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1、关节是骨骼系统中相邻骨之间的功能性连接，是人体运动的枢纽，是肌肉运动的结构基础。第1页/共90页关节挛缩关节挛缩各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩而致各种原因所致的关节外软组织痉挛、收缩而致关节活动受限者关节活动受限者烧伤后烧伤后瘢瘢痕痕外伤后、瘫痪外伤后、瘫痪后、疼痛等所后、疼痛等所致的致的制动制动先天性多关节先天性多关节挛缩症挛缩症第2页/共90页女，61岁，因“车祸致右上肢、左下肢骨折，术后伴活动受限2月。”入院。右肘屈曲活动度4550，右前臂见明显手术疤痕，长约15cm。第3页/共90页再来复习一下关节的解剖结构基本结构：关节面、关节囊和关节腔。辅助结构：韧带、关节内软骨（包括关节盘
2、、关节唇）、滑膜襞。从外部包绕关节的结构还有：肌腱、皮肤等。第4页/共90页关节挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。康复科的工作任务从两方面展开：康复评定 康复治疗第5页/共90页康复评定(一)详细了解关节僵硬的致病原因，发生发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴的牵压关节过程。即病史(二)仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色泽、弹性、厚度、感觉等。(三)结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形。(四)手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范围及步态。(五)日常生活活
3、动能力主要有用手的活动，床上活动，站立行走和自理活动能力(穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等)。第6页/共90页关节挛缩是一个独立的功能障碍。同时，容易合并肌力下降、疼痛、日常生活活动能力下降等问题。康复科的工作任务从两方面展开：康复评定 康复治疗第9页/共90页康复治疗(一)运动疗法(二)矫形器的应用(三)牵引术(四)压力治疗(五)步态训练(六)手术松解(七)作业疗法(八)心理治疗(九)物理因子治疗(十)中医、中药治疗第10页/共90页运动疗法被动运动 关节牵张 关节松动训练 CPM治疗仪主动运动 助力运动 部分抗阻运动 较大抗阻运动改善关节活动度以被动运动为主，但由于关节挛缩多伴有相应
4、的肌力下降，故主动运动可以改善以及维持肌肉力量。两者结合，有助于改善被动关节活动度及主动关节活动度。第11页/共90页示例：膝关节松动术左上and右上：牵引膝关节 左下：膝关节向后滑动右下：膝关节向前滑动 中间：髌骨松动第12页/共90页下肢CPM治疗仪第13页/共90页肘关节、膝关节、踝关节矫形器第14页/共90页膝关节牵引第15页/共90页烧伤后，四肢穿戴压力衣减少瘢痕生长，进行功能锻炼。第16页/共90页手术治疗如果关节挛缩已经发生，限制了关节的功能，则需要行松解手术。可依据挛缩的具体情况采取不同的手术方式，如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕Z字延长术、皮瓣转移修复术、关节周围组织切断、延长
5、修复术等，以达到改善关节运动范围的目的。手术后的康复非常重要，一般在23天后即行康复治疗，以主动运动为主，辅助被动功能训练，并且逐日加强训练时间和运动强度，防止挛缩和黏连的发生。第17页/共90页物理因子治疗在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、音频电治疗、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。第18页/共90页中医、中药治疗早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成。推拿和按摩可促进局部血液循环，减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩，能够改善关节的运动范围。第19页/共90页胫骨平台骨折术后制动膝关节挛缩的康复膝关节挛
6、缩膝关节挛缩康复评定康复评定1.病史病史2.观察皮肤、伤口观察皮肤、伤口愈合等情况愈合等情况3.膝关节活动度测膝关节活动度测量量4.下肢肌力测量下肢肌力测量5.大腿、小腿周径大腿、小腿周径测量测量6.步态观察步态观察7.日常生活活动能日常生活活动能力评定力评定蜡疗蜡疗/红外线治疗仪红外线治疗仪膝关节牵张膝关节牵张/关节松动术关节松动术膝关节牵引膝关节牵引30分钟分钟主动运动：肌力训练主动运动：肌力训练冷疗（冰敷）冷疗（冰敷）/高频电治疗高频电治疗/磁疗等磁疗等良肢位保持良肢位保持/矫形器矫形器/支具支具第20页/共90页上肢烧伤后后瘢痕形成肘关节挛缩的康复肘关节挛缩肘关节挛缩康复评定康复评定1
7、.病史病史2.瘢痕评估瘢痕评估3.通过通过X片了解肘关节片了解肘关节是否有骨折、脱位等是否有骨折、脱位等情况情况4.肘关节活动度测量肘关节活动度测量5.上肢肌力测量上肢肌力测量6.上臂、前臂周径测量上臂、前臂周径测量7.手功能评定手功能评定8.日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定皮肤护理：凉清水擦洗，无刺激皮肤护理：凉清水擦洗，无刺激性油膏涂抹保持局部湿润性油膏涂抹保持局部湿润物理因子治疗软化瘢痕：物理因子治疗软化瘢痕：音频电疗、蜡疗、超声波、音频电疗、蜡疗、超声波、红外线、紫外线、直流电红外线、紫外线、直流电离子导入离子导入肘关节被动活动肘关节被动活动/CPM主动运动：肌力训练主动运动：
8、肌力训练良肢位摆放良肢位摆放/支具支具/矫形器、压力衣矫形器、压力衣手术治疗？手术治疗？第21页/共90页第二节第二节 复杂性复杂性局部疼痛综合征局部疼痛综合征第22页/共90页一、概一、概 述述复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain SyndromComplex Regional Pain Syndrom，CRPSCRPS）定义：定义：CRPSCRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。血管舒缩失衡、营养不良和功
9、能障碍为特征的临床综合征。一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态第23页/共90页19941994年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会(International Asso-ciation for the Study of Pain,IASP)(International Asso-ciation for the Study of Pain,IASP)提出提出CRPSCRPSCRPS ICRPS I型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic(Reflexsympathetic dystrophy,RSD)dystrophy
10、,RSD)CRPS IICRPS II型：由神经损伤引起的灼性神经痛（型：由神经损伤引起的灼性神经痛（CausalgiaCausalgia）第24页/共90页二、二、临床特点临床特点准确诊断的标准无一致观点准确诊断的标准无一致观点CRPSCRPS多发生于四肢，躯干和头面部少见多发生于四肢，躯干和头面部少见疼痛是最主要的临床表现疼痛是最主要的临床表现尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法第25页/共90页二、二、临床特点临床特点(一一)病因病因 CRPSCRPS的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人性别比例为女性别比例为女男男 =(2.3=(2.33)13
11、)1起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素 第26页/共90页 交感神经系统的作用交感神经系统的作用 交感神经系统（交感神经系统（Sympathetic Nerve SystemSympathetic Nerve System，SNSSNS）在动物及人类）在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用-肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、-肾上腺素受体敏化肾上腺素受体敏
12、化RSDRSD病人有明显的交感神经系统病人有明显的交感神经系统(SNS)(SNS)功能损伤功能损伤第27页/共90页脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见，而下肢疼痛较少偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPSCRPS型型第28页/共90页二、二、临床特点临床特点（二）临床表现 在局部疼痛和感觉改变在局部疼痛和感觉改变在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间要高度怀疑要高度怀疑CRPSCRPS第29页/共90页关于关于IASP标准有效性研究表明标准有效性研究
13、表明CRPS1.1.至少有以下一种症状：至少有以下一种症状：感觉（感觉过敏）感觉（感觉过敏）血管舒缩（温度异常或皮色异常）血管舒缩（温度异常或皮色异常）出汗出汗体液平衡（水肿或出汗异常）体液平衡（水肿或出汗异常）运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）运动（运动范围减少、乏力、震颤或不能）2.2.有以下一种体征：有以下一种体征：感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）感觉（痛觉超敏或痛觉过敏）血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）血管舒缩（客观的温度异常或皮色异常）出汗出汗体液平衡（客观的水肿或出汗异体液平衡（客观的水肿或出汗异常）常）运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤运动（客观的运功范围减少、乏力、震颤或不
14、能）或不能）第30页/共90页(三三)按按IASP标准标准（1）CRPSCRPSCRPSCRPS型的诊断标准：型的诊断标准：型的诊断标准：型的诊断标准：有引发疼痛等症状的损伤和制动病史有引发疼痛等症状的损伤和制动病史有引发疼痛等症状的损伤和制动病史有引发疼痛等症状的损伤和制动病史与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛与引发事件不相称的持续疼痛、异常性疼痛疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或疼痛区域常出
15、汗变或疼痛区域常出汗变或疼痛区域常出汗变或疼痛区域常出汗不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患在一些病例中可看到运动失调、营养改变在一些病例中可看到运动失调、营养改变在一些病例中可看到运动失调、营养改变在一些病例中可看到运动失调、营养改变其中其中其中其中必须符合。必须符合。必须符合。必须符合。第31页/共90页（2 2 2 2）CRPSCRPSCRPSCRPS型诊断标准：型诊断标准：型诊断标准：型诊断标准：神经损伤后存在持续的疼痛、异常性神经损伤后存在持续的疼痛、异常性神经损伤后存在持续的疼痛、异
16、常性神经损伤后存在持续的疼痛、异常性疼痛或痛觉过敏疼痛或痛觉过敏疼痛或痛觉过敏疼痛或痛觉过敏痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血流改变或异常促汗活动流改变或异常促汗活动流改变或异常促汗活动流改变或异常促汗活动排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他疾病的存在疾病的存在疾病的存在疾病的存在其中其中其中其中均需符合均需符合均需符合均需符合第32页/共90页（3 3）CRPSCRPS临床特点：临床特点：以上标准主要强调以上
17、标准主要强调CRPSCRPS的临床表现的临床表现包括感觉、运动症状和体征包括感觉、运动症状和体征三联征三联征(三三)按按IASP标准标准第33页/共90页（4 4）分期：）分期：CRPSCRPS临床上可分为临床上可分为3 3期。期。第一期（急性期）：时间为起病后第一期（急性期）：时间为起病后3 36 6个月个月特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩平衡特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩平衡关节活动受限关节活动受限骨扫描显示钙摄入增加，骨扫描显示钙摄入增加，X X线平片正常线平片正常 第二期（营养不良期）：时间为第一期之后第二期（营养不良期）：时间为第一期之后3 36 6个月个月特征为上述症状部分缓
18、解，但皮肤和骨出现营养不良改变特征为上述症状部分缓解，但皮肤和骨出现营养不良改变骨扫描正常，骨扫描正常，X X线平片正常或略微脱钙线平片正常或略微脱钙第三期（萎缩期）：大约在起病后第三期（萎缩期）：大约在起病后1 1年发生年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩，并伴有痉挛挛皮肤常有光泽感或皱缩、发凉皮肤常有光泽感或皱缩、发凉骨扫描显示钙摄入降低，骨扫描显示钙摄入降低，X X线平片显示严重脱钙线平片显示严重脱钙(三三)按按IASP标准标准第34页/共90页3 3期之间可相互重叠期之间可相互重叠较晚期被认为是不可逆较晚期被认为是不可逆废用而
19、产生的运动功能障碍废用而产生的运动功能障碍阶段分期预示把握阶段分期预示把握CRPSCRPS最佳治疗时机最佳治疗时机第35页/共90页三三.康复评定康复评定无特殊试验和专项评定方法无特殊试验和专项评定方法评定疼痛强度评定疼痛强度全身感觉和功能全身感觉和功能血管或神经病学检查血管或神经病学检查第36页/共90页感觉测试感觉测试运动测试运动测试自主神经测试自主神经测试营养机能障碍测试营养机能障碍测试肢体肢体X X线摄片、线摄片、MRIMRI药物对照试验药物对照试验局部麻药交感神经节阻滞局部麻药交感神经节阻滞局麻药外周神经阻滞可有区分局麻药外周神经阻滞可有区分型、型、型型三三.康复评定康复评定第37页
20、/共90页 四、康复治疗四、康复治疗CRPSCRPS的治疗较困难的治疗较困难治疗目的：缓解疼痛、恢复功能治疗目的：缓解疼痛、恢复功能 综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗综合疗法：物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗CRPS ICRPS I型和型和CRPS IICRPS II型的治疗方法类似型的治疗方法类似第38页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗 物理疗法物理疗法物理疗法物理疗法 运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗 冷热交替浸泡冷热交替浸泡冷热交替浸泡冷热交替浸泡 渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦 辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体
21、灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练第39页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗1.1.物理治疗物理治疗超短波超短波 脉冲短波脉冲短波磁疗磁疗毫米波毫米波超声波超声波半导体激光半导体激光热疗或冷疗热疗或冷疗蜡疗蜡疗气体压力肢体循环仪治疗气体压力肢体循环仪治疗波浪浴或漩涡浴波浪浴或漩涡浴超声波治疗超声波治疗 半导体激光治疗半导体激光治疗经皮神经电刺激经皮神经电刺激摩擦与针灸经络治疗摩擦与针灸经络治疗第40页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗2.2.运动疗法运动疗法运动疗法运动疗法 应在早期采用应在早期采用应在早期采用应在早期采用 水肿的控制水肿的控制
22、水肿的控制水肿的控制 牵张训练牵张训练牵张训练牵张训练 增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练 使用夹板使用夹板使用夹板使用夹板 按摩和压力疗法按摩和压力疗法按摩和压力疗法按摩和压力疗法 被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练 关节主动运动关节主动运动关节主动运动关节主动运动 增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练增强肌力训练第41页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗3.3.神经阻滞的治疗神经阻滞的治疗局部阻滞局部阻滞阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞阻滞交感神经：星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞肌
23、筋膜疼痛扳机点肌筋膜疼痛扳机点反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感反复封闭对缓解疼痛无持久效果者，用手术性或化学性交感神经切除术神经切除术 注射胍乙啶注射胍乙啶,利血平或溴苄胺利血平或溴苄胺哌唑嗪，每天总量哌唑嗪，每天总量18mg,18mg,分次口服分次口服苯氧苄胺，每天总量苯氧苄胺，每天总量40120mg,40120mg,分次口服分次口服 硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服硝苯吡啶，口服10 30mg,10 30mg,10 30mg,10 30mg,每日每日每日每日3 3 3 3次次次次 强的松强的松强的松强的松,每天口服总量为每天口服总量为每天口服总量为每天口服总量
24、为6080mg6080mg6080mg6080mg，24242424周内逐步减药至停药周内逐步减药至停药周内逐步减药至停药周内逐步减药至停药 三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂,抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物抗惊厥剂、神经病变性疼痛的药物 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂第42页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗4.4.神经调节神经调节 植入装置如脊髓刺激器植入装置如脊髓刺激器 5.5.神经切除治疗神经切除治疗慎重选择慎重选择外科或化学性交感神经切除外科或化学性交感神经切除交感神经节射频切除方法交感神经
25、节射频切除方法安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断断第43页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗6.药物治疗：非甾体类药非甾体类药非甾体类药非甾体类药:NSAIDs:NSAIDs:NSAIDs:NSAIDs 应用最广泛应用最广泛应用最广泛应用最广泛 CRPS CRPS CRPS CRPS早期，炎性反应应用早期，炎性反应应用早期，炎性反应应用早期，炎性反应应用NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs 抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药 与三环类抗抑郁药相类似与三环类抗抑郁药相类似与三环类抗抑郁药相类似与三环类抗抑郁药相类似 对疼痛有效对疼痛有效对疼痛有
26、效对疼痛有效三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 抗焦虑、抗抑郁药物抗焦虑、抗抑郁药物抗焦虑、抗抑郁药物抗焦虑、抗抑郁药物 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药其它其它其它其它 骨再吸收强抑制剂骨再吸收强抑制剂骨再吸收强抑制剂骨再吸收强抑制剂 静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利静脉溴苄胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降钙素多卡因、降钙素多卡因、降钙素多卡因、降钙素 抗组胺药、辣椒素、抗组胺药、辣椒素、抗组胺药、辣椒素、抗组胺药、辣椒素、-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、2 2 2 2-拮拮拮拮
27、抗剂抗剂抗剂抗剂 必须注意不良反应必须注意不良反应必须注意不良反应必须注意不良反应第44页/共90页 四、康复治疗四、康复治疗7.7.7.7.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 交感神经切除术交感神经切除术交感神经切除术交感神经切除术 损伤的外周神经损伤的外周神经损伤的外周神经损伤的外周神经再吻合或移植再吻合或移植再吻合或移植再吻合或移植 神经部分切除术神经部分切除术神经部分切除术神经部分切除术8.8.8.8.心理学治疗心理学治疗心理学治疗心理学治疗 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗 IASPIASPIASPIASP建议病程建议病程建议病程建议病程2222个月的个月的个月的个月的CRPSCRPS
28、CRPSCRPS病人病人病人病人应接受心理评估应接受心理评估应接受心理评估应接受心理评估9.9.9.9.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗 传统医学会传统医学会传统医学会传统医学会 针灸针灸针灸针灸 穴位治疗穴位治疗穴位治疗穴位治疗 推拿推拿推拿推拿第45页/共90页第三节第三节 骨化性骨化性肌炎肌炎第46页/共90页一、概一、概 述述 定义定义骨化性肌炎骨化性肌炎(myositis ossificans)(myositis ossificans)又又称异位骨化症称异位骨化症(heterotopic(heterotopic ossification)ossification)或异位骨化或异位骨化
29、(ectopic(ectopic ossification)ossification)。其特征为关节附近正。其特征为关节附近正常软组织内有新骨形成。常软组织内有新骨形成。第47页/共90页病因和发病机理不明确，有三种学说：病因和发病机理不明确，有三种学说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤第48页/共90页病因和发病机理不明确，有三种学说：病因和发病机理不明确，有三种学说：血肿骨化血肿骨化 纤维组织转化纤维组织转化 骨膜生骨骨膜生骨病因和发病机理病因和发病机理 局部重复创伤局部重复
30、创伤 中枢神经系统创伤中枢神经系统创伤第49页/共90页二、临床特点二、临床特点(一一)分类分类3 3种类型种类型1.1.局限性骨化性肌炎局限性骨化性肌炎 外伤、骨折或手术外伤、骨折或手术 暴力手法暴力手法 诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出诊断：疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限现关节活动受限 血清碱性磷酸酶可以升高血清碱性磷酸酶可以升高 三相核素骨扫描三相核素骨扫描 第50页/共90页2.2.骨膜性骨化性肌炎骨膜性骨化性肌炎 是邻近骨膜的新骨形成是邻近骨膜的新骨形成多见于脊柱和股骨多见于脊柱和股骨.如后纵韧带骨化如后纵韧带骨化第51页/共90页3.3.进行性骨化性肌炎进行性骨化性肌炎 病因
31、不清病因不清多见于青少年多见于青少年骨骼肌和结缔组织内钙化骨骼肌和结缔组织内钙化影响脊柱和四肢话动，致残率影响脊柱和四肢话动，致残率病程为进行性病程为进行性第52页/共90页(三三三三)临床分期临床分期临床分期临床分期 第一期第一期(即伤后即伤后1 12 2周周)：局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮局部软组织炎症反应，肿胀持续不减，皮肤潮红，温高，压痛。肤潮红，温高，压痛。肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性肿块、关节被动活动度减小，血肿中碱性磷酸酶高。磷酸酶高。第53页/共90页第二期(2周)：骨化进行期n局部肿胀有消减、僵硬感nX线能显示局部组织阴影第三期：骨化静止期n软组织僵硬nX线片
32、显示骨化近成熟n关节活动度受到限制第54页/共90页(四四)症状与体征症状与体征 创伤关节部位创伤关节部位 局部手术创伤较重，血肿较重的部位局部手术创伤较重，血肿较重的部位 强制性被动活动的部位强制性被动活动的部位 多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌多以屈肘肌、股四头肌和股内收肌 第55页/共90页 成熟期诊断主要依据临床表现、影像学检查关节活动度受限第56页/共90页（五（五)X)X线片检查线片检查 软组织密度增高软组织密度增高邻近骨骨膜反映邻近骨骨膜反映高密度云雾状钙化高密度云雾状钙化新生骨像新生骨像第57页/共90页（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描（六）同位素骨扫描 （
33、七）（七）（七）（七）CTCTCTCT检查检查检查检查 （八）诊断（八）诊断（八）诊断（八）诊断 创伤病史创伤病史创伤病史创伤病史 肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛肌肉有硬性肿块，局部压痛 关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小关节活动范围减小 X X X X线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、线片、同位素骨扫描、CT CT CT CT 检检检检查查查查第58页/共90页三、康复评定三、康复评定(一)X线片确定骨化范围及程度作为重要 依据。X线Hemblem分级法：级 异位骨累及患病区的范围不超过1/3。级 受累范围在1
34、/32/3之间。级 受累范围超过2/3，关节活动受限。(二)疼痛程度评定 VAS评分、疼痛评分 量表第59页/共90页（三）关节活动度的评定（四）临床检查查体、损伤病史、局部症状第60页/共90页四、康复治疗四、康复治疗(一)手术治疗适应证关节功能障碍明显。无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重 影响工作和生活。有前臂或手的神经损伤或卡压症状。与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。第61页/共90页(二二)手术治疗注意事项手术治疗注意事项彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。彻底切除骨化块，周围薄层纤维瘢痕组织。锐性剥离，减少挫伤。锐性剥离，减少挫伤。严格止血。严格止血。手术结束前，生理盐水冲洗术
35、区。手术结束前，生理盐水冲洗术区。手术时机通常在骨化成熟静止期。手术时机通常在骨化成熟静止期。第62页/共90页(三三)康复治疗康复治疗1.1.运动疗法运动疗法有效地防止骨化肌炎有效地防止骨化肌炎切忌粗暴运动训练切忌粗暴运动训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练第63页/共90页2.2.物理治疗物理治疗超短波超短波蜡疗蜡疗 磁场疗法磁场疗法 毫米波毫米波 冷敷冷敷 第64页/共90页第四节第四节 骨不连骨不连第65页/共90页 一、概述骨不连（nonunion）的定义：骨折修复的正常愈合过程终止，骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连。通常指在骨折后8个月未愈合者发生
36、率约为5%10%骨延迟愈合（delayed union）、骨折不愈合（fracture nonunion）第66页/共90页 一、概述常见的原因为骨折治疗时未恢复骨折部位骨骼的连续性和力学完整性康复治疗失控或指导失误治疗中给予“超前”康复步骤第67页/共90页 一、概述骨折延迟愈合指骨折在正常愈合所需时间，即4个月内仍未愈合因血液循环较差，外伤破坏较大仍有骨折端异常活动度涉及生物力学、多种细胞因子、基因及个体情况、药物第68页/共90页 一、概述骨不连是骨折手术后常见的严重并发症治疗上较为棘手最终功能的恢复程度与康复治疗密切相关第69页/共90页二、临床特点（一）影响骨愈合的因素：生物学因素：
37、即骨痂形成障碍，骨痂钙化障碍，异常分化，骨改建异常，骨塑型异常和力学力学因素：骨折后过多、过少负荷创伤：直接暴力损伤、骨膜损伤或缺损、，软组织的完整性、多段骨折感染：影响骨折周围组织血运固定问题：骨折端固定方法不当软组织损伤：骨折端间有软组织嵌入、骨质缺损第70页/共90页二、临床特点（二）分类 肥大性骨不连(hypertrophic nonunion)：骨折断端血供良好，局部显示大量骨痴形成营养不良性骨不连(malnourished nonunion)，生物力学因素使骨折端接触过少萎缩性骨不连(atrophic nonunion)：骨的断端硬化改变或者骨质减少感染性骨不连(infected
38、nonunion)是骨不连中最难处理的一种形式滑膜性假关节(synovial pseudarthrosis)髓腔被滑膜样组织封闭，形成假关节囊第71页/共90页二、临床特点（三）诊断骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩骨传导音降低症状与体征X线片检查示骨折端有间隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期诊断 高分辨率CT也可用于骨不连早期诊断第72页/共90页三、康复评定骨折愈合分为三期:血肿机化期原始骨痂形成期骨痂塑性期第73页/共90页三、康复评定一期愈合：一期愈合指的是在骨折端的间隙极为微小时，新生哈氏系统可由一个骨折端直接进入另一个骨折端直接由软骨内骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形在松质骨的线形骨
39、折，当骨折断端稳定，对合好，无移位时，不附加机械性固定就能愈合第74页/共90页三、康复评定二期愈合：二期愈合的方式为间接性的即在骨折端无接触或间隙较大的情况下，预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时性的骨痂永久性愈合第75页/共90页三、康复评定临床愈合：指的是局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟下肢能不扶拐杖在平地连续性走3分钟并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形第76页/共90页骨折牢固愈合：指骨折端被牢固的板状骨代替X线片显示出骨折线完全消失，愈合牢固，承受应力时无疼痛三、康复评定第
40、77页/共90页四、康复治疗骨不连康复治疗的最终目标：准确复位，闭合断端间隙，固定可靠。充分植骨，或诱导成骨，促进断端血运重建。保证骨折愈合过程的顺利。纠正畸形，消除感染，物理治疗促进骨折端愈合，通过运动训练最终恢复功能。康复治疗主要针对促进骨折愈合，增强和恢复正常功能为目标。采用物理治疗和运动训练结合的方式，如植入性直流电刺激、非侵入性诱发或电感偶联刺激、低频超声有促进新鲜骨折愈合的作用，功能性低负荷训练，有助于达到治疗目的。第78页/共90页四、康复治疗1.骨折复位与固定：对骨折端对位不良者需要做进一步处理。骨折端对位良好，若有软组织间隔在断端时，不必做广泛的切除，要保留主要骨折块的骨膜、
41、骨痂和纤维组织，保护骨折端的血液供应和对合部位的稳定性，采用植骨使骨折端连接后骨折端之间的纤维组织和骨痂骨化。大多数长骨移位型骨不连应用钢板固定，切开复位、植骨及带锁钢板固定手术可提高骨不连的疗效。第79页/共90页四、康复治疗 1.骨折复位与固定：外固定架治疗：外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，特别是在伴有骨缺损、短缩或畸形时。外固定架可作为暂时或最终的固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸形并提供稳定的外固定。联合使用外固定架和植骨有较好的临床治疗效果。内固定治疗:其原则同急性骨折治疗，治疗骨不连的内固定应足够稳定。髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。动
42、力型带锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴向压缩及增加骨膜血供，这些都是促进骨连接的重要因素。以前或当时存在的感染是应用髓内针固定的主要禁忌证。第80页/共90页四、康复治疗 1.骨折复位与固定：植骨：治疗骨不连最常用的方法是植骨。骨的来源多用自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨是最好的材料，具有成骨、骨传导和骨诱导的特性，同时又含有原始成骨细胞，是一种理想的非结构性植骨材料。在自体骨不够或无法获取时，可用新鲜或冷冻的同种异体骨或陶瓷骨，陶瓷骨具有骨传导特性，可避免供区并发症问题，但脆性太大，缺少弹性。颗粒陶瓷也可与骨髓混合以增加骨原细胞，或与有限的松质骨混合使用，以提高其成骨活性。植骨
43、时必须清除骨折端的瘢痕组织，松解骨折端，尽可能保留其上附着的软组织，切去萎缩的断端，清除髓腔内的纤维组织，使断端紧密对合。显微外科和血管吻合技术的进步，采用带血管蒂的游离排骨段植骨的方法，也有较好的治疗效果。第81页/共90页四、康复治疗2.超声治疗:超声治疗被认为是一种有效的治疗方法。应用超声治疗作用骨不连，是利用超声的三种效应：机械效应、温热效应和理化效应。超声是一种机械能，以声波形式通过生物组织传递。治疗用超声频率为1.01.5MHz，骨折部位强度一般在1-300W/C,低强度的脉冲超声1-50mW/C，每次治疗时间20min。超声可以促进钙离子与正在分化中的软骨细胞结合，可以改变细胞膜
44、的通透性，影响细胞的代谢，影响细胞内的基因表达，促进骨折部位的各种生长因子和细胞活性，促进软骨及骨形成。超声的温热作用增加骨折部位和周围组织的血液循环，可在组织中产生相当高的热量，促进血管生成，促进骨折部位的血流增加，具有影响骨骼形态学的能力，有利于骨折愈合。第82页/共90页四、康复治疗3.电刺激和电磁刺激治疗 电刺激和电磁刺激治疗对骨生长具有促进作用。通常用于骨折间隙小于0.5cm，若是骨折端间隙1.0cm者不适合采用电磁刺激疗法。常用方法有3种:植入性骨生长刺激器，需要植人电极，经皮或皮下植入直流电极；半植入性骨生长刺激器，要在皮下埋入多个电极;非植入性骨生长刺激器，通过电导或电感偶联刺
45、激。直接将电极放置于肢体相向对面，围绕肢体产生脉冲电磁场，在骨折愈合部位产生电磁效应。早期使用电磁治疗，有助于促进局部血液循环，刺激骨修复和局部组织生长。第83页/共90页四、康复治疗4.震波（shock wave,SW）治疗：又称为冲击波治疗。研究发现，体外震波治疗3周后骨皮质骨厚度变厚，骨小梁、成骨细胞数目增加，成骨细胞功能活动性明显增强，从而有效的促进骨折的修复愈合。该方法的优良率为75.7%，并推荐作为骨不连或骨折延迟愈合的首选方法。冲击波治疗是一种机械刺激，能产生压力效应、压电效应和空化效应，造成骨折局部组织细胞损伤，产生微骨折和大量细小碎骨片。在冲击波的作用下，病灶区域内大量微小气
46、泡的空化效应，冲击和打破以经硬化的骨折端，产生小裂缝，即微小骨折，激活骨生长的成骨活动。释放大量成骨活性物质，从而使纤维组织逐步被骨组织取代，获得骨性愈合。一般治疗3月后可以在X线片上显示骨痂形成。第84页/共90页4.震波（shock wave,SW）治疗：治疗剂量的能量流密度高低与骨折线的面积相关。在肩胛骨的强度最低，SW治疗参数为：电压2024KV，能量流密度为0.250.35mJ/mm3,脉冲次数为10002500次。股骨和胫骨的强度最高，SW治疗参数为电压28KV，能量密度为0.40.62 mJ/mm3，脉冲次数为600012000次。肱骨为：电压24KV，能量流密度为0.56mJ/
47、mm3，脉冲次数为3000次。尺、桡骨为：电压24KV，能量流密度0.56mJ/mm3,脉冲次数2000次。距骨为：电压20KV，能量流密度0.47mJ/mm3,脉冲次数1000次。四、康复治疗第85页/共90页四、康复治疗5.运动训练：负重:在制定康复治疗计划，确定功能恢复运动训练方式及负重程度时，要考虑骨折端的愈合对应力的承受情况。骨折治疗中强调在监控下早期进行合理功能训练，给予一定程度负重或者压力，以促进骨折端的愈合和功能恢复。结合临床实际情况，根据术后X线片提供的骨折愈合情况及内固定器材稳定度，早期在控制下使患肢承受一定负荷的状态下，有利于避免骨骼失应力性退变，反而有利于促进骨生长。第
48、86页/共90页四、康复治疗5.运动训练：关节活动度训练：检查骨折端固定可靠后可进行无负重关节活动度训练，鼓励主动运动训练，如不能主动训练，则给予被动运动训练结合辅助主动训练。肌力训练：主要是主动肌肉等长收缩，随患肢恢复情况给予逐渐负荷训练，辅以肌力训练设备。第87页/共90页四、康复治疗5.运动训练：减重步态训练：减重步态训练可以减少下肢负重，提高步行能力，综合训练可以促进下肢骨不连的愈合。骨愈合的最佳应力是损伤部位生理状态下所承受的肌力。周期性有控制的轴向显微活动使骨折端早期有丰富外骨痂生长，骨痂抗扭转能力增加。肌肉收缩与关节屈伸可使骨折端产生轴向循环应力，刺激组织生长，促进骨折的愈合。不适当的骨折端负重，易导致骨不连。第88页/共90页谢谢！谢谢！第89页/共90页感谢您的观看！第90页/共90页