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1、北京市托幼机构卫生评价申请书本园（所）拟于 年 月开始招生，依据托儿所幼儿园卫生保健管理办法的要求，特向您单位申请对我园（所）进行 卫生评估。申请单位地址: 申请单位电话: 申请单位邮箱:申请单位（签章）:申请人:申请日期:附件2北京市新设立托幼机构招生前卫生评价表机构名称（单位公章）:评价 内容评价标准分值评价 方法得分备注1、园（所）内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放 场地等总体布局合理，有明确功能分区22、室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突2查看出物现场环境3、活动器材安全性符合国家相关规定14、未种植有毒、带刺的植物1卫生查验(205、室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结
2、果符合国家要 求4检测分）报告6、室内空气清新、光线明亮27、有防蚊蝇等有害昆虫的设施2查看 现场8、每个班级有独立的厕所和盥洗室29、每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池2评价 内容评价标准分值评价 方法得分备注10、盥洗室内有流动水洗手装置必达 项目11、盥洗室内水龙头数量和间距设置合理2个人卫生（15 分）1、保证儿童每日1巾1杯专用，寄宿制儿童每人有专用洗 漱用品必达 项目查看 现场2、每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施43、每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理34、有专用水杯、毛巾消毒设施45、儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥4食堂卫生（10 分）1、食堂获得餐饮服务许
3、可证必达 项目查验 证件2、园（所）内应设置区域性的餐饮具集中清洗消毒间， 消毒后有保洁存放设施4查看现场3、配有食物留样专用冰箱，有专人管理34、炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼 机构应达1:50,提供每日一餐二点或二餐一点的托幼机 构应达1： 803查看 资料保健 室或 卫生 室设 置1、设立保健室或卫生室必达 项目查看 现场查验 证件2、卫生室需有医疗机构执业许可证3、保健室面积不少于12平方米2查看 现场4、保健室设有儿童观察床2评价 内容评价标准分值评价 方法得分备注（20 分）5、配备桌椅、药品柜、资料柜36、有流动水或代用流动水的设施27、配备儿童杠杆式体重秤、身高
4、计（供2岁以上儿童使 用）、量床（供2岁及以下儿童使用）、国际标准视力表或 标准对数视力表灯箱、体围测量软尺等设备48、配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品39、是否有合格的消毒剂，知晓消毒剂配比及使用原则210、配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置2卫生 保健 人员 配备（15 分）1、配备符合国家规定的卫生保健人员必达 项目查看 资料2、卫生保健工作的第一责任人是托幼机构的法定代表人 或负责人53、按照收托100名儿童至少设1名专职卫生保健人员的 比例配备（收托100名以下儿童的可配备兼职卫生保健人 员）54、卫生保健人员上岗前接受培训并考核合格5工作 人员 健康 检查（10 分）托幼机
5、构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定 的医疗卫生机构进行健康检查，并取得托幼机构工作人 员健康合格证。炊事人员取得食品从业人员健康证10查看 证件评价 内容评价标准分值评价 方法得分备注卫生 保健 制度 （10 分）建立10项卫生保健制度，并符合实际情况，具有可操作 性1） 一日生活制度2）膳食管理制度3）体格锻炼制度4）卫生与消毒制度5）入园（所）及定期健康检查制度6）传染病预防与控制制度7）常见疾病预防与管理制度8）伤害预防制度9）健康教育制度10）卫生保健信息收集制度11）晨午检制度10查看 资料备注：1.托幼机构总分达到80分及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。2 .若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价食堂卫生、工作人员健康检查和卫生保健制度的相应部分。托幼机构分数达到剩余项目总分的80%及以上, 并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。3 .如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。（此件公开发布）北京市卫生健康委办公室2021年1月19日印发