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1、第二十二章第二十二章抗抗 心心 律律 失失 常常 药药Antiarrythmic DrugsAntiarrythmic Drugs 制作：肖制作：肖 逸逸目的要求：了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机制、抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类。掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点与应用。一概述：一概述：心律失常心律失常：节律节律、频率频率异常；缓慢型缓慢型、快速型快速型；药物基本作用：药物基本作用：影响离子通道、离子通道、阻断心肌细胞膜受体细胞膜受体，改变其自律性、传导性。（一）心脏电生理（一）心脏电生理基础基础：1 1心肌细胞膜电位：心肌细胞膜电位：静息膜电位静
2、息膜电位；动作电位时程动作电位时程（APDAPD）；快反应细胞、慢反应细胞快反应细胞、慢反应细胞的动作电位动作电位；2 2慢反应慢反应和和快反应快反应电活动：电活动：慢反应细胞慢反应细胞：快反应细胞快反应细胞：3 3膜反应性膜反应性和和传导速度传导速度的关系：的关系：膜反应性膜反应性(V Vmaxmax)可决定传导速度决定传导速度。4 4有效不应期有效不应期（ERPERP）：与与心律失常有关。5 5药物、静息膜电位对动作电位的影响：药物、静息膜电位对动作电位的影响：静息电位可影响钠通道功能和动作电位；抑抑钠通道钠通道或延长延长APDAPD都能延长ERP。（二）心律失常（二）心律失常的电生理机制
3、：电生理机制：冲动形成冲动形成或传导异常传导异常，或两者兼有兼有。1 1冲动形成异常：冲动形成异常：（1 1）自律性增高）自律性增高：窦房结窦房结功能提高提高或潜在起搏点潜在起搏点的自律性自律性增强增强，均易致冲动形成异常。（2 2）后除极后除极与与触发触发：早后除极早后除极：尚未完全复极时尚未完全复极时的去极，主要由由于于CaCa2+2+内流内流所致；可出现振荡电位，引起异常冲动触发触发，致心律失常。迟后除极迟后除极出现在完全复极后完全复极后的舒张早期舒张早期；可能是CaCa2+2+超负荷超负荷引起短暂Na+内流所致。2冲动冲动传导异常传导异常：（1 1）单纯性单纯性传导障碍：传导障碍：浦氏
4、纤维分支病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生单向单向阻滞。（2 2）折返激动折返激动：冲动传导障碍可引起折返折返，致早搏、心动过速、扑动和颤动。3.3.基因缺陷：基因缺陷：Q-T间期综合征可因染色体基因突变，引起离子通道功能异常离子通道功能异常而发生。4.4.心律失常的离子靶点假说：心律失常的离子靶点假说：离子通道通道功能改变或失去平衡，其病变通道病变通道即为靶点靶点，靶点针对性针对性药物可能可能是未来未来抗心律失常新药的开发开发方向。（三）抗心律失常药作用及分类：（三）抗心律失常药作用及分类：1 1基本作用基本作用：（1 1）降低自律性降低自律性：促K+外流，增加最大舒张电位最大舒张
5、电位；抑制非自律非自律细胞细胞Na+内流或自律细胞自律细胞Ca2+内流，均可降低降低自律性而消除心律失常。如受体阻断剂受体阻断剂、钙拮抗剂钙拮抗剂等。（2 2）改善传导改善传导、消除折返：、消除折返：奎尼丁奎尼丁降低降低病变部位传导性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞。钙拮抗剂钙拮抗剂减慢房室传导房室传导治疗室上性折返。（3 3）减少后除极减少后除极与与触发触发：如利多卡因利多卡因促进3期K K+外流外流，加速复极过程而防止早后除极。（4 4）改变改变ERPERP：绝对延长绝对延长ERPERP：奎尼丁延长APD和ERP，但显著延长显著延长ERPERP，减少期前收缩的发生。相对延长相对延长ERPE
6、RP：利多卡因缩短缩短APDAPD更明显更明显，对额外冲动的传播起到一定抑制作用。提高邻近细胞ERPERP的均一性的均一性，如奎尼丁。2.2.抗心律失常药分类：抗心律失常药分类：（略略略略）二常用抗心律失常药：二常用抗心律失常药：（一）（一）I I类药：类药：1 1IaIa类药：类药：适度阻滞适度阻滞Na+通道，减慢传导；抑制膜K K+、CaCa+通透性，延长ERPERP及APDAPD。奎奎 尼尼 丁丁 quinidinequinidinequinidinequinidine【药理作用药理作用】阻断Na+通道；阻断和M M受体。降低自律性降低自律性：心房肌、心室肌和浦氏纤维；异位异位起搏细胞。
7、影响影响ERPERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相K K+外流外流，延缓复极，使APD和ERPERP延长延长。抗胆碱抗胆碱：对抗对抗迷走神经缩短缩短心房肌不应期的作用，使心房肌不应期延长不应期延长。心肌局部缺血缺血时，该药能延长延长ERPERP并使其均使其均一化一化，从而消除折返激动。减慢传导减慢传导：抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦氏纤维的动作电位振幅，减慢0相去极速度而降低膜反应性降低膜反应性。减慢传导能使单向单向阻滞变为变为双向双向阻滞，消除折返激动引起的心律失常。抑Ca+内流尚可产生负性肌力作用。【体内过程体内过程】血浆蛋白结合多血浆蛋白结合多，心肌浓度比血浓高心肌浓度比血浓
8、高；弱碱性药，酸性尿排泄增多；肝、肾功不良、老年人代谢代谢和排泄排泄减慢。【临床应用临床应用】广谱广谱，治疗急、慢性室上性室上性和室性室性心律失常；房扑、房颤。防止房颤电转律电转律后复发。【不良反应不良反应】中毒量：降低窦房结窦房结、房室结房室结和浦氏纤维浦氏纤维传导性，引起房室房室及室内阻滞室内阻滞，甚至停搏；严重中毒：浦氏纤维自律性增强，可致室动过速和室颤；奎尼丁晕厥可能为传导阻滞致；金鸡纳反应金鸡纳反应(耳鸣、听力减退、视力模糊、神志耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清、谵妄、精神失常不清、谵妄、精神失常)。恶心、腹泻；血小板减少、出血等。普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamidepr
9、ocainamide【作用作用】与奎尼丁相似与奎尼丁相似而较弱较弱。【应用应用】房性房性心律失常、室早早、阵发性心动过速；对房颤、房扑疗效差疗效差。【不良反应不良反应】中毒量可发生室动过速、室颤、房室阻滞；红斑狼疮样症状红斑狼疮样症状一般发生在慢代谢慢代谢型型病人；粒细胞减少粒细胞减少。2 2IbIb类药：类药：轻度阻滞轻度阻滞Na+通道，减慢传导；降低自律性，促K+外流而缩短APD。利多卡因利多卡因 LidocaineLidocaine【药理作用药理作用】1.降低自律性降低自律性：抑制潜在起搏点潜在起搏点（如（如浦纤）浦纤）浦纤）浦纤），减少异位冲动异位冲动；对窦房结自律性异常异常亦有作用。
10、2.促进K+外流，影响3相复极，相对延长相对延长ERPERP，邻近细胞复极趋均一均一，减少折返。3.抑制Na+内流而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，减慢传导减慢传导，使单向阻滞单向阻滞变为双双向向而取消折返取消折返。【临床应用临床应用】窄谱窄谱，仅适用于室性室性心律失常心律失常。可用于胸腔手术、洋地黄中毒和急性心梗所致室性早搏、室动过速、室颤。为急性心梗致室性心律失常首选药室性心律失常首选药，可降低发病率和死亡率。【体内过程体内过程】口服仅口服仅1/31/3能入血；分布广，能入血；分布广，心肌浓度为血液心肌浓度为血液心肌浓度为血液心肌浓度为血液3 3 3 3倍倍倍倍；血浆蛋白结合血浆
11、蛋白结合70%70%；经肝代谢。；经肝代谢。【不良反应不良反应】思睡、头痛、抽搐、呼吸停止等中枢反应；中枢反应；剂量过大可引起血压下降、窦性停搏等；、度房室传导阻滞病人禁用禁用。苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodiumphenytoin sodium 似利多卡因；室性心律失常室性心律失常效果优于室上性（对洋地黄中毒洋地黄中毒效佳）；频发早搏早搏、室上性心动过速、房扑、房颤亦有效；心脏手术、急性心梗、心导管术引起的室性心律失常，疗效不如不如利多卡因。美西律美西律（mexiletine mexiletine mexiletine mexiletine；慢心律）慢心律）与利多卡因相似与利多
12、卡因相似。维持时间较利多卡因久久；对急性心梗和洋地黄中毒的室性心律失常有效；利多卡因治疗无效时本药可有效；对室上性心律失常疗效较差。3 3IcIc类药：明显阻滞钠通道类药：明显阻滞钠通道；降低自律性降低自律性。普罗帕酮普罗帕酮（propafenonepropafenone；心律平）心律平）影响影响快快NaNa+通道通道，减慢心房、心室、浦氏纤维的传导性；大剂量亦抑制慢抑制慢CaCa2+2+通道通道；有膜稳定膜稳定作用作用和轻度受体阻断作用。室上性室上性和和室性室性心律失常有效心律失常有效。氟卡尼氟卡尼 flecainideflecainide 对室上性及室性心律失常有效。【不良反应】恶心、呕吐
13、、头痛等；心律失常（加快室率等）、增加增加折返性室速者的发作频率发作频率及心梗病人的病死率病死率。禁用禁用于房室传导阻滞及室内传导障碍者。（二）（二）类药类药-受体阻断药：受体阻断药：阻断-受体、抑制Na+通道、促K+外流。减慢窦房结、房室结4相除极速度而降低自降低自律性律性；降低动作电位0相上升速率而抑制传导抑制传导；高浓度有膜稳定作用膜稳定作用。普萘洛尔普萘洛尔 propranololpropranolol【作用与应用作用与应用】降低降低窦房结及浦氏纤维自律性自律性。减慢减慢房室结传导传导，延长延长ERPERP。缩短浦氏纤维APD及ERP，加速复极，提高提高复极均一性复极均一性，消除折返消
14、除折返激动。用于房颤、房扑；防治阵发性室上性心动过速、窦性心动过速；预防、控制室性室性心律失常以及焦虑症、甲亢所致窦动过速等。阿替洛尔阿替洛尔为长效长效、艾司洛尔艾司洛尔为短效短效药。（三）（三）类类-延长延长APDAPD的药物：的药物：胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone【药理作用药理作用】抑制Ca2+内流而降低窦房结自律性自律性。减慢房室结和浦氏纤维传导性传导性。延迟复极而延长延长心房肌、心室肌、房室结的ERPERP和APDAPD，终止折返激动。【临床应用】房扑、房颤和室上性心动过速效果较好；室性心动过速、室性早搏亦有效。【不良反应】干扰甲状腺功能；间质性肺炎或肺纤维化；
15、窦房阻滞、窦性停搏、室动过速或室颤。房室传导阻滞和Q-T间期延长者禁用。索他洛尔索他洛尔 阻断-受体，抑制Na+通道，促K+外流，缩短复极等作用；降低降低窦房结、房室结自律性自律性；降低0相上升速率而减慢传导减慢传导，延长APD。多非利特多非利特 特异性钾通道阻滞特异性钾通道阻滞剂，其延长APD作用具翻具翻转使用依赖性转使用依赖性。（四）（四）类药类药CaCa2+2+通道阻滞药：通道阻滞药：阻滞慢阻滞慢CaCa2+2+通道通道而致兴奋兴奋-收缩脱耦联收缩脱耦联，引起心收缩力减弱，心率减慢。维拉帕米维拉帕米 verapamilverapamil【药理作用药理作用】阻滞慢阻滞慢CaCa2+2+通道
16、通道、钾通道：降低窦房结自律性降低窦房结自律性，减慢传导减慢传导而终止折返；延长延长窦房结、房室结的不应期不应期。【体内过程体内过程】首过效应首过效应；代谢物仍有活性。【临床应用临床应用】窄谱窄谱抗心律失常。室上性室上性和房室结性房室结性心律失常效果好、阵发性阵发性室上性心动过速首选室上性心动过速首选。【不良反应不良反应】便秘、眩晕；血压降低、暂时性窦性停搏；病窦综合征、严重房室阻滞、心功不全、心源性休克病人禁用禁用；肾功不良慎用。（五）其它抗心律失常药：（五）其它抗心律失常药：腺苷腺苷 adenosineadenosine 作用于腺苷受体腺苷受体，激活K K+通道通道，增加K+外流，细胞膜超级化细胞膜超级化而降低自律性降低自律性；抑制抑制CaCa2+2+内流内流，抑抑制房室传导制房室传导，延长延长房室结不应期不应期。静注可终止阵发性室上性心律失常阵发性室上性心律失常；缓解WPW（预激综合征）预激综合征）。E N D!前一章前一章下一章下一章