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1、附件 6托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书妇幼保健机构：妇幼保健机构：本园（所）拟于年月开始招生，依据托儿所幼儿园卫生保健管理办法的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：附件 7托幼机构卫生评价表（托幼机构卫生评价表（100100 分）分）类别类别评价内评价内容容1.周 围环境2.门 卫室3园内1分分值值评价标准评价标准周围环境安全、安静（1 分）2远离污染源(垃圾站、变电站、煤气站、加油站、菜市场、卡拉 OK 厅等)（1 分）2设立门卫室（2 分）得得分分备注备注一、一、总 体 布室室外外环环境境1515分分6
2、建筑物 安 全性局4儿童户 外 活动场地5活动场 地 与设 施 安全性园内建筑物、室外活动场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（1 分）户外活动场地日照充足，地面平整、防滑、排水通4畅无积水（2 分）户外共用游戏场地面积人均不小于2 平方米（2 分）活动器材安全性符合国家相关规定（1 分）3活动设施与儿童接触的部位无锐角（1 分）未种植有毒、带刺的植物（1 分）托幼机构儿童用房应设在3 层以下的建筑中，作为游戏场地的平屋顶应有安全防护设施（1 分）3阳台、屋顶平台的护栏距离地面垂直高度不低于1.2 米，栏杆间距应小于 11 厘米，当楼梯井净宽度大于 20 厘米时，必须采取
3、安全措施（1 分）平开窗距地面垂直高度 1.3 米以上（1 分）二、二、活活动动室室1515分分2室内51室内安全室内环境的甲醛、苯及苯系物的检测结果符合国家要求（1 分）电源插座安装高度距离地面垂直高度不低于1.6米6（1 分）墙角、台阶、水池、窗台、门角均无锐角（2 分）室内应设双扇平开门，其宽度不小于1.20m（1 分）不设置门坎、弹簧门、推拉门（1 分）室内空气清新、光线明亮，窗地面积比1:5（2 分）类别类别评价内评价内容容环境分分值值评价标准评价标准所有活动室日照时间不少于3 小时（1 分）有防蚊蝇等有害昆虫的设施（1 分）有温控设施，并采取相应防护（1 分）有儿童活动室（1 分）
4、得得分分备注备注3面积3活动室和寝室使用总面积不少于90 平方米/班；如果活动室和寝室分设，活动室使用面积不少于 54平方米/班（2 分）4桌椅1三三、寝寝室室5 5分分1.卫生间、盥洗72睡床和被褥31面积2儿童用桌椅符合儿童年龄、身高特点（1 分）有儿童寝室（1 分）每间寝室面积不小于 50 平方米（1 分）儿童有独自使用的睡床（1 分）儿童有独自使用的被褥（2 分）有班级独立的卫生间、盥洗室（3 分），若两班合用（2 分），全园共用（1 分）卫生间位置合理、安全，方便儿童使用（1 分）贯通的卫生间、盥洗室应分间或分隔（1 分）卫生间、盥洗室应有直接的自然通风（1 分）地面选择防滑、易清洁
5、的材料（1 分）每班设有儿童蹲式便器或沟槽4 个（或位）（2 分）每班设有儿童小便槽 4 位（1 分）每个蹲位的平面尺寸为 0.80 米0.70 米，沟槽式四、四、室 的 设卫卫生生间间和和盥盥洗洗室室2525分分3盥洗室设施2.卫生间设施置7的槽宽为0.18 米）（1 分）蹲式便器或沟槽应有 1.2m 高的架空隔板，并加设扶手（1 分）每班卫生间内有污水池（1 分）单独设置保教人员卫生间（1 分）有流动水洗手装置必达项目类别类别评价内评价内容容分分值值评价标准评价标准每班盥洗室内水龙头不少于5 个（2 分）水龙头的间距为0.4 米（1 分）得得分分备注备注5盥洗池高度、宽度符合要求（上沿离地
6、面的高度为0.55 米，宽度为0.45 米）（1 分）盥洗室内应设有卫生清扫用具清洗池（1 分）4水杯与毛巾6保证儿童每人一巾一杯每班有专用的儿童水杯架、饮水设施、毛巾架（3分）水杯架和毛巾架标识清楚，间距合理（2 分）有毛巾消毒设施（1 分）必达项目1.行 政许可食堂获得餐饮服务许可证食堂面积每 100 人设置 30 平方米用房（2 分）有独立的食品库房（1 分）必达项目2.房屋与设施五、五、食食堂堂2020分分3.食 品放置、留样有独立的食品烹制、备餐、洗消等加工操作场所，7布局合理（2 分）有洗荤菜、水产品、果蔬类等食品的专用水池（1分）有清洗污物的专用水池（1 分）食品及加工用具必须生
7、熟标识明确，定位存放（12分）配有食物留样专用冰箱，并有专人负责保管，做好登记（1 分）园（所）内应设置区域性的餐饮具、水杯集中清洗4餐具消毒消毒间（2 分）5餐饮具、水杯有 23 个专用的清洗池（1 分）餐具采用热力方法统一消毒（2 分），采用化学消毒（1 分）5生活饮用水1生活饮用水符合国家规定（1 分）类别类别评价内评价内容容6炊事员 人 员配备7.病媒生 物 的控制1.保 健分分值值评价标准评价标准有体检合格、受过培训的炊事人员（1 分）得得分分备注备注3炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达 1:50，提供每日一餐二点或二餐一点的 1:80（2 分）有消除苍蝇的设施和
8、措施（1 分）有防鼠、灭鼠和消灭蔬菜蟑螂的设施和措施（1 分）2室 或 卫设立卫生室或保健室必达项目六、六、生室保保健健室室设设置置1010分分4.消 毒用品23.设备2配备儿童体重计（杠杆式）、身高坐高计（卧式身长计）、灯光对数视力箱、体温计等设备（2 分）有消毒剂（1 分）配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置（1 分）配备卫生保健人员按照收托150名儿童设1名专职卫生保健人员的比例配备（收托 150 名以下儿童的可配备兼职卫生保8健人员）（4 分）收托寄宿儿童的托幼机构配备有执业资格的卫生技术人员（3 分）上岗前接受培训并考核合格（1 分）2.工 作人 员 健康检查3.建立卫 生 保2托幼机
9、构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并取得托幼机构工作人员健康合格证建立十项卫生保健制度（一日生活、膳食管理、体格锻炼、卫生消毒、入园及定期健康检查、传染病2.保 健室 面 积与设施6保健室面积不少于 12 平方米（2 分）保健室设有儿童观察床（1 分）配备桌椅、药品柜、资料柜（1 分）有流动水或代用流动水的设施（2 分）必达项目七、七、1.卫 生人人员员及及制制度度1010分分保 健 人员 的 配备必达项目类别类别评价内评价内容容健制度分分值值评价标准评价标准管理、常见疾病预防与管理、伤害的预防、健康教育、卫生保健资料管理及信息上报）和传染病、食品安全事故等
10、突发公共卫生事件应急预案（2 分）得得分分备注备注备注：1.托幼机构总分达到 80 分及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。2.若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价相应部分。托幼机构分数达到剩余项目总分的 80%及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。3.如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。附件 8托幼机构卫生评价报告托幼机构卫生评价报告幼儿园（托儿所）幼儿园（托儿所）：根据你园申请，按照托儿所幼儿园卫生保健工作规范的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。评价结果：评价结果：1合格 2不合格评价意见：评价意见：评价单位（签章）：评价人员：（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。）