实验负责人及申报单位负责人均需在声明人签字栏签字，申报单位盖章。2、申报时，请提交本表一式两份及电子版，受理文号由动物实验设施填写，批准文号有伦理委员会填 写。3、需在外单位完成课题的，请同时填写所外实验动物设施使用证明。