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1、会计学1特殊特殊(tsh)问题问题第一页，共90页。关节关节(gunji)挛缩挛缩各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩(shusu)而致关节活动受限者而致关节活动受限者烧伤(shoshng)后瘢痕外伤后、瘫痪外伤后、瘫痪后、疼痛等所后、疼痛等所致的致的制动制动先天性多关节先天性多关节挛缩症挛缩症第2页/共90页第二页，共90页。女，女，6161岁，岁，因因“车祸致右上肢、左下肢骨折，术后伴活动车祸致右上肢、左下肢骨折，术后伴活动(hu dng)(hu dng)受限受限2 2月。月。”入院。入院。右肘屈曲活动右肘屈曲活动(hu dng)(hu dng)度度45
2、504550，右前臂见明显手术疤痕，长约，右前臂见明显手术疤痕，长约15cm15cm。第3页/共90页第三页，共90页。再来复习一下关节的解再来复习一下关节的解剖剖(jipu)结构结构n n基本结构(jigu)：关节面、关节囊和关节腔。n n辅助结构(jigu)：韧带、关节内软骨（包括关节盘、关节唇）、滑膜襞。n n从外部包绕关节的结构(jigu)还有：肌腱、皮肤等。第4页/共90页第四页，共90页。n n关节挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、关节挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。疼痛、日常生活活动能力下降等问题。n n康复科的
3、工作任务从两方面康复科的工作任务从两方面(fngmin)(fngmin)展开：展开：n n 康复评定康复评定n n 康复治疗康复治疗第5页/共90页第五页，共90页。康复康复(kngf)评定评定n n(一)详细(xingx)了解关节僵硬的致病原因，发生发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。即病史n n(二)仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。n n(三)结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。n n(四)手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。n n(五)日常生活
4、活动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力(穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等)。第6页/共90页第六页，共90页。n n关节关节(gunji)(gunji)挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。n n康复科的工作任务从两方面展开：康复科的工作任务从两方面展开：n n 康复评定康复评定n n 康复治疗康复治疗第9页/共90页第九页，共90页。康复康复(kngf)治疗治疗n n(一)运动疗法n n(二)矫形器的应用n n(三)牵引术n n(四)压力
5、治疗n n(五)步态训练n n(六)手术松解n n(七)作业(zuy)疗法n n(八)心理治疗n n(九)物理因子治疗n n(十)中医、中药治疗第10页/共90页第十页，共90页。运动运动(yndng)疗法疗法n n被动运动 关节牵张n n 关节松动训练n n CPM治疗仪n n主动运动 助力运动n n 部分抗阻运动n n 较大抗阻运动n n改善关节活动度以被动运动为主，但由于关节挛缩多伴有相应的肌力下降(xijing)，故主动运动可以改善以及维持肌肉力量。两者结合，有助于改善被动关节活动度及主动关节活动度。第11页/共90页第十一页，共90页。示例示例(shl)：膝关节：膝关节松动术松动术n
6、 n左上左上andand右上：牵引膝关节右上：牵引膝关节 左下：膝关节向后滑动左下：膝关节向后滑动n n右下：膝关节向前右下：膝关节向前(xin(xin qin)qin)滑动滑动 中间：髌骨松动中间：髌骨松动第12页/共90页第十二页，共90页。下肢下肢(xizh)CPM治疗仪治疗仪第13页/共90页第十三页，共90页。n n肘关节、膝关节、踝关节矫形肘关节、膝关节、踝关节矫形器器第14页/共90页第十四页，共90页。膝关节牵引膝关节牵引(qinyn)第15页/共90页第十五页，共90页。n n烧伤后，四肢穿戴压力衣烧伤后，四肢穿戴压力衣减少瘢痕减少瘢痕(bn hn)(bn hn)生长，进行功
7、能锻炼。生长，进行功能锻炼。第16页/共90页第十六页，共90页。手术手术(shush)治疗治疗n n如果关节挛缩已经发生，限制了关节的功能，则需要行松解手术。可依据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕(bn hn)可行瘢痕(bn hn)切除术和瘢痕(bn hn)Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。n n手术后的康复非常重要，一般在23天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。第17页/共90页第十七页，共90页。物理物理(wl)因子治疗因子治疗n n在治疗前后均可采用
8、蜡疗、光疗、超声波、音频电治疗、在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、音频电治疗、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强部血液循环，增强(zngqing)(zngqing)关节周围组织和皮肤的弹关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。性，对关节的功能恢复有明显的作用。第18页/共90页第十八页，共90页。中医、中药中医、中药(zhngyo)治疗治疗n n早期可通过早期可通过(tnggu)(tnggu)中药熏蒸治疗减低瘢痕形中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕成。推拿和按摩可促进
9、局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。的运动范围。第19页/共90页第十九页，共90页。胫骨平台骨折术后制动胫骨平台骨折术后制动膝关膝关节挛缩节挛缩(lun su)的康复的康复膝关节挛缩膝关节挛缩(lunsu)康复评定康复评定1.病史病史2.观察皮肤、伤口观察皮肤、伤口愈合愈合(yh)等情况等情况3.膝关节活动度测膝关节活动度测量量4.下肢肌力测量下肢肌力测量5.大腿、小腿周径大腿、小腿周径测量测量6.步态观察步态观察7.日常生活活动能日常生活活动能力评定力评定蜡疗蜡疗/红外线治疗仪红外线治疗仪膝关节牵张膝关节牵张
10、/关节松动术关节松动术膝关节牵引膝关节牵引 30分钟分钟主动运动：肌力训练主动运动：肌力训练冷疗（冰敷）冷疗（冰敷）/高频电治疗高频电治疗/磁疗等磁疗等良肢位保持良肢位保持/矫形器矫形器/支具支具第20页/共90页第二十页，共90页。上肢烧伤后后瘢痕形成上肢烧伤后后瘢痕形成(xngchng)肘关节挛缩的康肘关节挛缩的康复复肘关节挛缩肘关节挛缩(lunsu)康复评定康复评定1.病史病史2.瘢痕评估瘢痕评估3.通过通过(tnggu)X片了解肘关节片了解肘关节是否有骨折、脱位等是否有骨折、脱位等情况情况4.肘关节活动度测量肘关节活动度测量5.上肢肌力测量上肢肌力测量6.上臂、前臂周径测量上臂、前臂周
11、径测量7.手功能评定手功能评定8.日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定皮肤护理：凉清水擦洗，无刺激皮肤护理：凉清水擦洗，无刺激性油膏涂抹保持局部湿润性油膏涂抹保持局部湿润物理因子治疗软化瘢痕：物理因子治疗软化瘢痕：音频电疗、蜡疗、超声波、音频电疗、蜡疗、超声波、红外线、紫外线、直流电红外线、紫外线、直流电离子导入离子导入肘关节被动活动肘关节被动活动/CPM主动运动：肌力训练主动运动：肌力训练良肢位摆放良肢位摆放/支具支具/矫形器、压力衣矫形器、压力衣手术治疗？手术治疗？第21页/共90页第二十一页，共90页。第二节第二节 复杂性局部复杂性局部(jb)(jb)疼痛综合征疼痛综合征第22页/共
12、90页第二十二页，共90页。一、概一、概 述述复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain Complex Regional Pain SyndromSyndrom，CRPSCRPS）定义：定义：CRPSCRPS是继发于意外是继发于意外(ywi)(ywi)损伤、重大疾病后出损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合和功能障碍为特征的临床综合征。征。一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态第23页/共90页第二十三页，共90页。n n19941994年国际疼痛
13、年国际疼痛(tngtng)(tngtng)研研究协会究协会(International Asso-ciation(International Asso-ciation for the Study of Pain,for the Study of Pain,IASP)IASP)提出提出CRPSCRPSn nCRPS ICRPS I型：骨或软组织损伤引型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic(Reflexsympathetic dystrophy,RSD)dystrophy,RSD)n nCRPS IICRPS II型：由神经损伤引起的型
14、：由神经损伤引起的灼性神经痛（灼性神经痛（CausalgiaCausalgia）第24页/共90页第二十四页，共90页。二、二、临床临床(ln chun)特点特点n n准确诊断的标准无一致准确诊断的标准无一致观点观点n nCRPSCRPS多发生于四肢，多发生于四肢，躯干和头面部躯干和头面部(min b)(min b)少见少见n n疼痛是最主要的临床表疼痛是最主要的临床表现现n n尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法第25页/共90页第二十五页，共90页。二、二、临床临床(ln chun)特点特点(一一一一)病因病因病因病因 CRPSCRPSCRPSCRPS的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清
15、楚的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人性别比例为女性别比例为女性别比例为女性别比例为女男男男男=(2.3=(2.3=(2.3=(2.33)13)13)13)1起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关或手术有关或手术有关或手术有关继发的疼痛继发的疼痛继发的疼痛继发的疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)综合征与原发损伤的综合征与原发损伤的综合征与原发损伤的综合
16、征与原发损伤的程度无关程度无关程度无关程度无关紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素 第26页/共90页第二十六页，共90页。交感神经系统的作用交感神经系统的作用 交感神经系统（交感神经系统（Sympathetic Sympathetic Nerve SystemNerve System，SNSSNS）在动）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用中均发挥作用-肾上腺素受体上调肾上腺素受体上调(shn(shn dio)dio)、-肾上腺素受体敏肾上腺素受体敏
17、化化RSDRSD病人有明显的交感神经系病人有明显的交感神经系统统(SNS)(SNS)功能损伤功能损伤第27页/共90页第二十七页，共90页。n n脑卒中或脑血管意外脑卒中或脑血管意外(ywi)(ywi)并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少很常见，而下肢疼痛较少n n偏瘫肩手综合征的疼痛症状归偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于属于CRPSCRPS型型第28页/共90页第二十八页，共90页。二、二、临床临床(ln chun)特点特点（二）临床表现（二）临床表现 在局部疼痛和感觉在局部疼痛和感觉(gnju)(gnju)改变改变在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间在程
18、度和时间上超过外伤后预期愈合时间要高度怀疑要高度怀疑CRPSCRPS第29页/共90页第二十九页，共90页。关于关于关于关于IASPIASP标准标准标准标准(biozh(biozh n)n)有效性研究表明有效性研究表明有效性研究表明有效性研究表明CRPSCRPS1.1.至少有以下一种症状：至少有以下一种症状：感觉（感觉过敏）感觉（感觉过敏）血管舒缩（温度血管舒缩（温度(wnd)(wnd)异异常或皮色异常）常或皮色异常）出汗出汗体液平衡（水肿或体液平衡（水肿或出汗异常）出汗异常）运动（运动范围减少、乏力、运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）震颤或不能）2.2.有以下一种体征：有以下一种体征：感
19、觉（痛觉超敏或痛觉过敏）感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）血管舒缩（客观的温度血管舒缩（客观的温度(wnd)(wnd)异常或皮色异常）异常或皮色异常）出汗出汗体液平衡（客观的体液平衡（客观的水肿或出汗异常）水肿或出汗异常）运动（客观的运功范围减少、运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不能）乏力、震颤或不能）第30页/共90页第三十页，共90页。(三三三三)按按按按IASPIASP标准标准标准标准(biozh(biozh n)n)（1）CRPS型的诊断标准：有引发疼痛等症状的损伤和制动(zh dn)病史与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或疼痛区域常出汗不存在
20、其他导致疼痛和功能障碍的疾患在一些病例中可看到运动失调、营养改变其中必须符合。第31页/共90页第三十一页，共90页。（2 2）CRPSCRPS型诊断标准：型诊断标准：神经损伤后存在神经损伤后存在(cnzi)(cnzi)持续的疼痛、异常性疼持续的疼痛、异常性疼痛或痛觉过敏痛或痛觉过敏痛区域有明确的间发性痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或水肿、皮肤血流改变或异常促汗活动异常促汗活动排除可以解释疼痛和功排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他疾病的存能紊乱的其他疾病的存在在(cnzi)(cnzi)其中其中均需符合均需符合第32页/共90页第三十二页，共90页。（3 3）CRPSCRPS临床特点：临床
21、特点：以上标准主要强调以上标准主要强调CRPSCRPS的临床表的临床表现现包括感觉包括感觉(gnju)(gnju)、运动症状和体、运动症状和体征征三联征三联征(三三三三)按按按按IASPIASP标准标准标准标准(biozh(biozh n)n)第33页/共90页第三十三页，共90页。（4 4）分期：）分期：CRPSCRPS临床上可分为临床上可分为3 3期。期。第一期（急性期）：时间为起病后第一期（急性期）：时间为起病后3 36 6个月个月特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩平衡缩平衡(pnghng)(pnghng)关节活动受限关节活动受限骨扫描显示钙摄入增加，骨扫
22、描显示钙摄入增加，X X线平片正线平片正常常 第二期（营养不良期）：时间为第一第二期（营养不良期）：时间为第一期之后期之后3 36 6个月个月特征为上述症状部分缓解，但皮肤和特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变骨出现营养不良改变骨扫描正常，骨扫描正常，X X线平片正常或略微脱线平片正常或略微脱钙钙第三期（萎缩期）：大约在起病后第三期（萎缩期）：大约在起病后1 1年发生年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛和骨萎缩，并伴有痉挛皮肤常有光泽感或皱缩、发凉皮肤常有光泽感或皱缩、发凉骨扫描显示钙摄入降低，骨扫描显示钙摄入降低，X X线平
23、片显线平片显示严重脱钙示严重脱钙(三三三三)按按按按IASPIASP标准标准标准标准(biozh(biozh n)n)第34页/共90页第三十四页，共90页。n n3 3期之间可相互重叠期之间可相互重叠n n较晚期被认为是不可逆较晚期被认为是不可逆n n废用而产生的运动功能障碍废用而产生的运动功能障碍n n阶段分期预示把握阶段分期预示把握CRPSCRPS最佳治最佳治疗疗(zhlio)(zhlio)时机时机第35页/共90页第三十五页，共90页。三三.康复康复(kngf)评定评定n n无特殊试验和专项评定无特殊试验和专项评定方法方法n n评定疼痛强度评定疼痛强度n n全身感觉和功能全身感觉和功能
24、(gngnng)(gngnng)n n血管或神经病学检查血管或神经病学检查第36页/共90页第三十六页，共90页。n n感觉测试感觉测试n n运动测试运动测试n n自主神经测试自主神经测试n n营养机能障碍测试营养机能障碍测试n n肢体肢体X X线摄片、线摄片、MRIMRIn n药物药物(yow)(yow)对照试验对照试验n n局部麻药交感神经节阻滞局部麻药交感神经节阻滞n n局麻药外周神经阻滞可有区分局麻药外周神经阻滞可有区分型、型、型型三三.康复康复(kngf)评定评定第37页/共90页第三十七页，共90页。四、康复四、康复(kngf)治疗治疗n nCRPSCRPS的治疗较困难的治疗较困难
25、n n治疗目的：缓解疼痛治疗目的：缓解疼痛(tngtng)(tngtng)、恢复功能恢复功能 n n 综合疗法：物理治疗、药物治综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗疗、神经调节、心理治疗n nCRPS ICRPS I型和型和CRPS IICRPS II型的治疗方型的治疗方法类似法类似第38页/共90页第三十八页，共90页。四、康复四、康复(kngf)治疗治疗n n物理疗法物理疗法n n运动治疗运动治疗n n冷热交替浸泡冷热交替浸泡n n渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦n n辅助患者增加辅助患者增加(zngji)(zngji)肢体灵活肢体灵活性和力量训练性和力量训练第39页/共90页
26、第三十九页，共90页。四、康复四、康复(kngf)治治疗疗1.1.1.1.物理治物理治疗疗2.2.2.2.超短波超短波(dunb)(dunb)3.3.3.3.脉冲短脉冲短波波(dunb)(dunb)4.4.4.4.磁疗磁疗5.5.5.5.毫米波毫米波6.6.6.6.超声波超声波7.7.7.7.半导体半导体激光激光8.8.8.8.热疗或热疗或冷疗冷疗9.9.9.9.蜡疗蜡疗n n气体压力气体压力肢体循环肢体循环仪治疗仪治疗n n波浪浴或波浪浴或漩涡漩涡(xun(xun w)w)浴浴n n超声波治超声波治疗疗 n n半导体激半导体激光治疗光治疗n n经皮神经经皮神经电刺激电刺激n n摩擦与针摩擦与
27、针灸经络治灸经络治疗疗第40页/共90页第四十页，共90页。四、康复四、康复(kngf)治疗治疗2.2.2.2.运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法 3.3.3.3.应在早期采用应在早期采用应在早期采用应在早期采用4.4.4.4.水肿的控制水肿的控制水肿的控制水肿的控制5.5.5.5.牵张训练牵张训练牵张训练牵张训练6.6.6.6.增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练7.7.7.7.使用夹板使用夹板使用夹板使用夹板(jibn)(jibn)(jibn)(jibn)8.8.8.8.按摩和压力疗法按摩和压力疗法按摩和压力疗法按摩和压力疗法9.9.9.9.被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活
28、动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练10.10.10.10.关节主动运动关节主动运动关节主动运动关节主动运动11.11.11.11.增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练第41页/共90页第四十一页，共90页。四、康复四、康复(kngf)治治疗疗3.3.3.3.神经阻滞的治疗神经阻滞的治疗神经阻滞的治疗神经阻滞的治疗4.4.4.4.局部阻滞局部阻滞局部阻滞局部阻滞5.5.5.5.阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰
29、交感神经节阻滞6.6.6.6.肌筋膜疼痛扳机点肌筋膜疼痛扳机点肌筋膜疼痛扳机点肌筋膜疼痛扳机点7.7.7.7.反复反复反复反复(fnf)(fnf)(fnf)(fnf)封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术除术除术除术8.8.8.8.注射胍乙啶注射胍乙啶注射胍乙啶注射胍乙啶,利血平或溴苄胺利血平或溴苄胺利血平或溴苄胺利血平或溴苄胺9.9.9.9.哌唑嗪，每天总量哌唑嗪，每天总量哌唑嗪，每天总量哌唑嗪，每天总量18mg
30、,18mg,18mg,18mg,分次口服分次口服分次口服分次口服10.10.10.10.苯氧苄胺，每天总量苯氧苄胺，每天总量苯氧苄胺，每天总量苯氧苄胺，每天总量40120mg,40120mg,40120mg,40120mg,分次口服分次口服分次口服分次口服11.11.11.11.硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服10 30mg,10 30mg,10 30mg,10 30mg,每日每日每日每日3 3 3 3次次次次12.12.12.12.强的松强的松强的松强的松,每天口服总量为每天口服总量为每天口服总量为每天口服总量为6080mg6080mg6080mg6080mg，242
31、42424周内逐步减药至停药周内逐步减药至停药周内逐步减药至停药周内逐步减药至停药13.13.13.13.三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物14.14.14.14.阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂第42页/共90页第四十二页，共90页。四、康复四、康复(kngf)治疗治疗4.4.4.4.神经调节神经调节神经调节神经调节 5.5.5.5.植入装置植入装置植入装置植入装置(zhungzh)(zhungzh)(zhungzh)(zhungzh)如脊髓
32、刺激器如脊髓刺激器如脊髓刺激器如脊髓刺激器6.6.6.6.7.7.7.7.神经切除治疗神经切除治疗神经切除治疗神经切除治疗8.8.8.8.慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择9.9.9.9.外科或化学性交感神经切除外科或化学性交感神经切除外科或化学性交感神经切除外科或化学性交感神经切除10.10.10.10.交感神经节射频切除方法交感神经节射频切除方法交感神经节射频切除方法交感神经节射频切除方法11.11.11.11.安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断诊断诊断诊断第43页/共90页第四十三页，
33、共90页。四、康复四、康复(kngf)治疗治疗6.6.药物药物(yow)(yow)治疗：治疗：非甾体类药非甾体类药:NSAIDs:NSAIDs应用最广泛应用最广泛 CRPS CRPS早期，炎早期，炎性反应应用性反应应用NSAIDsNSAIDs 抗惊厥药抗惊厥药与三环类抗抑郁与三环类抗抑郁药相类似药相类似(li(li s)s)对疼痛有效对疼痛有效三环类抗抑郁三环类抗抑郁药药n n抗焦虑、抗抑抗焦虑、抗抑郁药物郁药物n n三环类抗抑郁三环类抗抑郁药药其它其它n n骨再吸收强抑骨再吸收强抑制剂制剂n n静脉溴苄胺、静脉溴苄胺、酮色林、酚妥酮色林、酚妥拉明、利多卡拉明、利多卡因、降钙素因、降钙素n n
34、抗组胺药、辣抗组胺药、辣椒素、椒素、-阻滞阻滞剂、剂、2 2-拮抗剂拮抗剂n n必须注意不良必须注意不良反应反应第44页/共90页第四十四页，共90页。四、四、康复康复(kngf)治疗治疗7.7.7.7.手术治疗手术治疗8.8.8.8.交感神经交感神经切除术切除术9.9.9.9.损伤的外损伤的外周神经再周神经再吻合或移吻合或移植植(yzh)(yzh)10.10.10.10.神经部分神经部分切除术切除术11.11.11.11.心理学治心理学治疗疗12.12.12.12.心理治疗心理治疗13.13.13.13.IASPIASP建议建议病程病程22个月的个月的CRPSCRPS病病人应接受人应接受心理
35、评估心理评估9.9.9.9.其他其他(qt)(qt)治治疗疗10.10.10.10.传统医传统医学会学会11.11.11.11.针灸针灸12.12.12.12.穴位治穴位治疗疗13.13.13.13.推拿推拿第45页/共90页第四十五页，共90页。第三节第三节 骨化骨化(hu)(hu)性肌炎性肌炎第46页/共90页第四十六页，共90页。一、概一、概 述述 定义定义骨化性肌炎骨化性肌炎(myositis ossificans)(myositis ossificans)又称异位骨化症又称异位骨化症(heterotopic(heterotopic ossification)ossification)
36、或异位骨化或异位骨化(ectopic(ectopic ossification)ossification)。其特征为关节附近。其特征为关节附近(fjn)(fjn)正常软组织内有新骨形成。正常软组织内有新骨形成。第47页/共90页第四十七页，共90页。病因和发病机理不明确病因和发病机理不明确(mngqu)(mngqu)，有三种学，有三种学说：说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤第48页/共90页第四十八页，共90页。n病因和发病机理不明确，有三病因和发病机理不明确，有三种种(sn
37、zhn)(sn zhn)学说：学说：n 血肿骨化血肿骨化n 纤维组织转化纤维组织转化n 骨膜生骨骨膜生骨n病因和发病机理病因和发病机理n 局部重复创伤局部重复创伤n 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤第49页/共90页第四十九页，共90页。二、临床二、临床(ln(ln chun)chun)特点特点(一一)分类分类3 3种类型种类型1.1.局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎 外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术暴力手法暴力手法诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限节活动受限血清血清(xuqng)(xuqng)碱性磷酸酶可以升高碱性磷酸酶可以升高三相核素骨扫描三相核
38、素骨扫描 第50页/共90页第五十页，共90页。2.2.2.2.骨膜性骨化性肌炎骨膜性骨化性肌炎骨膜性骨化性肌炎骨膜性骨化性肌炎 是邻近骨膜的新骨形成是邻近骨膜的新骨形成是邻近骨膜的新骨形成是邻近骨膜的新骨形成多见于脊柱和股骨多见于脊柱和股骨多见于脊柱和股骨多见于脊柱和股骨(gg).(gg).(gg).(gg).如后纵韧带骨化如后纵韧带骨化如后纵韧带骨化如后纵韧带骨化第51页/共90页第五十一页，共90页。3.3.3.3.进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎 病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)不清不清不清不清多见于青少年多见于青
39、少年多见于青少年多见于青少年骨骼肌和结缔组织内钙化骨骼肌和结缔组织内钙化骨骼肌和结缔组织内钙化骨骼肌和结缔组织内钙化影响脊柱和四肢话动，致残率影响脊柱和四肢话动，致残率影响脊柱和四肢话动，致残率影响脊柱和四肢话动，致残率病程为进行性病程为进行性病程为进行性病程为进行性第52页/共90页第五十二页，共90页。(三三三)临床分期临床分期临床分期 第一期第一期第一期(即伤后即伤后即伤后1 1 12 2 2周周周)：局部软组织炎症反应，肿胀持续局部软组织炎症反应，肿胀持续局部软组织炎症反应，肿胀持续(chx)(chx)(chx)不不不减，皮肤潮红，温高，压痛。减，皮肤潮红，温高，压痛。减，皮肤潮红，温
40、高，压痛。肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。酸酶高。酸酶高。第53页/共90页第五十三页，共90页。第二期(2周)：骨化进行期局部肿胀有消减、僵硬(jingyng)感X线能显示局部组织阴影第三期：骨化静止期软组织僵硬(jingyng)X线片显示骨化近成熟关节活动度受到限制第54页/共90页第五十四页，共90页。(四四)症状与体征症状与体征 创伤关节部位创伤关节部位(bwi)(bwi)局部手术创伤较重，血肿较重的部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位(bwi)(bwi)强制性被动活动的部位强制性被动活动的部位(
41、bwi)(bwi)多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌 第55页/共90页第五十五页，共90页。成熟期诊断成熟期诊断成熟期诊断成熟期诊断(zhndun)(zhndun)主要依据主要依据主要依据主要依据临床表现、影像学检查临床表现、影像学检查临床表现、影像学检查临床表现、影像学检查关节活动度受限关节活动度受限关节活动度受限关节活动度受限第56页/共90页第五十六页，共90页。（五（五（五（五)X)X)X)X线片检查线片检查线片检查线片检查 软组织密度增高软组织密度增高软组织密度增高软组织密度增高(znggo)(znggo)(znggo)(znggo)邻近骨骨膜反映邻近骨骨
42、膜反映邻近骨骨膜反映邻近骨骨膜反映高密度云雾状钙化高密度云雾状钙化高密度云雾状钙化高密度云雾状钙化新生骨像新生骨像新生骨像新生骨像第57页/共90页第五十七页，共90页。（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描 （七）（七）（七）（七）CTCTCTCT检查检查检查检查 （八）诊断（八）诊断（八）诊断（八）诊断 创伤病史创伤病史创伤病史创伤病史肌肉有硬性肿块肌肉有硬性肿块肌肉有硬性肿块肌肉有硬性肿块(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)，局，局，局，局部压痛部压痛部压痛部压痛关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动
43、范围减小X X X X线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、CT CT CT CT 检查检查检查检查第58页/共90页第五十八页，共90页。三、康复三、康复(kngf)(kngf)评评定定(一)X线片确定骨化范围及程度作为重要 依据。X线Hemblem分级法：级 异位骨累及患病区的范围不超过1/3。级 受累范围在1/32/3之间。级 受累范围超过2/3，关节(gunji)活动受限。(二)疼痛程度评定 VAS评分、疼痛评分 量表第59页/共90页第五十九页，共90页。（三）关节活动度的评定（四）临床检查查体、损伤病史(bnsh)、局部症状第60页/共90
44、页第六十页，共90页。四、康复四、康复(kngf)(kngf)治疗治疗(一一)手术治疗适应证手术治疗适应证关节功能障碍明显。关节功能障碍明显。无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重重 影响工作和生活。影响工作和生活。有前臂或手的神经损伤有前臂或手的神经损伤(snshng)(snshng)或卡或卡压症状。压症状。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。第61页/共90页第六十一页，共90页。(二二二二)手术治疗注意事项手术治疗注意事项手术治疗注意事项手术治疗注意事项彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组
45、彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。织。织。织。锐性剥离，减少挫伤。锐性剥离，减少挫伤。锐性剥离，减少挫伤。锐性剥离，减少挫伤。严格止血。严格止血。严格止血。严格止血。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术时机手术时机手术时机手术时机(shj)(shj)(shj)(shj)通常在骨化成熟静止通常在骨化成熟静止通常在骨化成熟静止通常在骨化成熟静止期。期。期。期。第62页/共90页第六十二页，共90页。(三三)康复治疗康复治疗1.1.运动疗法运动疗法有效有效(yuxio)(yu
46、xio)地防止骨化肌炎地防止骨化肌炎切忌粗暴运动训练切忌粗暴运动训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练第63页/共90页第六十三页，共90页。2.2.物理治疗物理治疗超短波超短波蜡疗蜡疗 磁场磁场(cchng)(cchng)疗法疗法 毫米波毫米波 冷敷冷敷 第64页/共90页第六十四页，共90页。第四节第四节 骨不骨不连连第65页/共90页第六十五页，共90页。一、概述一、概述(i sh)i sh)n n骨不连（骨不连（nonunionnonunion）的定义：骨折修复的正常）的定义：骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生愈合过程终止，骨折处不能发生(fshn
47、g)(fshng)骨性连骨性连接者称为骨不连。通常指在骨折后接者称为骨不连。通常指在骨折后8 8个月未愈合者个月未愈合者n n发生发生(fshng)(fshng)率约为率约为5%10%5%10%n n骨延迟愈合（骨延迟愈合（delayed uniondelayed union）、骨折不愈合）、骨折不愈合（fracture nonunionfracture nonunion）第66页/共90页第六十六页，共90页。一、概述一、概述(i sh)i sh)n n常见的原因为n n骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性n n康复治疗失控或指导(zhdo)失误n n治疗中给予“超前”康复步骤第
48、67页/共90页第六十七页，共90页。一、概述一、概述(i sh)i sh)n n骨折延迟愈合n n指骨折在正常愈合所需时间，即4个月内仍未愈合n n因血液循环较差，外伤破坏较大n n仍有骨折端异常活动度n n涉及(shj)生物力学、多种细胞因子、基因及个体情况、药物第68页/共90页第六十八页，共90页。一、概述一、概述(i sh)i sh)n n骨不连n n是骨折手术后常见的严重并发症n n治疗上较为棘手n n最终功能(gngnng)的恢复程度与康复治疗密切相关第69页/共90页第六十九页，共90页。二、临床二、临床(ln chun)特点特点n n（一）影响骨愈合的因素：n n生物学因素：
49、即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑型异常和力学n n力学因素：骨折后过多、过少负荷n n创伤：直接暴力损伤(snshng)、骨膜损伤(snshng)或缺损、，软组织的完整性、多段骨折n n感染：影响骨折周围组织血运n n固定问题：骨折端固定方法不当n n软组织损伤(snshng)：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损第70页/共90页第七十页，共90页。二、临床二、临床(ln chun)特点特点n n（二）分类 n n肥大性骨不连(hypertrophic nonunion)：骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成n n营养不良性骨不连(malnourished nonunio
50、n)，生物力学因素使骨折端接触过少n n萎缩性骨不连(atrophic nonunion)：骨的断端硬化改变或者骨质减少n n感染性骨不连(infected nonunion)是骨不连中最难处理的一种形式n n滑膜(hu m)性假关节(synovial pseudarthrosis)髓腔被滑膜(hu m)样组织封闭，形成假关节囊第71页/共90页第七十一页，共90页。二、临床二、临床(ln chun)特点特点n n（三）诊断(zhndun)n n骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩n n骨传导音降低症状与体征n nX线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化n n骨髓腔造影技早期诊断(zhndun)n