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1、李春波，男，李春波，男，5555岁，农民。岁，农民。主诉：主诉：因张口困难，全身抽筋因张口困难，全身抽筋而急诊入院。而急诊入院。病例讨论病例讨论第1页/共44页 病史：病史：一周前在地里劳动时，不一周前在地里劳动时，不慎被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即慎被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即由由“赤脚医生赤脚医生”处理包扎，但至今未处理包扎，但至今未愈。入院前愈。入院前24h开始张口困难，逐渐开始张口困难，逐渐加重，不能进食。颈项发硬，不能弯加重，不能进食。颈项发硬，不能弯腰。腰。h前开始全身抽筋，发作历时前开始全身抽筋，发作历时几秒钟，间歇几秒钟，间歇2030min。病例讨论病例讨论第2页/共44页
2、查体：查体：T38，P80次次/分。神志分。神志清楚，检查合作。心肺无异常。牙清楚，检查合作。心肺无异常。牙关紧闭，痉笑，颈项强直。左足底关紧闭，痉笑，颈项强直。左足底有一个有一个23cm大的伤口，轻度化大的伤口，轻度化脓感染。体检时阵发痉挛一次，呈脓感染。体检时阵发痉挛一次，呈角弓反张，历时约十秒。角弓反张，历时约十秒。病例讨论病例讨论第3页/共44页 问题问题1.1.患者最可能患有什么疾病？为什么？2.2.应如何治疗？3.3.如何预防该疾病的发生？病例讨论病例讨论第4页/共44页 破伤风梭菌从伤口入侵后，在破伤风梭菌从伤口入侵后，在伤口处生长繁殖并产生痉挛毒素，伤口处生长繁殖并产生痉挛毒素
3、，引起人体骨骼肌阵发性痉挛。临床引起人体骨骼肌阵发性痉挛。临床表现为牙关紧闭，颈项强直，角弓表现为牙关紧闭，颈项强直，角弓反张等症状。此病一旦发生，病死反张等症状。此病一旦发生，病死率很高。率很高。破伤风破伤风破伤风梭菌破伤风梭菌第5页/共44页一、生物学特性一、生物学特性GG+菌菌 形态与染色：形态与染色：细长杆菌，芽胞比细长杆菌，芽胞比菌体粗，圆形，位于菌体顶端，使细菌体粗，圆形，位于菌体顶端，使细菌呈鼓槌状。菌呈鼓槌状。第6页/共44页 抵抗力：抵抗力：破伤风梭菌芽胞对外破伤风梭菌芽胞对外界环境抵抗能力强，在干燥的土壤界环境抵抗能力强，在干燥的土壤中能存活数十年。中能存活数十年。培养特性
4、：培养特性：专性厌氧。专性厌氧。一、生物学特性一、生物学特性第7页/共44页二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性坏死组织多、局部坏死组织多、局部 组织缺血组织缺血伤口的厌氧微环境窄而深的伤口窄而深的伤口混有泥土等异物，混有泥土等异物，伴有需氧菌或兼性伴有需氧菌或兼性 厌氧菌感染厌氧菌感染 1.1.致病条件致病条件第8页/共44页 新生儿破伤风主要因使用未彻新生儿破伤风主要因使用未彻底灭菌的接生工具，细菌或芽胞感底灭菌的接生工具，细菌或芽胞感染脐带残端而发病。染脐带残端而发病。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性全世界每年有全世界每年有100100万病例发生。万病例发生。目前，破伤风多发生在成人
5、的目前，破伤风多发生在成人的工伤、创伤的感染。工伤、创伤的感染。第9页/共44页二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 神经毒素，对脑干和脊髓前角细神经毒素，对脑干和脊髓前角细 胞有高度亲和力；胞有高度亲和力；毒性强，对人的致死量毒性强，对人的致死量1g；不耐热，可被蛋白酶破坏；不耐热，可被蛋白酶破坏；抗原性强，可脱毒成为类毒素，抗原性强，可脱毒成为类毒素，用于破伤风的预防。用于破伤风的预防。破伤风痉挛毒素的特点：2.2.致病物质致病物质第10页/共44页二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 局部伤口中产生局部伤口中产生的痉挛毒素，经淋巴、的痉挛毒素，经淋巴、血流或外周神经末稍沿血流或外周神经末
6、稍沿轴索逆行向上，到达脊轴索逆行向上，到达脊髓前角和脑干。髓前角和脑干。破伤风痉挛毒素破伤风痉挛毒素第11页/共44页痉挛毒素能选择地抑制中间神经元和抑制性神经元释放抑制性痉挛毒素能选择地抑制中间神经元和抑制性神经元释放抑制性介质介质二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性第12页/共44页 当屈肌兴奋时，得不到抑制性当屈肌兴奋时，得不到抑制性神经元的抑制而持续地强烈收缩，神经元的抑制而持续地强烈收缩，伸肌缺乏中间神经元的抑制而不能伸肌缺乏中间神经元的抑制而不能松驰，以至屈肌和伸肌均强烈收缩，松驰，以至屈肌和伸肌均强烈收缩，兴奋性异常增高，造成破伤风特有兴奋性异常增高，造成破伤风特有的症状。的症状
7、。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性第13页/共44页破伤风临床症状破伤风临床症状牙关紧闭牙关紧闭苦笑面容苦笑面容二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性3.3.所致疾病所致疾病第14页/共44页角弓反张角弓反张 颈项强直颈项强直 二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 死亡的主要原因为窒息和继死亡的主要原因为窒息和继发肺部感染等。发肺部感染等。第15页/共44页三、微生物学检查法三、微生物学检查法 破伤风的诊断主要根据受伤病破伤风的诊断主要根据受伤病史、感染致病条件以及特有的临床史、感染致病条件以及特有的临床症状，即可做出诊断。一般不需作症状，即可做出诊断。一般不需作微生物学检查。微生物学检查。
8、第16页/共44页 李春波一周前在地里劳动时，不慎李春波一周前在地里劳动时，不慎被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即由被一绣铁钉刺破左足底。伤口立即由“赤脚医生赤脚医生”处理包扎，但至今未愈。处理包扎，但至今未愈。入院前入院前24h开始张口困难，逐渐加重，开始张口困难，逐渐加重，不能进食。颈项发硬，不能弯腰。牙关不能进食。颈项发硬，不能弯腰。牙关紧闭，痉笑，颈项强直。体检时阵发痉紧闭，痉笑，颈项强直。体检时阵发痉挛挛1次，呈角弓反张，历时约次，呈角弓反张，历时约10秒。秒。三、微生物学检查法三、微生物学检查法第17页/共44页3 3、抗菌治疗、抗菌治疗四、防治原则四、防治原则 早期、足量早期、足量
9、注射前必须先作皮肤试验。注射前必须先作皮肤试验。1 1、使用破伤风抗使用破伤风抗毒素；毒素；亦可使用人抗破伤风免疫球蛋白。亦可使用人抗破伤风免疫球蛋白。2 2、清创、扩创、清创、扩创4 4、使用镇静、解痉药、使用镇静、解痉药特异性治疗特异性治疗第18页/共44页 一旦发病，疗效不佳，预防极为重要。破伤风痉挛毒素毒性极强，极少量的毒素即可致病，而如此少量毒素尚不足以引起免疫，故一般病后不会获得牢固免疫力。四、防治原则四、防治原则第19页/共44页 易感人群：有计划地注射破伤风易感人群：有计划地注射破伤风类毒素，免疫力可维持类毒素，免疫力可维持1212年。年。儿童（儿童（3 3个月个月6 6岁）接
10、种白百破岁）接种白百破三联疫苗。三联疫苗。四、防治原则四、防治原则一般性一般性预防预防第20页/共44页 清创扩创清创扩创 如有过类毒素基础免疫，可再如有过类毒素基础免疫，可再 注射一针类毒素；如无基础免注射一针类毒素；如无基础免 疫，则应立即肌注破伤风抗毒疫，则应立即肌注破伤风抗毒 素，最好同时注射类毒素主动素，最好同时注射类毒素主动 免疫。免疫。抗菌治疗抗菌治疗四、防治原则四、防治原则紧急紧急预防预防第21页/共44页 小芳小芳，下荷池采藕，不幸划破足底一大块皮肤，伤口被淤泥污染。，下荷池采藕，不幸划破足底一大块皮肤，伤口被淤泥污染。她以为是小事，只是用池水洗了洗，回家后在足底贴上一片伤湿
11、止痛她以为是小事，只是用池水洗了洗，回家后在足底贴上一片伤湿止痛膏。膏。当天夜里，伤足出现红肿。第二天上午已肿至小腿。下午到医院当天夜里，伤足出现红肿。第二天上午已肿至小腿。下午到医院时，连大腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至时，连大腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至4040。医生切开伤口时流。医生切开伤口时流出暗红色脓血，恶臭，并有气泡溢出。出暗红色脓血，恶臭，并有气泡溢出。入院那天晚上，入院那天晚上，小芳小芳离开了人世。离开了人世。病例讨论病例讨论第22页/共44页气性坏疽 是一种严重的创伤感染疾病，以局部组织迅速坏死、气肿是一种严重的创伤感染疾病，以局部组织迅速坏死、气肿（伤口有气泡逸出，伤口周
12、围有捻发感）、水肿、分泌物恶臭、剧（伤口有气泡逸出，伤口周围有捻发感）、水肿、分泌物恶臭、剧烈疼痛（胀裂样，一般止痛剂无效）、出现高热、脉搏快、极度软烈疼痛（胀裂样，一般止痛剂无效）、出现高热、脉搏快、极度软弱、烦燥兼有恐惧感、神志清楚及全身中毒为特征。弱、烦燥兼有恐惧感、神志清楚及全身中毒为特征。病例讨论病例讨论第23页/共44页病例讨论病例讨论气性坏疽气性坏疽第24页/共44页 引起气性坏疽的病原菌主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、败毒杆菌、溶组织杆菌。产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌第25页/共44页一、生物学特性一、生物学特性 粗大杆菌，有荚膜，芽胞粗大杆菌，有荚膜，芽胞菌体，菌体，椭圆形，位于菌
13、体次极端。椭圆形，位于菌体次极端。G G+。1.1.形态与染色形态与染色第26页/共44页2.2.培养特性培养特性 适宜温度广泛（适宜温度广泛（20205050），），3737时分裂繁殖的周期仅为时分裂繁殖的周期仅为 8min8min。厌氧，但不十分严格。厌氧，但不十分严格。血平板：双层溶血环（内环：血平板：双层溶血环（内环：；外环：外环：）牛乳培养基：汹涌发酵现象牛乳培养基：汹涌发酵现象一、生物学特性一、生物学特性第27页/共44页3.3.生化反应生化反应 代谢十分活跃，可分解多种代谢十分活跃，可分解多种常见的糖类，产酸产气。常见的糖类，产酸产气。一、生物学特性一、生物学特性第28页/共44
14、页二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性1.1.致病物质与所致疾病致病物质与所致疾病荚膜荚膜 毒素：透明质酸酶毒素：透明质酸酶 毒素：胶原酶、明胶酶毒素：胶原酶、明胶酶 形成一股强大的能突破人体形成一股强大的能突破人体防御机构的侵袭力防御机构的侵袭力 毒素：毒素：DNA DNA 酶酶第29页/共44页二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 分解细胞膜上的卵磷脂，破坏红细胞膜，引起溶血；分解细胞膜上的卵磷脂，破坏红细胞膜，引起溶血；破坏血管内皮细胞，引起血管通透性增加，造成水肿；破坏血管内皮细胞，引起血管通透性增加，造成水肿；促进血小板凝聚，导致血栓形成，局部组织缺血、坏死；促进血小板凝聚，导致血栓
15、形成，局部组织缺血、坏死；作用于心肌，使血压下降，心率减慢，导致循环衰竭和休克，作用于心肌，使血压下降，心率减慢，导致循环衰竭和休克，这是气性坏疽死亡的主要原因。这是气性坏疽死亡的主要原因。毒素毒素（卵磷脂酶卵磷脂酶）第30页/共44页 多糖酶：多糖酶：分解肌肉组织蛋白质，分解肌肉组织蛋白质，产生产生H H2 2S S和酪酸，具有特殊臭味。和酪酸，具有特殊臭味。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性第31页/共44页 分解多糖，产生分解多糖，产生COCO2 2和和H H2 2O O，从而造成肌肉组织坏死，液化，造成气肿、，从而造成肌肉组织坏死，液化，造成气肿、水肿。水肿。多糖酶多糖酶肌肉纤维肌肉
16、纤维细菌细菌气体气体气体气体二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性第32页/共44页 触摸有捻发感。由于气肿压迫触摸有捻发感。由于气肿压迫局部组织，阻碍血液供应，更加重局部组织，阻碍血液供应，更加重肌肉坏死。同时，末稍神经受到压肌肉坏死。同时，末稍神经受到压迫，导致局部组织缺氧，加快组织迫，导致局部组织缺氧，加快组织坏死，出现难以忍受的剧痛，有一坏死，出现难以忍受的剧痛，有一种胀裂的感觉。种胀裂的感觉。二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 病变蔓延迅速，最后造成大块病变蔓延迅速，最后造成大块组织坏死，毒素入血，引起毒血症、组织坏死，毒素入血，引起毒血症、休克。死亡率可达休克。死亡率可达30%30
17、%。第33页/共44页二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性 气性坏疽多见于战伤，也可见气性坏疽多见于战伤，也可见于平时创口有污染的大面积开放性于平时创口有污染的大面积开放性骨折及软组织损伤。骨折及软组织损伤。第34页/共44页三、微生物学检查法三、微生物学检查法 直接涂片镜检：直接涂片镜检：是极有价值是极有价值的快速诊断法。可见革兰阳性有的快速诊断法。可见革兰阳性有荚膜大杆菌，并伴有其他杂菌。荚膜大杆菌，并伴有其他杂菌。第35页/共44页 小芳小芳，下荷池采藕，不幸划破足底一大块皮肤，伤口被淤泥污染。，下荷池采藕，不幸划破足底一大块皮肤，伤口被淤泥污染。她以为是小事，只是用池水洗了洗，回家后在
18、足底贴上一片伤湿止痛她以为是小事，只是用池水洗了洗，回家后在足底贴上一片伤湿止痛膏。膏。当天夜里，伤足出现红肿。第二天上午已肿至小腿。下午到医院当天夜里，伤足出现红肿。第二天上午已肿至小腿。下午到医院时，连大腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至时，连大腿都红肿化脓，剧烈疼痛，高热至4040。医生切开伤口时流。医生切开伤口时流出暗红色脓血，恶臭，并有气泡溢出。出暗红色脓血，恶臭，并有气泡溢出。入院那天晚上，入院那天晚上，小芳小芳离开了人世。离开了人世。病例讨论病例讨论第36页/共44页四、防治原则四、防治原则 气性坏疽病情进展急剧，潜伏气性坏疽病情进展急剧，潜伏期一般为期一般为8-48h8-48h，切
19、勿等待检查结果，切勿等待检查结果再进行治疗。再进行治疗。主要是外科处理，对伤口处理主要是外科处理，对伤口处理必须分秒必争，一般在伤后必须分秒必争，一般在伤后h h内内进行。及时清创、扩创，彻底切除进行。及时清创、扩创，彻底切除无生机组织，敞开伤口，破坏和消无生机组织，敞开伤口，破坏和消除厌氧微环境。除厌氧微环境。第37页/共44页四、防治原则四、防治原则 感染难以控制或危及生命时，感染难以控制或危及生命时，实施截肢术，以防病变扩散，残端实施截肢术，以防病变扩散，残端不缝合，以利引流。不缝合，以利引流。早期可用多价抗毒素血清，同早期可用多价抗毒素血清，同时使用大剂量青霉素以杀灭产气荚时使用大剂量
20、青霉素以杀灭产气荚膜梭菌及其他细菌。膜梭菌及其他细菌。有条件可采用高压氧舱疗法。有条件可采用高压氧舱疗法。严格隔离严格隔离 第38页/共44页 厌厌氧氧菌菌种种类类繁繁多多，分分布布广广泛泛，可可分分为为两两大大类类：一一类类有有芽芽胞胞，如如肉肉毒毒梭梭菌菌、产产气气荚荚膜膜梭梭菌菌、破破伤伤风风梭梭菌菌。另另一一类类无无芽芽胞胞，如如双双歧歧杆杆菌菌、乳酸杆菌。乳酸杆菌。无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌第39页/共44页 在人体正常菌群中，在人体正常菌群中，无芽胞无芽胞厌厌氧菌占有绝对优势，是其它非厌氧氧菌占有绝对优势，是其它非厌氧菌的菌的10-100010-1000倍，对维持人体微生态倍，对维持
21、人体微生态平衡和内环境稳定起有重要作用。平衡和内环境稳定起有重要作用。无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌第40页/共44页 在某些特定状态下，无芽胞厌在某些特定状态下，无芽胞厌氧菌与人类的疾病有关。常规细菌氧菌与人类的疾病有关。常规细菌培养为培养为“阴性阴性”或或“无菌感染无菌感染”、“无菌脓肿无菌脓肿”等疾病，应考虑厌氧等疾病，应考虑厌氧菌感染。菌感染。无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌第41页/共44页 有芽胞厌氧菌感染是属于外源有芽胞厌氧菌感染是属于外源性的，主要来自土壤或其它外界环性的，主要来自土壤或其它外界环境中的细菌或芽胞，所致疾病有典境中的细菌或芽胞，所致疾病有典型的临床表现。型的临床表现。无无芽芽胞胞厌厌氧氧菌菌引引起起的的感感染染都都是是内内源源性性的的，主主要要来来自自人人体体正正常常菌菌群群，属属于于条条件件致致病病菌菌，所所致致疾疾病病无无一一定定病病型型，常常为为局局部部炎炎症症、脓肿和组织坏死。脓肿和组织坏死。无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌第42页/共44页第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页