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1、会计学1特殊类型特殊类型(lixng)的哮喘与哮喘诊治中的哮喘与哮喘诊治中的特殊问题的特殊问题第一页，共58页。美国(mi u)田径全能乔伊纳第2页/共58页第二页，共58页。在中国，每在中国，每在中国，每在中国，每100,000100,000位哮喘患者位哮喘患者位哮喘患者位哮喘患者(hunzh)(hunzh)中有中有中有中有36.736.7位哮喘患者位哮喘患者位哮喘患者位哮喘患者(hunzh)(hunzh)会因哮喘死亡。会因哮喘死亡。会因哮喘死亡。会因哮喘死亡。“Global Burden of Asthma”,Masoli M et al.Global Initiative for Ast
2、hma(GINA),2004 中国(zhn u)哮喘患者死亡率在全球最高！第3页/共58页第三页，共58页。致死致死(zh s)性哮喘（性哮喘（fatal asthma）n n致死性哮喘和濒于致死性哮喘（致死性哮喘和濒于致死性哮喘（near-fatal asthmanear-fatal asthma，NFANFA）n n特征：特征：n n发作过一次需要气管插管的呼吸衰竭；发作过一次需要气管插管的呼吸衰竭；n n不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作；n n在长期使用口服皮质激素的情况在长期使用口服皮质激素的情况(qngkung)(qngkung)下仍
3、下仍有两次或以上住院治疗，或在过去一年里曾因哮喘有两次或以上住院治疗，或在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医；发作入院或曾两次及以上到急诊就医；n n有两次哮喘时伴发纵隔气肿或气胸；有两次哮喘时伴发纵隔气肿或气胸；n n需要使用三类或以上哮喘治疗药物；需要使用三类或以上哮喘治疗药物；n n每月使用两瓶以上每月使用两瓶以上 激动剂；激动剂；n n具有不良的社会心理素质；具有不良的社会心理素质；n n“低感知者低感知者”第4页/共58页第四页，共58页。突发致死突发致死(zh s)性哮喘（性哮喘（sudden-onset fatal asthma，SFA）n n可能以极度的平滑肌痉
4、挛占优势而非以气道粘膜(zhn m)炎症为主n n食物过敏症所致的SFA可能与气道粘膜(zhn m)急性水肿有关n n免疫组织学特征为气道粘膜(zhn m)下中性粒细胞增多n n患者气道中并无痰栓形成第5页/共58页第五页，共58页。第6页/共58页第六页，共58页。第7页/共58页第七页，共58页。急性急性(jxng)窒息性窒息性哮喘哮喘/超急性超急性(jxng)哮喘哮喘n n偶见偶见n n主要见于有支气管高反应性病史的青年男性主要见于有支气管高反应性病史的青年男性n n通常在发作前并无哮喘控制不良的病史通常在发作前并无哮喘控制不良的病史n n在非急性发作期无显著的气流阻塞在非急性发作期无显
5、著的气流阻塞n n具有高度的支气管高反应性具有高度的支气管高反应性n n可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展(jnzh(jnzh n)n)至突至突然发生严重症状的状态，并引起非常严重的呼吸功能不全然发生严重症状的状态，并引起非常严重的呼吸功能不全n n可能由下列因素引起可能由下列因素引起n n IgE IgE介导的药物反应和介导的药物反应和IgEIgE介导的过敏性食物反应，食物添加剂（亚硫酸盐防腐剂或谷氨酸介导的过敏性食物反应，食物添加剂（亚硫酸盐防腐剂或谷氨酸-钠），钠），等等n n
6、非非IgEIgE介导的药物反应（阿司匹林，非类固醇类抗炎药物，介导的药物反应（阿司匹林，非类固醇类抗炎药物，肾肾 上腺素阻滞剂）上腺素阻滞剂）第8页/共58页第八页，共58页。致死致死(zh s)性哮喘：处理性哮喘：处理 药物治疗药物治疗 2-2-受体激动剂雾化吸入是缓解症状最有效的治疗措施。受体激动剂雾化吸入是缓解症状最有效的治疗措施。应当尽早开始大剂量雾化沙丁胺醇或特布他林应当尽早开始大剂量雾化沙丁胺醇或特布他林（57.5mg57.5mg），最好在向医院转运途中，在救护车内），最好在向医院转运途中，在救护车内即开始使用。即开始使用。通过大容量的储雾器多次使用定量吸入器（通过大容量的储雾器多
7、次使用定量吸入器（MDIMDI）不能耐受吸入剂或药物不能有效地进入不能耐受吸入剂或药物不能有效地进入(jnr)(jnr)气道，气道，可采用静脉输注或皮下注射，如每隔可采用静脉输注或皮下注射，如每隔2020分钟皮下注射分钟皮下注射特布他林。特布他林。尽早使用肾上腺皮质激素，常用方案为甲基泼尼松龙尽早使用肾上腺皮质激素，常用方案为甲基泼尼松龙每每6 6小时小时40mg40mg，至少持续，至少持续4848小时。症状缓解后可改为小时。症状缓解后可改为口服剂型维持。口服剂型维持。抗胆碱能药物与茶碱仅作为二线药物。抗胆碱能药物与茶碱仅作为二线药物。第9页/共58页第九页，共58页。致死致死(zh s)性哮
8、喘：处理性哮喘：处理n n约有约有2 2需要进行气管插管及机械通气。机械通气可以挽救大多需要进行气管插管及机械通气。机械通气可以挽救大多数致死性哮喘患者的生命。数致死性哮喘患者的生命。n n推荐指征：推荐指征：CO2CO2潴留、乳酸酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲劳、意潴留、乳酸酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲劳、意识障碍和低血压。识障碍和低血压。n n 要点要点n n更为重要的是患者是否对积极的药物治疗，特别是对大剂量的更为重要的是患者是否对积极的药物治疗，特别是对大剂量的2-2-受体激动剂有无反应。受体激动剂有无反应。n n突发致死性哮喘患者虽然突发致死性哮喘患者虽然(surn)(surn)病情危急，
9、但多对病情危急，但多对2-2-受体激受体激动剂反应良好，症状可在动剂反应良好，症状可在2 23 3小时迅速缓解，故即使小时迅速缓解，故即使PaCO2PaCO2很高很高也不必立即行机械通气。而慢性哮喘急性发作患者即使也不必立即行机械通气。而慢性哮喘急性发作患者即使CO2CO2升高升高的程度较轻有可能需要机械通气。的程度较轻有可能需要机械通气。n n对指征判断困难，应及早作气管插管，不宜迟疑不决对指征判断困难，应及早作气管插管，不宜迟疑不决n n非创伤性正压通气（非创伤性正压通气（NPPVNPPV）可使部分哮喘发作严重但尚有自发）可使部分哮喘发作严重但尚有自发呼吸的患者免于人工气道和机械通气，推荐
10、的通气模式为呼吸的患者免于人工气道和机械通气，推荐的通气模式为CPAPCPAP，PEEP4 2cmH2OPEEP4 2cmH2O，压力支持（，压力支持（PSPS）141cmH20141cmH20。第10页/共58页第十页，共58页。致死性哮喘：预防致死性哮喘：预防(yfng)与与管理管理原因原因哮喘治疗不力，特别是未进行充分的抗炎治疗哮喘治疗不力，特别是未进行充分的抗炎治疗患者自我管理较差患者自我管理较差预防措施预防措施发现易患因子，建立高危人群登记，加强随访发现易患因子，建立高危人群登记，加强随访制定个体化的应急方案，指导制定个体化的应急方案，指导(zh(zh d d o)o)患者合理的应对
11、策略患者合理的应对策略强调强调PEFPEF监测的重要性监测的重要性家中应备有口服激素以在症状恶化时及早服用家中应备有口服激素以在症状恶化时及早服用哮喘有关的过敏症（特别是对食物过敏）：应随身携带预装（哮喘有关的过敏症（特别是对食物过敏）：应随身携带预装（pre-loadedpre-loaded）肾上腺素注射器和一个）肾上腺素注射器和一个“医用报警医用报警”（Medic AllertMedic Allert）手镯）手镯以前有致死性哮喘的病史应紧急住院治疗，或将患者直接送入加强监护病房。以前有致死性哮喘的病史应紧急住院治疗，或将患者直接送入加强监护病房。第11页/共58页第十一页，共58页。脆性脆
12、性(cuxng)哮喘：定义和哮喘：定义和分型分型n n 1977 1977年年Turner-warwichTurner-warwich提出提出“脆性哮喘脆性哮喘”（BABA）的概念）的概念n n分型分型n nI I型型 尽管采取了正规、有力的治疗措施，包括每日吸入皮质尽管采取了正规、有力的治疗措施，包括每日吸入皮质激素如二丙酸倍氯米松（激素如二丙酸倍氯米松（BDPBDP）不低于）不低于1500ug,1500ug,或口服等剂量或口服等剂量激素，联合使用支气管扩张剂雾化吸入，在一定的疗程内定激素，联合使用支气管扩张剂雾化吸入，在一定的疗程内定期检测期检测(ji(ji n c)PEFn c)PEF（
13、如每两周（如每两周8 8天，每个月天，每个月1616天），最好连天），最好连续观察续观察150150天，如天，如50%50%以上时间每日以上时间每日PEFPEF最大变异率最大变异率40%40%即可即可诊断为诊断为I I型型BABA。n nII II型型 特征为在基础肺功能正常或良好控制的背景下，无明特征为在基础肺功能正常或良好控制的背景下，无明显诱因突然急性发作的气道痉挛，临床症状严重，常可危及显诱因突然急性发作的气道痉挛，临床症状严重，常可危及生命，有高碳酸血症，需机械通气治疗绝大部分患者发作至生命，有高碳酸血症，需机械通气治疗绝大部分患者发作至少有一次失去知觉或有意识障碍。少有一次失去知觉
14、或有意识障碍。第12页/共58页第十二页，共58页。脆性哮喘脆性哮喘(xiochun)：流行：流行病学病学n n极为罕见，约为0.05%n n以I型为主，女：男=3：1，年龄多为18至55岁n n2型病人与1型年龄分布(fnb)相似，无性别差异。第13页/共58页第十三页，共58页。脆性哮喘脆性哮喘(xiochun)：发病：发病机制机制n n 迄今不清楚脆性哮喘与其他迄今不清楚脆性哮喘与其他迄今不清楚脆性哮喘与其他迄今不清楚脆性哮喘与其他(qt)(qt)类型哮的喘患者是否存在不同的发类型哮的喘患者是否存在不同的发类型哮的喘患者是否存在不同的发类型哮的喘患者是否存在不同的发病机制。病机制。病机制
15、。病机制。n n推测推测推测推测n n气道水肿：毛细血管后静脉血浆渗出引起的气道水肿、支气管循环中急性气道水肿：毛细血管后静脉血浆渗出引起的气道水肿、支气管循环中急性气道水肿：毛细血管后静脉血浆渗出引起的气道水肿、支气管循环中急性气道水肿：毛细血管后静脉血浆渗出引起的气道水肿、支气管循环中急性血管扩张或静脉淤血以及慢性哮喘气道中新生血管生成会引起气道变窄。血管扩张或静脉淤血以及慢性哮喘气道中新生血管生成会引起气道变窄。血管扩张或静脉淤血以及慢性哮喘气道中新生血管生成会引起气道变窄。血管扩张或静脉淤血以及慢性哮喘气道中新生血管生成会引起气道变窄。狭窄的气道在受到刺激时更容易发生痉挛。肾上腺素可能
16、通过血管收缩机狭窄的气道在受到刺激时更容易发生痉挛。肾上腺素可能通过血管收缩机狭窄的气道在受到刺激时更容易发生痉挛。肾上腺素可能通过血管收缩机狭窄的气道在受到刺激时更容易发生痉挛。肾上腺素可能通过血管收缩机制而减轻气道肿胀，而血管扩张剂，比如制而减轻气道肿胀，而血管扩张剂，比如制而减轻气道肿胀，而血管扩张剂，比如制而减轻气道肿胀，而血管扩张剂，比如2 2 激动剂，可能加剧气道狭窄。激动剂，可能加剧气道狭窄。激动剂，可能加剧气道狭窄。激动剂，可能加剧气道狭窄。n n神经反射：胆碱能神经以及局部反射或轴反射引起快速的支气管痉挛神经反射：胆碱能神经以及局部反射或轴反射引起快速的支气管痉挛神经反射：胆
17、碱能神经以及局部反射或轴反射引起快速的支气管痉挛神经反射：胆碱能神经以及局部反射或轴反射引起快速的支气管痉挛n n神经源性炎症神经源性炎症神经源性炎症神经源性炎症n n类固醇激素反应性：类固醇激素反应性：类固醇激素反应性：类固醇激素反应性：1 1型脆性哮喘可能存在体内类固醇药动学的异常，或型脆性哮喘可能存在体内类固醇药动学的异常，或型脆性哮喘可能存在体内类固醇药动学的异常，或型脆性哮喘可能存在体内类固醇药动学的异常，或对类固醇有一定程度的抵抗。对类固醇有一定程度的抵抗。对类固醇有一定程度的抵抗。对类固醇有一定程度的抵抗。第14页/共58页第十四页，共58页。脆性哮喘：危险脆性哮喘：危险(wix
18、in)因子因子n n依从性差依从性差n n不良的社会心理素质（不良的社会心理素质（1 1）对症状恶化的应对能力降低；（）对症状恶化的应对能力降低；（2 2）使症状迁延不愈；（）使症状迁延不愈；（3 3）过度恐慌综合症。过度恐慌综合症。n n过敏素质过敏素质 n n月经前因素月经前因素 n n食物食物(shw)(shw)不耐受性不耐受性 2/3 2/3的的1 1型患者至少有一种食物型患者至少有一种食物(shw)(shw)会加重其症状会加重其症状n n低感受性低感受性 n n过量使用过量使用-激动剂激动剂 n n感染感染 ：肺炎衣原体？：肺炎衣原体？第15页/共58页第十五页，共58页。脆性哮喘脆
19、性哮喘(xiochun)：处理：处理改善改善(g(g ishn)ishn)依从性依从性 避免接触过敏原避免接触过敏原 免疫调节剂免疫调节剂 替代治疗替代治疗皮下持续注射皮下持续注射2 2 激动剂：激动剂：1 1型脆性患者可使用长期、持续皮下注射型脆性患者可使用长期、持续皮下注射-激动剂，通常选用特布他林（激动剂，通常选用特布他林（CSITCSIT）。研究显示）。研究显示CSITCSIT可使部可使部分患者症状有所缓解，分患者症状有所缓解，PEFPEF变异率变小，口服类固醇的剂量减变异率变小，口服类固醇的剂量减小。小。肾上腺素：紧急情况下，特别是对突然发作、迅速恶化的肾上腺素：紧急情况下，特别是对
20、突然发作、迅速恶化的2 2型脆性哮型脆性哮喘病人，预装肾上腺素注射器（喘病人，预装肾上腺素注射器（Pre-loadedPre-loaded）可能奏效。）可能奏效。白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂第16页/共58页第十六页，共58页。咳嗽(k su)变异型哮喘（CVA）n n以慢性咳嗽为主要或唯一症状的哮喘，咳以慢性咳嗽为主要或唯一症状的哮喘，咳n n嗽多出现于夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，易误嗽多出现于夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，易误n n诊为支气管炎。诊为支气管炎。n n据统计在慢性咳嗽的单一原因中，哮喘为据统计在慢性咳嗽的单一原因中，哮喘为n n2424，居第二位，而，居第二位，而2828的
21、哮喘患者以咳嗽为唯的哮喘患者以咳嗽为唯n n一临床表现。一临床表现。n n一般一般(ybn)(ybn)认为认为CVACVA是一种早期的或较轻的支气是一种早期的或较轻的支气n n管哮喘。管哮喘。第17页/共58页第十七页，共58页。86 86 例慢性咳嗽例慢性咳嗽例慢性咳嗽例慢性咳嗽(k su)(k su)病因分布病因分布病因分布病因分布第18页/共58页第十八页，共58页。CVA：发病：发病(f bng)机制：机制：n n以支气管粘膜充血肿胀为主，主要表现为咳嗽。n nCVA的气道炎症和狭窄可能主要位于(wiy)大气道，咳嗽受体丰富，受到刺激时主要表现为咳嗽。第19页/共58页第十九页，共58
22、页。CVA：诊断：诊断(zhndun)n n 长期咳嗽（2周以上）的患者应考虑(kol)哮喘的可能n n诊断试验：n n（1）支气管激发试验、舒张试验；n n（2）PEF变异率20；n n（3）治疗试验。使用-2受体激动剂或皮质激素后1周左右咳嗽明显缓解。第20页/共58页第二十页，共58页。胃性哮喘胃性哮喘(xiochu(xiochu n)n)（胃食道反流，（胃食道反流，GERGER）n n哮喘患者中GER发生率为3075%，而一般人群为58。n n哮喘患者在食道pH下降时如作酸灌注试验时可出现咳嗽与喘息症状。n n伴GER的哮喘患者经抗反流治疗(zhlio)药物或外科手术治疗(zhlio)
23、后其哮喘症状明显减轻。第21页/共58页第二十一页，共58页。胃性哮喘胃性哮喘(xiochun)：发病机：发病机制制 可能机制微量误吸神经反射2受体激动剂、茶碱、抗胆碱能药物降低食道下端括约肌的张力(zhngl)而引起反流第22页/共58页第二十二页，共58页。GER：病因：病因(bngyn)n n抗返流屏障功能降低。食管下端括约肌（LTS）功能低下n n食管酸廓清能力降低：推进性蠕动、唾液的中和、食丸的重力n n食管粘膜屏障功能破坏(phui)：胃酸、胃蛋白酶、十二指肠液、胆汁、胰液以及药物n n胃十二指肠功能失常，胃排空受阻第23页/共58页第二十三页，共58页。GER：临床表现：临床表现
24、GERGER临床表现临床表现烧心，上腹部或胸骨后的温热感或烧灼感，多出现于饭后烧心，上腹部或胸骨后的温热感或烧灼感，多出现于饭后1212小时，体位改变而加重小时，体位改变而加重胸痛：疼痛部位通常位于胸骨后、剑突下或上腹部胸痛：疼痛部位通常位于胸骨后、剑突下或上腹部吞咽困难吞咽困难反胃反胃胃胀胃胀肺部并发症：反流物被误吸入呼吸道，可引起肺部并发症，其发生率可达肺部并发症：反流物被误吸入呼吸道，可引起肺部并发症，其发生率可达40%60%40%60%，可出，可出现呛咳、窒息现呛咳、窒息(zhx)(zhx)，或发生支气管炎、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺化脓，或发生支气管炎、哮喘样发作、吸入性肺炎
25、、肺不张、肺化脓症与肺间质纤维化等。症与肺间质纤维化等。第24页/共58页第二十四页，共58页。GER：诊断：诊断(zhndun)实验室检查实验室检查X X线吞钡检查线吞钡检查食管镜检查食管镜检查2424小时食管下端小时食管下端pHpH测定：测定：pH4pH4者疑有本病者疑有本病食管下端压力测定：正常压力在食管下端压力测定：正常压力在1.32.6kPa(1020mmHg)1.32.6kPa(1020mmHg)。若。若1.3kPa3030为激素敏感型，为激素敏感型，1515为激素抵抗型为激素抵抗型哮喘。哮喘。部分患者需用较大剂量的激素来控制部分患者需用较大剂量的激素来控制(kngzh)(kngz
26、h)症状，若症状，若激素减量则症状恶化，称为激素依赖性（激素减量则症状恶化，称为激素依赖性（SDSD）哮喘。）哮喘。真正的激素抵抗型哮喘并不多见，而所谓原发性激素抵真正的激素抵抗型哮喘并不多见，而所谓原发性激素抵抗更为罕见。抗更为罕见。第28页/共58页第二十八页，共58页。激素激素(j s)疗效不良：原因疗效不良：原因 如果哮喘患者对激素的临床反应不理想，应考虑如如果哮喘患者对激素的临床反应不理想，应考虑如下因素下因素治疗因素：依从性不良；剂量不足、疗程不够；给药治疗因素：依从性不良；剂量不足、疗程不够；给药系统系统(xt(xt ng)ng)不合适；使用不合适；使用-阻滞剂；持续接触变阻滞剂
27、；持续接触变应原；应原；诊断有误：声带功能障碍；慢性胃诊断有误：声带功能障碍；慢性胃-食道反流；复发食道反流；复发性血管神经水肿；后鼻滴涕；癔病。性血管神经水肿；后鼻滴涕；癔病。复发性血管神经性水肿复发性血管神经性水肿后鼻孔流滴后鼻孔流滴(PND)(PND)癔病癔病第29页/共58页第二十九页，共58页。激素激素(j s)疗效不良：原因疗效不良：原因n n继发性哮喘：阿司匹林过敏综合征；血管炎；变态反应性支气管；不可继发性哮喘：阿司匹林过敏综合征；血管炎；变态反应性支气管；不可逆的气道阻塞逆的气道阻塞(z(z s)s)；爱滋病；爱滋病；Churg-StraussChurg-Strauss综合征
28、；变态反应性支气管综合征；变态反应性支气管肺曲菌病（肺曲菌病（ABPAABPA）n n感染感染HIVHIV病毒时可引起特征性的病毒时可引起特征性的CD4TCD4T淋巴细胞耗竭，导致一种获得性的淋巴细胞耗竭，导致一种获得性的特应质状态，并表现为难以控制的哮喘。若特应质状态，并表现为难以控制的哮喘。若CD4TCD4T细胞计数低于细胞计数低于200/l200/l，即可明确诊断。即可明确诊断。第30页/共58页第三十页，共58页。激素抵抗性哮喘：发生激素抵抗性哮喘：发生(fshng)机制机制 关于激素抵抗型哮喘的发生关于激素抵抗型哮喘的发生(fshng)(fshng)机制近年进行了深入的研究，但迄今尚
29、未完全阐明。机制近年进行了深入的研究，但迄今尚未完全阐明。可能的机制可能的机制细胞异常；细胞异常；组织异常；组织异常；激素受体激素受体-配体结合异常与细胞核移位异常；配体结合异常与细胞核移位异常；受体结构异常；受体结构异常；激素抑制基因异常；激素抑制基因异常；转录因子的作用。转录因子的作用。c-Fosc-Fos和和AP-1AP-1激素抵抗型哮喘是慢性、未经治疗的、激素抵抗型哮喘是慢性、未经治疗的、AP-1AP-1介导的炎症的结果。介导的炎症的结果。第31页/共58页第三十一页，共58页。上气道疾病上气道疾病(jbng)(jbng)与哮喘与哮喘 上气道疾病可影响哮喘的临床表现或改变(gibin)
30、其自然病程，而治疗上气道疾病可使哮喘症状好转。第32页/共58页第三十二页，共58页。第33页/共58页第三十三页，共58页。ARIA提出“一个(y)气道，一种疾病”的概念过敏性鼻炎过敏性鼻炎(b yn)(b yn)与哮喘：具有相似的与哮喘：具有相似的发病机制和病理改变发病机制和病理改变第34页/共58页第三十四页，共58页。花粉、灰尘、动物花粉、灰尘、动物(dngw)皮毛等变应原、污染物质、皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物病毒和细菌感染、某些药物变应性鼻炎变应性鼻炎(b yn)哮喘哮喘(xiochun)变应性鼻炎和哮喘可在变应性鼻炎和哮喘可在相同的诱因相同的诱因下产生下产生病
31、病 因因第35页/共58页第三十五页，共58页。变应性鼻炎影响哮喘发生的可能变应性鼻炎影响哮喘发生的可能(knng)(knng)机制机制n n反射反射n n A A鼻支气管反射鼻支气管反射n n B B改变鼻腔阻力的反射改变鼻腔阻力的反射n n C C鼻肠反射鼻肠反射n n D D淹没反射淹没反射n n呼吸方式的改变：温度呼吸方式的改变：温度/湿度调节失控湿度调节失控n n鼻鼻-骨髓骨髓-肺效应通路：先祖细胞的活化肺效应通路：先祖细胞的活化(huhu)(huhu)n n全身性气道炎症反应的增加全身性气道炎症反应的增加n n炎性介质和细胞因子的炎性介质和细胞因子的“窦窦-肺肺”沉积沉积 第36页
32、/共58页第三十六页，共58页。变应性鼻炎变应性鼻炎 （二（二氧化硅氧化硅(r yng hu gu)颗粒）颗粒）传入传入神经神经(chunr-shnjng)神经中枢(shn jn zhn sh)哮喘哮喘传出传出神经神经（胆（胆碱能碱能神经）神经）鼻炎患者可通过鼻支气管反射引起哮喘切断三切断三叉神经叉神经阿托品阿托品第37页/共58页第三十七页，共58页。鼻后滴漏鼻后滴漏(d lu)第38页/共58页第三十八页，共58页。喉咽部后壁呈鹅软石样观第39页/共58页第三十九页，共58页。鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致(dozh)鼻腔阻塞鼻呼吸(hx)改为口呼吸(hx)为主干冷空气直接(zhji)对下呼吸
33、道的刺激增加了变应原和污染物的吸入诱发哮喘变应性鼻炎后鼻部分泌物倒流呼吸方式的改变呼吸方式的改变第40页/共58页第四十页，共58页。鼻鼻-骨髓骨髓-肺效应肺效应(xioyng)(xioyng)通路：祖细胞的通路：祖细胞的活化活化第41页/共58页第四十一页，共58页。抗原(kngyun)细胞因子骨髓(su)气道高反应(fnyng)性气道气道粘附分子 病毒感染鼻气管反射物理过滤功能 炎症炎症第42页/共58页第四十二页，共58页。兼治变应性鼻炎兼治变应性鼻炎(b yn)(b yn)和哮喘和哮喘局部治疗：经鼻吸入皮质激素局部治疗：经鼻吸入皮质激素系统治疗：特异性免疫治疗（系统治疗：特异性免疫治疗
34、（SITSIT）抗组胺药物抗组胺药物(yow)(yow)抗白三烯药物抗白三烯药物(yow)(yow)其它其它-皮质激素、减充血药物皮质激素、减充血药物(yow)(yow)IgE IgE单克隆抗体等单克隆抗体等第43页/共58页第四十三页，共58页。鼻窦鼻窦(bdu)疾病与哮喘疾病与哮喘n n鼻-鼻窦-支气管反射“骤然吸气死”（sudden sniffing death）n n全身-气道炎症(ynzhng)反应增强n nPNDs第44页/共58页第四十四页，共58页。鼻窦炎影像鼻窦炎影像(yn xin)u诊断为诊断为PNDSPNDS的每位患者的每位患者(hunzh)(hunzh)都应该作鼻窦影像
35、学都应该作鼻窦影像学检查检查u现有文献显示，几乎现有文献显示，几乎100%100%鼻鼻窦炎患者窦炎患者(hunzh)(hunzh)影像学检查影像学检查异常异常Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647第45页/共58页第四十五页，共58页。职业性哮喘(xiochun)n n 职业性哮喘是指在工作环境中吸入致喘物质所引起的一种特殊类型的哮喘，约占哮喘总人数的5以上n n随着(su zhe)新的化学合成物不断投放市
36、场，职业性哮喘的发病有增高的趋势。第46页/共58页第四十六页，共58页。职业性哮喘职业性哮喘(xiochun)：临床：临床表现表现n n与一般哮喘类似，n n主要特点：哮喘症状的发生、发作均与职业性致喘物接触有明确(mngqu)的因果关系，通常在接触职业性致喘物后立即出现喘息、咳嗽、胸部紧束感或呼吸困难，若脱离接触（如休息、节假日）则不再发作，再接触则又发作，如不调离接触环境，则呈反复发作性喘息。第47页/共58页第四十七页，共58页。职业性哮喘职业性哮喘(xiochun)：诊断：诊断 诊断涉及劳动保护和经济补偿。世界各国有相应诊断涉及劳动保护和经济补偿。世界各国有相应(xingyng)(x
37、ingyng)的法规和限定范围，如英国补偿的法规和限定范围，如英国补偿的职业性哮喘有的职业性哮喘有1414类类214214种致喘物。我国规定的职业性哮喘诊断标准中，只限于直接接触下种致喘物。我国规定的职业性哮喘诊断标准中，只限于直接接触下列职业性致喘物的人员所引起的职业性哮喘列职业性致喘物的人员所引起的职业性哮喘异氰酸脂类，包括甲苯二异氰酸脂（异氰酸脂类，包括甲苯二异氰酸脂（TDITDI）、二苯甲基二异氰酸脂（）、二苯甲基二异氰酸脂（MDIMDI）、六亚甲基二异氰酸）、六亚甲基二异氰酸脂（脂（HDIHDI）、萘二异氰酸脂（）、萘二异氰酸脂（NDINDI）；）；苯酐类，包括邻苯二甲酸酐（苯酐类，
38、包括邻苯二甲酸酐（PAPA）、）、1 1，2 2，4 4苯三酸酐（苯三酸酐（TMATMA）、四氯苯二酸酐（）、四氯苯二酸酐（TCPATCPA）等；）等；多胺固化剂如乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等多胺固化剂如乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等第48页/共58页第四十八页，共58页。职业性哮喘职业性哮喘(xiochun)：诊断：诊断标准标准工作中接触以上范围的职业致喘物，有害工作工龄一般在半年以上；工作中接触以上范围的职业致喘物，有害工作工龄一般在半年以上；从事该项工作前无哮喘病史；从事该项工作前无哮喘病史；从事此项工作后出现发作性或可逆性哮喘，伴有肺部哮鸣音。从事此项工作后出现发作性或可逆性
39、哮喘，伴有肺部哮鸣音。有可靠证据表明其哮喘发作与职业密切相关；有可靠证据表明其哮喘发作与职业密切相关；速发型变态反应用介质拮抗剂、抗组胺药以及肾上腺皮质激素均有速发型变态反应用介质拮抗剂、抗组胺药以及肾上腺皮质激素均有预防及治疗效果。预防及治疗效果。结合劳动卫生与流行病学资料等，综合评估结合劳动卫生与流行病学资料等，综合评估(pn(pn )，排除由其他，排除由其他因素引起的哮喘或呼吸道疾病，而后依据职业性哮喘诊断标因素引起的哮喘或呼吸道疾病，而后依据职业性哮喘诊断标准及处理原则进行诊断与分级。准及处理原则进行诊断与分级。第49页/共58页第四十九页，共58页。职业性哮喘职业性哮喘(xiochu
40、n)：处理：处理n n早期(zoq)诊断与早期(zoq)脱离接触环境是最基本、最有效的治疗n n对脱离接触后继续发作者，需进一步查明病因及诱发因素。n n职业性哮喘急性发作的治疗与一般哮喘相同。第50页/共58页第五十页，共58页。流行性哮喘流行性哮喘(xiochu(xiochu n)n)n n如果同一时间、同一地点出现数以百计、甚至上千例哮喘发作，可称为哮喘如果同一时间、同一地点出现数以百计、甚至上千例哮喘发作，可称为哮喘爆发或流行性哮喘。爆发或流行性哮喘。n n流行性哮喘的重要性在于流行性哮喘的重要性在于(ziy)(ziy)同时发生的大量哮喘急性发作可能给医疗卫同时发生的大量哮喘急性发作可
41、能给医疗卫生机构造成巨大的压力生机构造成巨大的压力n n预测流行性哮喘对患者及卫生机构均会有所帮助，一方面可减少接触，另一预测流行性哮喘对患者及卫生机构均会有所帮助，一方面可减少接触，另一方面使卫生机构能够为治疗需求的突然增加做好准备。方面使卫生机构能够为治疗需求的突然增加做好准备。第51页/共58页第五十一页，共58页。流行性哮喘流行性哮喘(xiochun)：案例：案例n n文献报道曾有文献报道曾有1212个地区发生过流行性哮喘个地区发生过流行性哮喘n n巴塞罗那大豆流行性哮喘：巴塞罗那港口货船装卸大豆时，由于巴塞罗那大豆流行性哮喘：巴塞罗那港口货船装卸大豆时，由于大豆粉尘弥漫大豆粉尘弥漫(
42、mmn)(mmn)，曾反复发生过以港口为中心的大面积哮喘，曾反复发生过以港口为中心的大面积哮喘爆发。此种哮喘症状严重，多例需要机械通气，并有死亡的报道。爆发。此种哮喘症状严重，多例需要机械通气，并有死亡的报道。n n英国百明翰在大雷雨天气曾发生上千例哮喘患者涌入急诊室中。英国百明翰在大雷雨天气曾发生上千例哮喘患者涌入急诊室中。据分析与雷雨使花粉孢子播散以及大气中的放电指数（斯氏密度）据分析与雷雨使花粉孢子播散以及大气中的放电指数（斯氏密度）增高有关。增高有关。第52页/共58页第五十二页，共58页。难治性哮喘(xiochun)n n一个热门话题一个热门话题一个热门话题一个热门话题n n难于难于
43、难于难于(nny)(nny)作出准确的界定作出准确的界定作出准确的界定作出准确的界定n n定义：当使用了最大推荐剂量的吸入治疗后仍未得到有效控定义：当使用了最大推荐剂量的吸入治疗后仍未得到有效控定义：当使用了最大推荐剂量的吸入治疗后仍未得到有效控定义：当使用了最大推荐剂量的吸入治疗后仍未得到有效控制的哮喘？制的哮喘？制的哮喘？制的哮喘？n n难治性哮喘不仅包括临床处置较为棘手的病例，如通常所说难治性哮喘不仅包括临床处置较为棘手的病例，如通常所说难治性哮喘不仅包括临床处置较为棘手的病例，如通常所说难治性哮喘不仅包括临床处置较为棘手的病例，如通常所说的的的的“顽固性哮喘（顽固性哮喘（顽固性哮喘（顽
44、固性哮喘（refractory asthmarefractory asthma）”，也涉及哮喘的预，也涉及哮喘的预，也涉及哮喘的预，也涉及哮喘的预防、管理、监测过程的困难防、管理、监测过程的困难防、管理、监测过程的困难防、管理、监测过程的困难n n一般包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激一般包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激一般包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激一般包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职业性哮喘，以及儿童和老年性哮喘。素抵抗型哮喘、职业性哮喘，以及儿童和老年性哮喘。素抵抗型哮喘、职业性哮喘，以及儿童和老年性哮喘。
45、素抵抗型哮喘、职业性哮喘，以及儿童和老年性哮喘。第53页/共58页第五十三页，共58页。难治性哮喘难治性哮喘(xiochun)n n难治性哮喘难治性哮喘(xiochu(xiochu n)n)涉及生物学和药理学问题，也涉及社会心涉及生物学和药理学问题，也涉及社会心理学和社会经济学问题。理学和社会经济学问题。n n识别和处理难治性哮喘识别和处理难治性哮喘(xiochu(xiochu n)n)的意义在于：难治性哮喘的意义在于：难治性哮喘(xiochu(xiochu n)n)患者只占哮喘患者只占哮喘(xiochu(xiochu n)n)人群的人群的2020，但因为频繁，但因为频繁就诊、住院，以及误工、
46、误学，造成的社会经济损失却占整个哮就诊、住院，以及误工、误学，造成的社会经济损失却占整个哮喘喘(xiochu(xiochu n)n)的的8080以上，针对这一人群，制订特殊的预防、管以上，针对这一人群，制订特殊的预防、管理策略，可以大幅度地降低哮喘理策略，可以大幅度地降低哮喘(xiochu(xiochu n)n)防治费用，降低死亡防治费用，降低死亡率和伤残率，受到事半功倍之效。率和伤残率，受到事半功倍之效。第54页/共58页第五十四页，共58页。哮喘哮喘哮喘哮喘(xio(xiochuchun)n)死亡死亡死亡死亡难治性哮喘难治性哮喘(xiochun)(xiochun)哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)患者患者气道高反应性/慢性气道炎症遗传倾向遗传倾向/特应性特应性哮喘的哮喘的发病金字塔发病金字塔第55页/共58页第五十五页，共58页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的的疾病负担疾病负担难治性哮喘难治性哮喘(xiochun)(xiochun)哮哮 喘喘高危高危高危高危(o(o wi)wi)人群人群人群人群疾疾病病负负担担第56页/共58页第五十六页，共58页。第57页/共58页第五十七页，共58页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第58页/共58页第五十八页，共58页。