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1、会计学1特殊产后特殊产后(chn hu)出血出血第一页，共50页。06:48徒手剥出胎盘，剥离后见胎盘、胎膜破碎，基本完整，再次检查宫腔时，发现宫底有一肿物向宫腔内突出，大小约1088cm，质硬，边界清，宫腔操作时产妇下腹痛明显。停止操作时产妇主诉腹痛缓解，当时考虑为子宫粘膜下肌瘤，马上追问病史，查看既往B超，均无子宫肌瘤病史。急申请(shnqng)床边B超，并请示上级医师。腹部检查宫底轮廓不清，结合B超结果，电话向主任汇报。第2页/共50页第二页，共50页。至此时产后(chn hu)出血约500ml，测血压85/65mmHg，心率100次/分，即刻备血，建立2条静脉通道，停滴催产素，肌注度冷
2、丁100mg、静推安定10mg。产妇仍阴道出血多，至07:09再次出血500ml，为鲜红凝血块。产妇神清，面色苍白，皮肤稍凉，对答切题，无大汗淋漓，测血压79/56mmHg，心率120次/分，考虑有“休克表现”，加快输血、输液。第3页/共50页第三页，共50页。主任回院指导，急请麻醉科会诊。主任回院指导，急请麻醉科会诊。07:42 07:42分行静脉全麻、右颈深静脉穿刺置管，建立深静脉通分行静脉全麻、右颈深静脉穿刺置管，建立深静脉通道；停留尿管，低流量吸氧、持续心电监护，密切监测生命体道；停留尿管，低流量吸氧、持续心电监护，密切监测生命体征；急查征；急查DICDIC六项、血常规、肾电八项。同时
3、向产妇家属交待病六项、血常规、肾电八项。同时向产妇家属交待病情、告病重，报告医务科。情、告病重，报告医务科。麻醉成功后，主任洗手上台。麻醉成功后，主任洗手上台。08:40 08:40成功行经阴道徒手成功行经阴道徒手(tshu)(tshu)子宫回纳术，同时宫腔填子宫回纳术，同时宫腔填塞纱块。塞纱块。至至08:4008:40产后共出血产后共出血2350ml2350ml，经上述处理后，产妇病情稳定，经上述处理后，产妇病情稳定，阴道出血明显减少。阴道出血明显减少。第4页/共50页第四页，共50页。至至10:2010:20产后共出血产后共出血2400ml2400ml，输红细胞悬液，输红细胞悬液1000m
4、l1000ml、冰冻血浆、冰冻血浆1000ml1000ml，输液，输液2918ml2918ml，血压，血压134/89mmHg134/89mmHg、心率、心率9898次次/分、呼吸分、呼吸1818次次/分、血氧分、血氧饱和度饱和度100100，予加强宫缩、抗感染治疗，继续密，予加强宫缩、抗感染治疗，继续密切观察生命体征、阴道流血、宫缩等情况。切观察生命体征、阴道流血、宫缩等情况。次日早上拔除阴纱，过程顺利，宫缩良好，阴次日早上拔除阴纱，过程顺利，宫缩良好，阴道出血少。阴纱送细菌培养道出血少。阴纱送细菌培养(piyng)(piyng)提示有咽炎提示有咽炎链球菌感染，但产妇未同意治疗而出院。链球菌
5、感染，但产妇未同意治疗而出院。第5页/共50页第五页，共50页。二、子宫二、子宫二、子宫二、子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)内翻的内翻的内翻的内翻的定义定义定义定义 子宫内翻是子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫子宫内翻是子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈颈(nn j j n n)翻出的病变，这是一种分娩期少见而翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第严重的并发症，多数发生在第3 3产程，如不及时处产程，如不及时处理，往往因休克、出血导致产妇在理，往往因休克、出血导致产妇在3 34h4h内死亡。内死亡。据报道，国外的发病率为据报道，国外的发病率为0.230.23，
6、国内为，国内为0.15 0.15 0.50,0.50,子宫内翻病死率为子宫内翻病死率为16%16%。主要合并症包括严重的疼痛，出血，感染和休克。主要合并症包括严重的疼痛，出血，感染和休克。第6页/共50页第六页，共50页。高危因素子宫发育不良双胎妊娠羊水过多急产立位生产脐带过短或相对过短胎盘附着于子宫底或宫角处用力挤压宫底或牵拉脐带以协助娩出胎盘第7页/共50页第七页，共50页。三三三三.子宫子宫子宫子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)内翻原因：内翻原因：内翻原因：内翻原因：基本条件(tiojin)是子宫壁松弛与子宫颈扩张。用力压宫底或猛力拉扯脐带迫使未剥离的胎盘娩出脐带绕颈或
7、脐带过短胎头分娩时过度牵拉脐带站立分娩产妇体质衰弱、咳嗽第二产程用力憋气，腹压增加子宫粘膜下肌瘤向外生长使宫底翻出子宫内翻原因第8页/共50页第八页，共50页。四、子宫四、子宫(zgng)(zgng)内翻分类：内翻分类：按发病时间可分为：1、急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈尚未缩紧(su jn)，占75%。2、亚急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈已缩紧(su jn)，占15%。3、慢性子宫内翻：产后3天未处理的子宫内翻，占10%。第9页/共50页第九页，共50页。根据内翻的程度分：1、不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过宫颈口但部分还存在子宫腔内；2、完全子宫内翻：子宫底下降(xijing
8、)于子宫颈外，存在于阴道内;3、子宫内翻托垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。第10页/共50页第十页，共50页。五、子宫五、子宫五、子宫五、子宫(z(z gng)gng)内翻临床表现内翻临床表现内翻临床表现内翻临床表现 一般发生于第三一般发生于第三(d sn)(d sn)产程，发病突然，主诉剧烈腹痛，随即休产程，发病突然，主诉剧烈腹痛，随即休克，休克与出血量不成比例，休克程度比实际出血量严重，主克，休克与出血量不成比例，休克程度比实际出血量严重，主要系创伤所引起的神经性休克。要系创伤所引起的神经性休克。体格检查：下腹部触不到子宫底，下腹部有压痛，阴道内诊可体格检查：下腹部触不到子宫底，下腹部有压
9、痛，阴道内诊可能触及球形肿物脱出。其根部可触及子宫颈环，严重时肿物脱能触及球形肿物脱出。其根部可触及子宫颈环，严重时肿物脱出阴道口外，呈暗红色，如胎盘未剥，可见其附着于脱出之肿出阴道口外，呈暗红色，如胎盘未剥，可见其附着于脱出之肿物表面，如已剥离则见粗糙之子宫内膜面。双合诊耻骨上方为物表面，如已剥离则见粗糙之子宫内膜面。双合诊耻骨上方为凹陷之穹窿，触不到宫底。在内翻子宫双侧宫角部可见到输卵凹陷之穹窿，触不到宫底。在内翻子宫双侧宫角部可见到输卵管入口的凹陷处。管入口的凹陷处。第11页/共50页第十一页，共50页。子 宫 内 翻第12页/共50页第十二页，共50页。六、子宫六、子宫六、子宫六、子宫
10、(z(z gng)gng)内翻内翻内翻内翻的诊断的诊断的诊断的诊断有第三产程处理不当，或腹压增高等高危因素。有第三产程处理不当，或腹压增高等高危因素。突然发生的腹痛、休克突然发生的腹痛、休克(xik)(xik)。腹部触不到子宫底。腹部触不到子宫底。阴道检查可触及脱出程度不等的肿物。双合诊下腹部触不到子宫体，耻骨(chg)联合上方可触及宫体内翻后的凹陷。第13页/共50页第十三页，共50页。七、子宫内翻的鉴别七、子宫内翻的鉴别七、子宫内翻的鉴别七、子宫内翻的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断子宫子宫子宫子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：粘膜
11、下肌瘤：粘膜下肌瘤：子宫子宫子宫子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)形态正形态正形态正形态正常，向宫腔内检查可触及常，向宫腔内检查可触及常，向宫腔内检查可触及常，向宫腔内检查可触及粘膜下肌瘤之蒂。但若粘粘膜下肌瘤之蒂。但若粘粘膜下肌瘤之蒂。但若粘粘膜下肌瘤之蒂。但若粘膜下肌瘤致部分子宫膜下肌瘤致部分子宫膜下肌瘤致部分子宫膜下肌瘤致部分子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)内翻时，可触及内翻时，可触及内翻时，可触及内翻时，可触及粘膜下肌瘤蒂附着部位之粘膜下肌瘤蒂附着部位之粘膜下肌瘤蒂附着部位之粘膜下肌瘤蒂附着部位之宫体凹陷。宫体凹陷。宫体凹陷。宫体凹陷。主要(zhy
12、o)鉴别方法：双合诊、腹部检查及B超检查。第14页/共50页第十四页，共50页。子宫子宫(zgng)(zgng)脱垂：脱垂：指子宫指子宫(zgng)(zgng)位置下位置下移，宫颈达坐骨棘水平以下，移，宫颈达坐骨棘水平以下，甚至脱出阴道口外，一般伴甚至脱出阴道口外，一般伴阴道前后壁膨出，但子宫阴道前后壁膨出，但子宫(zgng)(zgng)体无向宫腔内凹陷，体无向宫腔内凹陷，双合诊及腹部检查均可触及双合诊及腹部检查均可触及宫底。宫底。第15页/共50页第十五页，共50页。胎盘嵌顿：胎盘嵌顿：指由于宫颈的收缩，已剥离的胎盘嵌顿于子宫颈指由于宫颈的收缩，已剥离的胎盘嵌顿于子宫颈部，不能自行排出，易与
13、子宫内翻胎盘未剥离者混淆部，不能自行排出，易与子宫内翻胎盘未剥离者混淆(hnxio)(hnxio)。如仔细检查腹部是否清楚触及子宫体，。如仔细检查腹部是否清楚触及子宫体，宫底有无凹陷，并在阴道检查时能否触及回缩的宫颈宫底有无凹陷，并在阴道检查时能否触及回缩的宫颈口，胎盘与子宫壁是否已剥离等，则能正确作出鉴别口，胎盘与子宫壁是否已剥离等，则能正确作出鉴别诊断。诊断。第16页/共50页第十六页，共50页。八、子宫八、子宫八、子宫八、子宫(z(z gng)gng)内翻的治疗内翻的治疗内翻的治疗内翻的治疗治疗治疗经阴道子宫回纳术经腹阴道双合回纳术经阴道子宫切除术经腹子宫回纳术经腹子宫切除术第17页/共
14、50页第十七页，共50页。九、急性子宫内翻复位九、急性子宫内翻复位九、急性子宫内翻复位九、急性子宫内翻复位(f wi)(f wi)(f wi)(f wi)前的处理前的处理前的处理前的处理1 1、确诊后立刻处理，首先纠正一般状况，纠正神经性及失、确诊后立刻处理，首先纠正一般状况，纠正神经性及失血性休克，建立有效的输液通道，积极输液、输血及应血性休克，建立有效的输液通道，积极输液、输血及应用止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，用止痛药，并予抗生素预防感染，待全身情况改善后，立刻复位。如不处理休克及纠正一般状况就立刻复位，立刻复位。如不处理休克及纠正一般状况就立刻复位，病人会猝死，死亡率高
15、病人会猝死，死亡率高 。2 2、复位必须有良好麻醉、复位必须有良好麻醉(mzu)(mzu)，用吸入全麻或静脉麻醉，用吸入全麻或静脉麻醉(mzu)(mzu)。如仅用少量镇静剂如杜冷丁。如仅用少量镇静剂如杜冷丁50-100mg50-100mg或不用或不用麻醉麻醉(mzu)(mzu)则可再次造成神经性休克，可致命。则可再次造成神经性休克，可致命。第18页/共50页第十八页，共50页。十、手法复位十、手法复位十、手法复位十、手法复位(f wi)(f wi)的步骤的步骤的步骤的步骤 n n外阴、阴道消毒，若子宫内翻脱出于阴道口，则冲洗外阴、阴道消毒，若子宫内翻脱出于阴道口，则冲洗(chngx)(chng
16、x)脱出的子宫内膜面。脱出的子宫内膜面。n n导尿。导尿。n n检查宫颈是否已形成缩复环，如有则可在局部注射阿托品检查宫颈是否已形成缩复环，如有则可在局部注射阿托品0.5mg1mg0.5mg1mg或或0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml。第19页/共50页第十九页，共50页。松弛后，将内翻的子宫握在手中，以手指从宫颈子宫体反折处，向上推送子宫体部，当宫颈附近的宫体已复位后，将手成握拳状或用手指托住翻出之宫底部分缓缓送入。全部复位后手拳仍在宫腔内抵住宫底，以防再次翻出。同时注射宫缩剂，子宫收缩(shu su)后手可退出。如子宫收缩(shu su)差或宫底或宫角部肌张力差，复位后再
17、用宫腔填纱防复发，12-48小时后取出。（往往最后翻出部分最先复位）第20页/共50页第二十页，共50页。输液(shy)、输血、止痛吸入全麻或静脉(jngmi)麻醉消毒(xio d)、导尿松弛子宫缩复环用手将子宫复位注射宫缩剂促进子宫收缩宫腔填纱第21页/共50页第二十一页，共50页。经阴道(yndo)子宫回纳术第22页/共50页第二十二页，共50页。宫腔填纱第23页/共50页第二十三页，共50页。十一、关于十一、关于十一、关于十一、关于(guny)(guny)胎盘处胎盘处胎盘处胎盘处理理理理n n如胎盘未剥，则待回纳后再剥离，避免如胎盘未剥，则待回纳后再剥离，避免(bmi(bmi n)n)出
18、血。出血。n n如已部分剥离，则可先行剥离再回纳。如已部分剥离，则可先行剥离再回纳。n n如宫颈环缩小，则局部注射阿托品后，先剥离胎盘，如宫颈环缩小，则局部注射阿托品后，先剥离胎盘，缩小体积，再行复位。缩小体积，再行复位。n n如为植入胎盘不能强行剥离，按植入胎盘处理原则处如为植入胎盘不能强行剥离，按植入胎盘处理原则处理。理。第24页/共50页第二十四页，共50页。十二十二十二十二.教训教训教训教训(jio xun)(jio xun)(jio xun)(jio xun)心得心得心得心得 第三产程处理第三产程处理(ch(ch l l)不当：本病例不当：本病例06:3506:35胎儿娩出，胎儿娩出
19、，06:4506:45胎胎盘仍未剥离，护士报告后，未详细询问时间，即行按压宫盘仍未剥离，护士报告后，未详细询问时间，即行按压宫底，徒手剥离胎盘，过早牵拉胎盘。底，徒手剥离胎盘，过早牵拉胎盘。临床经验不足，预知能力不足，无意识到上述的操作会临床经验不足，预知能力不足，无意识到上述的操作会引起如此大的后果，发生子宫内翻后，处理引起如此大的后果，发生子宫内翻后，处理(ch(ch l l)原则及方原则及方法不熟悉。法不熟悉。第25页/共50页第二十五页，共50页。一般(ybn)是胎儿娩出后经几次强有力的宫缩后胎盘才开始剥离，故不宜急于处理。若胎盘10分钟未剥离，可先脐静脉注射生理盐水20ml+缩宫素1
20、0u，观察至30分钟后若胎盘仍未剥离再徒手剥离，待胎盘完全剥离后方可挤压宫底及牵拉脐带。压宫底方法：1、在耻骨联合上方压子宫；2、拇指在前，其余四指在后挤压宫底。第26页/共50页第二十六页，共50页。第27页/共50页第二十七页，共50页。十三、子宫十三、子宫十三、子宫十三、子宫(z(z gng)gng)内翻的预防内翻的预防内翻的预防内翻的预防1 1、加强产前检查，指导产妇正确使用腹压。、加强产前检查，指导产妇正确使用腹压。超提示胎盘附着于子宫底或宫角处，应警惕有发生子宫内翻的可能超提示胎盘附着于子宫底或宫角处，应警惕有发生子宫内翻的可能性。性。进入第二产程后，医务人员应陪伴产妇，指导产妇正
21、确应用进入第二产程后，医务人员应陪伴产妇，指导产妇正确应用(yngyng)(yngyng)腹压以配合分娩，避免突然增加腹压的动作，并禁止腹部加腹压以配合分娩，避免突然增加腹压的动作，并禁止腹部加压助娩。压助娩。第28页/共50页第二十八页，共50页。2、正确处理第三产程胎儿娩出后，子宫松软，胎盘尚未有剥离征象前，切勿强行牵拉脐带及挤压宫底。人工剥离胎盘时，应注意在推压子宫前，必须先用手按摩子宫底，使子宫收缩变硬后，再向下轻推胎盘。对子宫过度(gud)膨胀者，如双胎、羊水过多、巨大胎儿或宫缩乏力者，宜在胎肩娩出后，立即注射缩宫素，促进宫缩及胎盘剥离。第29页/共50页第二十九页，共50页。十四、
22、回顾病例，自拟子宫十四、回顾病例，自拟子宫十四、回顾病例，自拟子宫十四、回顾病例，自拟子宫(z(z gng)gng)内翻处理原则：内翻处理原则：内翻处理原则：内翻处理原则：1 1、停用缩宫素，建立良好的静脉通道、停用缩宫素，建立良好的静脉通道 ，加快补液，备血、输血，积极纠，加快补液，备血、输血，积极纠正休克。正休克。处理胎盘，应用止痛药。视复位难易及病人一般情况做出处理。处理胎盘，应用止痛药。视复位难易及病人一般情况做出处理。若复位容易及病人一般情况好，则立即若复位容易及病人一般情况好，则立即(lj)(lj)复位，复位后加强宫缩，视复位，复位后加强宫缩，视宫缩情况是否良好行宫腔填纱。宫缩情况
23、是否良好行宫腔填纱。若复位困难，则再行以下处理。若复位困难，则再行以下处理。第30页/共50页第三十页，共50页。2 2 2 2、即请麻醉师行深静脉置管、静脉全麻，加快输液、输血；、即请麻醉师行深静脉置管、静脉全麻，加快输液、输血；、即请麻醉师行深静脉置管、静脉全麻，加快输液、输血；、即请麻醉师行深静脉置管、静脉全麻，加快输液、输血；3 3 3 3、请床边、请床边、请床边、请床边B B B B超协助诊断及治疗；超协助诊断及治疗；超协助诊断及治疗；超协助诊断及治疗；4 4 4 4、请求上级医生支援；、请求上级医生支援；、请求上级医生支援；、请求上级医生支援；5 5 5 5、待病人一般、待病人一般
24、、待病人一般、待病人一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)情况好转，行徒手经阴道子宫复位情况好转，行徒手经阴道子宫复位情况好转，行徒手经阴道子宫复位情况好转，行徒手经阴道子宫复位+宫宫宫宫腔填纱；腔填纱；腔填纱；腔填纱；6 6 6 6、术后加强子宫收缩及预防感染；注意宫缩及阴道出血情况；、术后加强子宫收缩及预防感染；注意宫缩及阴道出血情况；、术后加强子宫收缩及预防感染；注意宫缩及阴道出血情况；、术后加强子宫收缩及预防感染；注意宫缩及阴道出血情况；7 7 7 7、12-4812-4812-4812-48小时拔除纱块，取出纱块送细菌培养。小时拔除纱块，取出纱块送细菌培养。小时拔除纱块，取出纱
25、块送细菌培养。小时拔除纱块，取出纱块送细菌培养。第31页/共50页第三十一页，共50页。十五、慢性子宫内翻十五、慢性子宫内翻十五、慢性子宫内翻十五、慢性子宫内翻 多由急性子宫内翻发展而来。大多数病人有胎盘粘连史，加上过度牵拉脐带及胎盘，过度的腹部宫底加压而导致本病；少数由于肌壁薄弱(b ru)，产程中因腹压及咳嗽而导致。急产和站立分娩也可因胎盘重力作用引起子宫内翻。第32页/共50页第三十二页，共50页。由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现(fxi
26、n)(fxin)，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。若内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，则若内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，则若内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合
27、并感染，则若内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，则行经阴道子宫复位术。行经阴道子宫复位术。行经阴道子宫复位术。行经阴道子宫复位术。慢性子宫内翻多合并感染，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，慢性子宫内翻多合并感染，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，慢性子宫内翻多合并感染，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，慢性子宫内翻多合并感染，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。临床表现及处理(chl)
28、第33页/共50页第三十三页，共50页。顽固性产后顽固性产后(chn hu)出血出血 周某，周某，2222岁，因岁，因“停经停经39+339+3周，下腹痛周，下腹痛1 1天天”于于1 1月月1818日日03:3003:30入院。孕期检查正常。入院。孕期检查正常。04:1304:13人工破膜，羊水人工破膜，羊水(yngshu)III(yngshu)III度，备急诊剖宫产。度，备急诊剖宫产。05:2005:20以以ROPROP娩出一活男娩出一活男婴，轻度窒息，转儿科婴，轻度窒息，转儿科,术中出血术中出血300ml300ml，06:0006:00术毕。术毕。06:25 06:25按压宫底出血按压宫底
29、出血210ml210ml，鲜红凝血块，予催产素、米，鲜红凝血块，予催产素、米索前列醇、益母草加强宫缩，加快补液。索前列醇、益母草加强宫缩，加快补液。07:00 07:00按压出按压出190ml190ml血块，肌注欣母沛血块，肌注欣母沛1 1支，申请输血。支，申请输血。第34页/共50页第三十四页，共50页。07:30 07:30再出血再出血380ml380ml，BP88/57mmHg,BP88/57mmHg,共出血共出血1080ml1080ml。输。输RBCRBC、FFPFFP各各200ml,200ml,推葡萄糖酸钙、深静脉穿刺推葡萄糖酸钙、深静脉穿刺(chunc)(chunc)、泛、泛影葡胺
30、皮试、查电肾、影葡胺皮试、查电肾、DICDIC。08:30 08:30再出血再出血550ml550ml。作介入准备前再出血。作介入准备前再出血140ml,140ml,共出血共出血1770ml,1770ml,尿量尿量93ml93ml。9:15-10:15 9:15-10:15行明胶海绵、弹簧子宫动脉、髂内动脉栓塞。行明胶海绵、弹簧子宫动脉、髂内动脉栓塞。介入过程中出血介入过程中出血1000ml,1000ml,回病房后回病房后2020分钟再出血分钟再出血450ml450ml。第35页/共50页第三十五页，共50页。报告孕产妇抢救小组报告孕产妇抢救小组(xioz)(xioz)。决定再开腹手术。决定再
31、开腹手术。出血总量出血总量3520ml3520ml。12:30-14:20 12:30-14:20全麻下剖腹探查，子宫布袋状，苍白，全麻下剖腹探查，子宫布袋状，苍白，腹腔无积血，打开子宫下段切口，作腹腔无积血，打开子宫下段切口，作B-LynchB-Lynch手术，缝手术，缝合子宫切口，放置引流管后关腹。术中出血合子宫切口，放置引流管后关腹。术中出血2200ml2200ml，共，共输血输血RBC14uRBC14u，FFP1600mlFFP1600ml，冷沉淀，冷沉淀16u,16u,术后术后7070分钟出血达分钟出血达700ml700ml。输血小板。输血小板12u12u。第36页/共50页第三十六
32、页，共50页。n n 15 15：3030再次全院孕产妇抢救小组讨论。决定再行再次全院孕产妇抢救小组讨论。决定再行子宫动脉介入术造影了解出血子宫动脉介入术造影了解出血(ch xi)(ch xi)部位或再栓塞。部位或再栓塞。n n 16:15 16:15再次介入，见左髂内动脉复通，用弹簧栓塞。再次介入，见左髂内动脉复通，用弹簧栓塞。n n 18 18：4040转转ICUICU。n n 共出血共出血(ch xi)8550ml,(ch xi)8550ml,输输RBC24uRBC24u，FFP2550ml,FFP2550ml,纤纤维蛋白原维蛋白原2g,2g,血小板血小板12u12u，冷沉淀，冷沉淀16
33、u16u。第37页/共50页第三十七页，共50页。在在ICUICU住住4 4天，出现急性肺损伤并胸腔积液，请广州天，出现急性肺损伤并胸腔积液，请广州ICUICU及产科专家会诊，抗感染、白蛋白、激素、胸腔闭式引流及产科专家会诊，抗感染、白蛋白、激素、胸腔闭式引流等。等。1 1月月2222日回产科。日回产科。1 1月月2424日腹部切口裂开。日腹部切口裂开。1 1月月2626日感冒日感冒(gnmo)(gnmo)后高热。后高热。1 1月月3030日伤口日伤口IIII期缝合。期缝合。2 2月月3 3日出院。日出院。第38页/共50页第三十八页，共50页。出院出院出院出院(ch(ch yun)yun)诊
34、断诊断诊断诊断n n产后出血（宫缩乏力）产后出血（宫缩乏力）n nDICDICn n失血性休克失血性休克n n急性肺损伤并双侧胸腔积液急性肺损伤并双侧胸腔积液n n1 1孕孕1 1产孕产孕39+339+3周周 ROP ROP 剖宫产剖宫产n n胎儿胎儿(ti r)(ti r)窘迫窘迫n n宫内感染宫内感染n n腹部切口愈合不良腹部切口愈合不良n n一足月活男婴一足月活男婴n n新生儿轻度窒息新生儿轻度窒息第39页/共50页第三十九页，共50页。分析分析(fnx)n n顽固性宫缩乏力出血 其姐妹亦出现产后出血n n第二次手术未切子宫冒一定风险，考虑产妇年轻，22岁，第一胎。全院会诊决定(judn
35、g)。n n我们07年介入止血以来有10例以上，子宫动脉栓塞效果有1-2例不理想，所以介入医师反而髂内动脉栓塞多一些。第40页/共50页第四十页，共50页。n n游某病例(bngl)第41页/共50页第四十一页，共50页。第42页/共50页第四十二页，共50页。教训教训(jio xun)n n产前出血 查找原因 阴道B超 n n出血量估计 n n胎盘植入 前置胎盘 介入(jir)选择第43页/共50页第四十三页，共50页。n谢谢(xi xie)第44页/共50页第四十四页，共50页。张某，张某，2121岁，未婚，因岁，未婚，因“停经停经36+636+6周，发现血压升高周，发现血压升高1 1天，
36、天，双胎双胎(shun ti)”(shun ti)”于于1212月月2 2日日12:4012:40外院转我科。外院转我科。BP135/98mmHg BP135/98mmHg，浮肿，浮肿+，头、臀位。，头、臀位。HB74g/L.HB74g/L.尿蛋白尿蛋白0.3g/L0.3g/L。硫酸镁静滴。硫酸镁静滴。?主要当时认为是重度子痫前期主要当时认为是重度子痫前期 备下午手术。备下午手术。16:32-17:10 16:32-17:10联合麻醉剖宫产，娩出双女婴。术中出血约联合麻醉剖宫产，娩出双女婴。术中出血约1000ml,1000ml,用缩宫素、欣母沛及子宫按摩后宫缩好转。用缩宫素、欣母沛及子宫按摩后
37、宫缩好转。第45页/共50页第四十五页，共50页。术后再用米索、缩宫素等。输血术后再用米索、缩宫素等。输血RBCRBC及及FFPFFP各各400ml400ml。至至21:1521:15出血约出血约1060ml,1060ml,作深静脉穿刺。作深静脉穿刺。23:20-12 23:20-12月月3 3日日01:3001:30作介入子宫作介入子宫(z(z gng)gng)动脉栓塞止血。动脉栓塞止血。到到04:4604:46再出血再出血1310ml,1310ml,再予欣母沛、葡萄糖酸钙、子宫再予欣母沛、葡萄糖酸钙、子宫(z(z gng)gng)按摩处理，效果不佳。共输按摩处理，效果不佳。共输RBC140
38、0mlRBC1400ml、FFP1200mlFFP1200ml、冷沉淀冷沉淀12u12u、纤维蛋白原、纤维蛋白原2.5g.2.5g.第46页/共50页第四十六页，共50页。05:10-06:15 05:10-06:15全麻下剖腹探查，子宫全麻下剖腹探查，子宫(zgng)(zgng)布袋状，切开子宫布袋状，切开子宫(zgng)(zgng)下段，下段，清除积血清除积血300ml,300ml,作作B-LynchB-Lynch术。术。07 07：2020转转ICUICU 12 12月月4 4日回产科日回产科 12 12月月1111日出院日出院第47页/共50页第四十七页，共50页。经经 验验 教教 训训术前贫血纠正子宫收缩药物选择(xunz)B-Lynch 早期应用 B-LynchB-Lynch没有这么好的止血效果没有这么好的止血效果,若要开腹止血若要开腹止血,是否可结合子宫动脉上行是否可结合子宫动脉上行(shngxng)(shngxng)支结扎一起做支结扎一起做 第48页/共50页第四十八页，共50页。第49页/共50页第四十九页，共50页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)！第50页/共50页第五十页，共50页。