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1、请填写之前务必 先参见动物实验伦理审查材料准备、时间、方式和收费（2012 年） 2012 版说说明明：1、主管单位签章为学院（医院）主管科研的领导签章，并加盖学院（医院）公章。 2、请注意：申请日期、申购日期、进驻日期和结束日期的时间顺序。审查事项栏内内容不做改动。 3、申请书固定字体我们一律采用黑体，您填写的内容请改用宋体或楷体以利分别。 4、请尽量调整到一页内打印。 5、申申请请材料：申材料：申请书请书、 、实验设实验设施使用施使用证证明、以及申明、以及申请书请书和和设设施施证证明中包括的明中包括的、 、 、 、。 。动物实验伦理审查申请书申请日期： 年 月 日课题名称：申请人（课题负责
2、人）： 技术职称： 联系电话：经办人 ： 经办人电话： E-mail 地址：申请者单位（请填写到科室）： 负责人：委员会 审查 事项1. 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方 法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。 2. 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过 改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。 3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方 案、善待动物。 4. 保证动物福利措施是否落实。实验方案摘要：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等 （此处需简写，不能为空，另请附页提供详细实验方案（此处需简写，不能为空，另请附页提供详细实验方案）动物来源：北京大学医学部实验动物部 北京维通利华实验动物技术有限公司 其他 （请注明： ） 需提供相应的动物生产许可证复印件。需提供相应的动物生产许可证复印件。品种品系 等级 规格数量 只 ( 只； 只)拟进 动物 情况实验开始日期 年 月 日实验结束日期 年 月 日主管单位负责人意见：签字：公章年 月 日请填写之前务必 先参见动物实验伦理审查材料准备、时间、方式和收费（2012 年） 2012 版