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1、第二十二章抗心律失常药第1页，共32页，编辑于2022年，星期三1.心脏电生理学基础正常心肌膜电位动作电位主要参与电流2.心律失常发生机制 自律性升高后除极折返 内容提要第2页，共32页，编辑于2022年，星期三内容提要3.抗心律失常药物作用机制降低自律性减少后除极消除折返4.常用抗心律失常药物钠通道阻滞药肾上腺素受体拮抗药延长动作电位时程药钙通道阻滞药第3页，共32页，编辑于2022年，星期三教学基本要求掌握：1.抗心律失常药物的分类；2.常用的抗心律失常药物；3.各代表药物的药理作用及应用；4.快速型心律失常的药物选用。熟悉：1.各类抗心律失常药的基本电生理作用；2.心律失常发生的电生理学
2、机制。了解：1.正常心肌电生理；2.抗心律失常药的致心律失常作用。第4页，共32页，编辑于2022年，星期三一、正常心肌膜电位一、正常心肌膜电位 0相：钠内流。相：钠内流。1相：钾外流。相：钾外流。2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。3相：钾外流。相：钾外流。4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。第一节 正常心肌电生理 第5页，共32页，编辑于2022年，星期三二、膜反应性 0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。三、有效不应期自除极开始到发生可扩布的兴奋第6页，共32页，编辑于2022年，星期三心脏正常电活动 and
3、normal cardiac electrical activitySchematic representation of the heart 第7页，共32页，编辑于2022年，星期三普肯耶细胞动作电位时程中的主要参与电流ThetimecourseofthecurrentsintheactionpotentialofHis-Purkinjecells第8页，共32页，编辑于2022年，星期三CurrentsunderlyingdepolarizationinSAnodalcells窦房结细胞动作电位时程中的参与电流第9页，共32页，编辑于2022年，星期三 缓慢型，阿托品或肾上腺素类药物治疗
4、 快速型，抗心律失常药心律失常的分类第10页，共32页，编辑于2022年，星期三第二节 心律失常发生机制 一、心律失常的形成1.心肌自律性增高：4相自动除极速率加快阈电位下移最大舒张电位上升2.后除极与触发活动早后除极发生在2、3相中，与钙内流增多有关。迟后除极发生在4相，胞内钙多，诱发短暂的钠内流。第11页，共32页，编辑于2022年，星期三Two forms of abnormal activity,early and delayed afterdepolarizations心肌细胞的早后除极和迟后除极第12页，共32页，编辑于2022年，星期三传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不
5、应期缩短或传导减慢也可形成折返3.3.折返形成（折返形成（re-entry)re-entry)第13页，共32页，编辑于2022年，星期三折返形成机制(Unidirectional block and reentry)第14页，共32页，编辑于2022年，星期三Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome预激综合征中房室折返环路的形成第15页，共32页，编辑于2022年，星期三第三节 抗心律失常药的作用机制和分类 一、抗心律失常药的作用机制1.降低自律性抑制4相主动除极促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈
6、电位。2.改变膜的反应性及传导性消除折返增加膜反应性，取消单向阻滞减弱膜反应性，变为双向阻滞3.改变ERP及APD而减少折返使ERP/APD之比值增大奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长ERP利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD第16页，共32页，编辑于2022年，星期三降低自律性的方式Four ways to reduce the rate of spontaneous discharge in automatic tissuesAtrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome预激综合征中房室折返环路的形成第17页，共
7、32页，编辑于2022年，星期三二、药物分类 分为四类：类钠通道阻滞药a 奎尼丁、普鲁卡因胺b 利多卡因、苯妥英钠c 普罗帕酮 类受体阻断药 普萘洛尔 类延长动作电位时程药 胺碘酮 钙通道阻滞药 维拉帕米第18页，共32页，编辑于2022年，星期三一、类药-钠通道阻滞药a 类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁(Quinidine)是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。【体内过程】吸收口服吸收较好，生物利用度较高结合80%分布代谢肝内羟化排泄肾，羟化产物及20%左右的原形。第四节 常用抗心律失常药物 第19页，共32页，编辑于2022年，星期三【药理作用】
8、1.降低自律性抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。2.减慢传导速度抑制0相钠内流3.延长有效不应期抑制3相钾外流4.膜稳定作用抑制钠、钙内流和钾的外流5.对植物神经的影响受体阻断:抗胆碱阻断迷走神经的效应。a 类奎尼丁(Quinidine)第20页，共32页，编辑于2022年，星期三【临床应用】房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律室上性及室性心动过速由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心苷治疗。【不良反应】1.消化道反应恶心，呕吐，腹泻。2.心血管反应低血压心动过缓或停搏3.少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。a 类奎尼丁(Quinidine)第21页，共32页，编
9、辑于2022年，星期三b类：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性促钾外流：缩短复极过程，缩短APD利多卡因(lidocaine)【体内过程】吸收口服有首过效应，故口服无效，常IV，或静脉点滴维持疗效。结合：70%分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。代谢肝，脱乙酰化。排泄肾，10%左右原形排泄。b 类利多卡因(lidocaine)第22页，共32页，编辑于2022年，星期三【药理作用】主要对心室肌有作用1.降低自律性减少浦氏纤维4相Na内流，使自律性降低。减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。2.缩短APD和相对延长ERP阻止2相钠内流，使浦
10、氏纤维APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值增大。3.改变病区传导：对传导的影响比较复杂治疗量下：对传导没有明显影响。低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。b 类利多卡因(lidocaine)第23页，共32页，编辑于2022年，星期三【临床应用】窄谱抗心律失常药室性心律失常室早、室速、室颤急性心梗致室性心律失常的首选药物强心苷中毒所致的心律失常【不良反应】1.CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制2.心血管方面剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）血压下降b
11、 b 类类利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)第24页，共32页，编辑于2022年，星期三【体内过程】吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大。结合：较高90%。代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。排泄：肾脏排泄，5%左右以原形排泄。【药理作用】与利多卡因类似。1.降低自律性。2.缩短APD，相对延长ERP。3.传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。【临床应用】用于室性心律失常;强心苷中毒所致的各型心律失常。b 类苯妥英钠（phenytoin sodium）第25页，共32页，编辑于2022年，星期三c类：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传
12、导普罗帕酮（propafenone）药理作用特点：1.作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP。2.结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用。3.对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。Ic类 普罗帕酮（propafenone）第26页，共32页，编辑于2022年，星期三二、类药受体阻断药普萘洛尔（propranolol）【药理作用】1.降低窦房结自律性，减慢心率对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期阻断受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高，膜稳定作用可参与治疗。较高剂量下可延长房室结ER
13、P。3.降低希浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。第27页，共32页，编辑于2022年，星期三【临床应用】1.室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与强心苷合用2.室性心动过速：室早、室速,运动情绪波动缺血性心脏病【不良反应】1.可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。2.可能诱发心力衰竭、哮喘。3.长期应用，突然停药可产生反跳现象。二、类药受体阻断药第28页，共32页，编辑于2022年，星期三三、类药延长APD药物 胺碘酮（amiodarone）【药理作用】可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。1.降低自律性；2.减慢传导；3.延长不应期。【临床应用】广
14、谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。第29页，共32页，编辑于2022年，星期三【不良反应】较多 1.胃肠道反应：恶、呕，食欲减退；2.角膜沉积：角膜见黄色微型沉积；3.甲状腺功能紊乱；4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。第30页，共32页，编辑于2022年，星期三维拉帕米（Verapamil）【药理作用】1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。【临床应用】用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。四、类药钙拮抗剂第31页，共32页，编辑于2022年，星期三第32页，共32页，编辑于2022年，星期三