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1、1抗抗 菌菌 药药 物物 临临 床床 应应 用用 管管 理理与与 药药 物物 应应 用用 评评 价价2加加 强强 医医 疗疗 机机 构构 抗抗 菌菌 药药 物物临临 床床 应应 用用 管管 理理3医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发卫医发【2004】285号号4 2008 2008年年3 3月月1919日日 卫办医发卫办医发200820084848号号
2、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知n n 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n n 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 n n 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强抗菌药物临床应用的管理加强抗菌药物临床应用的管理
3、加强抗菌药物临床应用的管理n n 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 520092009年年3 3月月2525日日 卫办医发卫办医发200920093838号号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知用管理有关问题的通知 以严格控制以严格控制以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加类切口手术预防用药为重点，进一步加类切口手术预防用药为重点，进一步加类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理强围手术期抗菌药物预防应用
4、的管理强围手术期抗菌药物预防应用的管理强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制 6（一）加强围手术期抗菌药
5、物（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理预防应用的管理 -纠正当前过度依赖抗菌药纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象物预防手术感染的现象7加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理（1 1）严格执行）严格执行抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则中关于预防用药指导原则的有关规定。中关于预防用药指导原则的有关规定。（2 2）围手术期的预防用药，参照）围手术期的预防用药，参照常见手常见手术预防用抗菌药物表术预防用抗菌药物表选择用药。选择用药。8 围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药
6、物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？外科围手术期抗菌药物使用问题外科围手术期抗菌药物使用问题全球权威性循征医学全球权威性循征医学全球权威
7、性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINEGUIDELINEGUIDELINESIGNSIGNSIGNSIGN（Scottish Scottish Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINEGUIDELINEG
8、UIDELINESIGNSIGNSIGNSIGN（Scottish Scottish Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）11外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的n n预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术污染或污染手术污染或污染手术污染或
9、污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。n n整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期的高危污染期的高危污染期的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液此
10、时手术部位流出的血液和组织液此时手术部位流出的血液和组织液此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。立足未稳之际（定植以前）。立足未稳之际（定植以前）。立足未稳之际（定植以前）。12切口分类是切口分类是 决定是否需要进行抗菌药物预防的重要决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据依据,但手术切口的确切分类一般在手术后但手术切口的确切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行作出，外科医生在术前应进行预测预测，作为决，作
11、为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。13 类类类类 别别别别 标标标标 准准准准类（清洁）切口类（清洁）切口类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁类（清洁类（清洁-污染）污染）污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进
12、入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃
13、肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽类（污秽类（污秽-感染）感染）感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术切
14、口分类手术切口分类14预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证n n类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物n n一般清洁切口手术一般清洁切口手术一般清洁切口手术一般清洁切口手术n n 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道
15、、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌药物。术操作，常不需预防用抗菌药物。术操作，常不需预防用抗菌药物。术操作，常不需预防用抗菌药物。n n头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维
16、腺瘤切疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。除术等，大多无须使用抗菌药物。除术等，大多无须使用抗菌药物。除术等，大多无须使用抗菌药物。15预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证n n类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加创伤大、污染机会增加创伤大、污染机会增加创伤大、污染机会增加n n涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅
17、、涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）流术、脾切除术等）流术、脾切除术等）流术、脾切除术等）n n类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）营养不良、免疫低下，高龄）营养不
18、良、免疫低下，高龄）营养不良、免疫低下，高龄）n n类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术术术术16预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染类污染切口手术：切口手术：n n上、下呼吸道上、下呼吸道上、下呼吸道上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、
19、上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。致感染，故此类
20、手术需预防用抗菌药物。致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。n n严重污染的严重污染的严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口及类切口及类切口，应类切口，应类切口，应类切口，应治疗性治疗性治疗性治疗性使用抗菌药物，使用抗菌药物，使用抗菌药物，使用抗菌药物，不属于预防用药。不属于预防用药。不属于预防用药。不属于预防用药。17怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？18围手术期选药的原则围手术期选药的原则临临床床围围术术期期选选药药要要结结合合手手术术部部位位常常见见病病原原菌菌、切切口口类类别别和和病病人人有有无无易易感感因因素素，原原则则上上应应选选
21、择择相相对对广广谱谱，效效果果肯肯定定，(杀杀菌菌剂剂而而非非抑抑菌菌剂剂)、安安全全及及价格相对低廉的抗菌药物价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢菌素类抗菌药物为首选头头孢孢2 2代代对对G G+球球菌菌和和G G-杆杆菌菌都都具具有有强强的的杀杀菌菌活活性性，特别适用于清洁特别适用于清洁-污染手术的预防污染手术的预防19围手术期预防用药的选择应注意：围手术期预防用药的选择应注意：氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮
22、类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类药属抑菌剂大环内酯类药属抑菌剂大环内酯类药属抑菌剂大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药一般不作为预防用药一般不作为预防用药一般不作为预防用药20围手术期预防用药的选择应注意：围手术期预防用药的选择应注意：病人对病人对病人对病人对-内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏 G+G+G+G+球菌（葡萄球菌、链球菌）球菌（葡萄球菌、链球菌）球菌（葡萄球菌、链球菌）球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 G-G-G-G-杆菌杆菌杆菌
23、杆菌氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置
24、换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。素预防感染。素预防感染。素预防感染。什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素给药时机与手术感染率的关系抗生素给药时机与手术感染率的关系给药时间给药时间给药时间给药时间定义与描述定义与描述定义与描述定义与描述SSISSISSISSI发生率发生率发生率发生率早期早期早期早期手术前手术前手术前手术前2-242-242-242-24小时小时小时小时3.8%3.8%3.8%3.8%术前术前术前术前手术前手术前手术前手术前2 2 2 2小时内小时内小时内小时
25、内0.6%0.6%0.6%0.6%术中术中术中术中手术开始后手术开始后手术开始后手术开始后0-30-30-30-3小时小时小时小时1.4%1.4%1.4%1.4%术后术后术后术后手术开始后手术开始后手术开始后手术开始后3-243-243-243-24小时小时小时小时3.3%3.3%3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5
26、):281286 细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24h24h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从从1010余小时余小时到数到数1010小时小时用药时机不同，用药期限也应有不同用药时机不同，用药期限也应有不同 首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键 应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前2020202030 min30 min30 min30 min开始给药，保证开始给药，保证开始给药，保证开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效在发生污染前血清及组织中药物已达到有效在发生污染前血清
27、及组织中药物已达到有效在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度浓度浓度浓度(MIC(MIC(MIC(MIC90909090)在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药应静脉给药应静脉给药应静脉给药,20,20,20,2030 min 30 min 30 min 30 min 内滴完内滴完内滴完内滴完,不宜放在大不宜放在大不宜放在大不宜放在大瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、否则达不到有效浓度。肌注、否则达不到有效浓度。肌注、否则达不到有效浓度。肌注、口服
28、存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用的药物浓度，不宜采用的药物浓度，不宜采用的药物浓度，不宜采用围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法25抗菌药物用多长时间？抗菌药物用多长时间？26围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法手术时间较短手术时间较短(2(1500 ml)(1500 ml)，应给第个剂量，必要时应给第个剂量，必要时还可用第次，如还可用第次，如选用半衰期长达选用半衰期长达7 78 h 8 h 的头孢曲松的头孢曲松,则则无
29、需追加剂量无需追加剂量27围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法n n接接接接受受受受清清清清洁洁洁洁-污污污污染染染染手手手手术术术术者者者者的的的的手手手手术术术术时时时时预预预预防防防防用用用用药药药药时时时时间间间间亦亦亦亦为为为为24242424小时，必要时延长至小时，必要时延长至小时，必要时延长至小时，必要时延长至48484848小时。小时。小时。小时。n n污污污污染染染染手手手手术术术术可可可可依依依依据据据据患患患患者者者者情情情情况况况况酌酌酌酌量量量量延延延延长长长长，原原原原则则则则上上上上最最最最多多多多不不不不超超超超过过过过72727272小时，延长用药
30、并不能进一步提高预防效果。小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。n n结结结结直直直直肠肠肠肠手手手手术术术术除除除除术术术术中中中中预预预预防防防防用用用用药药药药外外外外，术术术术前前前前1d1d1d1d分分分分次次次次口口口口服服服服不不不不被被被被吸吸吸吸收收收收的的的的肠肠肠肠道道道道抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物(新新新新霉霉霉霉素素素素、庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、红红红红霉霉霉霉素素素素等等等等)3 3 3 34 4 4 4 次次次次,便便便便能能能能在在在在手手手手术术术术日日日日将将将
31、将肠肠肠肠道道道道细细细细菌菌菌菌浓浓浓浓度度度度降降降降到到到到最最最最低低低低，不不不不宜连用宜连用宜连用宜连用3 3 3 3天。天。天。天。28短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点n n 减少毒副作用减少毒副作用n n 不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株n n 不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱n n 减轻病人负担减轻病人负担n n 减少护理工作量减少护理工作量29预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误n n 适应证的掌握适应证的掌握适应证的掌握适应证的掌握n n 时机不当时机不当时机不当时机不当n n 时间太长时间太长时间太长时间太长n n 选药不当选药不当选药不
32、当选药不当 缺乏针对性缺乏针对性缺乏针对性缺乏针对性 起点高起点高起点高起点高n n 用法用量不当用法用量不当用法用量不当用法用量不当 30如何评价围手术期病人抗菌药物使用如何评价围手术期病人抗菌药物使用合理性？合理性？31增加手术部位感染的因素增加手术部位感染的因素病人因素病人因素 老年人老年人 肥胖肥胖 营养不良营养不良 糖尿病糖尿病 免疫系统损害免疫系统损害 疾病疾病 其他因素其他因素 皮肤病皮肤病手术因素手术因素 皮肤未充分消毒皮肤未充分消毒 紧急情况紧急情况 人工植入人工植入 手术时间拖延手术时间拖延 手术技术欠佳手术技术欠佳 未预见的污染未预见的污染术前原因术前原因 术前过长的准备
33、时间术前过长的准备时间 备皮备皮 预防用抗菌药物用量不足预防用抗菌药物用量不足环境因素环境因素 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 在手术室过度活动在手术室过度活动 防腐剂受污染防腐剂受污染 通风不足通风不足 手术设备消毒不充分手术设备消毒不充分 围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准合理合理合理合理不合理不合理不合理不合理适适适适应证应证应证应证有有有有无无无无术术术术前前前前给药时间给药时间给药时间给药时间术术术术前前前前2h2h2h2h内内内内术术术术前前前前2h2h2h2h或或或
34、或术术术术后后后后术术术术中追加中追加中追加中追加手手手手术时间术时间术时间术时间3h3h3h3h即追加即追加即追加即追加手手手手术时间术时间术时间术时间4h4h4h4h未追加未追加未追加未追加术术术术后用后用后用后用药药药药类类类类切口切口切口切口不用或不用或不用或不用或24h24h24h24h内停内停内停内停药药药药时间时间时间时间24h24h24h24h类类类类切口切口切口切口用用用用药药药药48h48h48h48h内停内停内停内停药药药药时间时间时间时间48h48h48h48h类类类类切口切口切口切口用用用用药药药药3 3 3 37 7 7 7天天天天时间时间时间时间7 7 7 7天天
35、天天药药药药物物物物选择选择选择选择正确正确正确正确不正确不正确不正确不正确单剂单剂单剂单剂量量量量正确正确正确正确不正确不正确不正确不正确每日每日每日每日给药给药给药给药次数次数次数次数正确正确正确正确不正确不正确不正确不正确溶媒溶媒溶媒溶媒正确正确正确正确不正确不正确不正确不正确联联联联合用合用合用合用药药药药有指征，二种有有指征，二种有有指征，二种有有指征，二种有协协协协同作用同作用同作用同作用无指征或使用不正确无指征或使用不正确无指征或使用不正确无指征或使用不正确用用用用药药药药途途途途经经经经、更、更、更、更换药换药换药换药品品品品正确正确正确正确不正确不正确不正确不正确 类切口为清
36、洁手术类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的轻度污染的类切口手术类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。菌药物原则进行评价。33抗菌药物的抗菌药物的“局部预防局部预防”应应用用n n局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡n n不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口不应将全身性应
37、用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）局部（诱导高耐药）34内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用n n已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生n n防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）n n预防潜伏感染激活预防潜伏感染激活预防潜伏感染激活预防潜伏感染激活n n高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后n n免疫抑制患
38、者机会性感染免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染35预防性应用指征预防性应用指征或特定人群高危状况下的病原体感染或特定人群高危状况下的病原体感染 内、儿科种特定菌感染内、儿科种特定菌感染霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热风湿热36以下不应常规预防性应用抗菌药物：以下不应常规预防性应用抗菌药物：n n1 1 1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；染；染；染；n n2 2 2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休
39、克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者37内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷昏迷昏迷1 1 1 1、体温体温体温体温383838382 2 2 2、周围血象周围血象周围血象周围血象WBC1210WBC1210WBC1210WBC12109 9 9 9/L/L/L/L，N80%N80%N80%N80%
40、3 3 3 3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4 4 4、有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5 5 5、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6 6 6、心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞1101101101109 9 9 9/L/L/L/L 重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎1 1 1 1、肝性脑病、肝性脑病、肝性脑病、肝性脑
41、病2 2 2 2、重度腹水、重度腹水、重度腹水、重度腹水3 3 3 3、使用激素、使用激素、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1 1 1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2 2 2、年龄、年龄、年龄、年龄33360606060岁岁岁岁3 3 3 3、周围血象、周围血象、周围血象、周围血象WBC1010WBC1010WBC1010WBC10109 9 9 9/L,N80%/L,N80%/L,N80%
42、/L,N80%38（二）加强对氟喹诺酮类药物临床（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理应用的管理39 2007200720072007年年年年121121121121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况品名品名品名品名使用金额使用金额使用金额使用金额（万元）（万元）（万元）（万元）累积累积累积累积DDDDDD数数数数（万）（万）（万）（万）强度强度强度强度左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星20888.6220888.62327.14327.14707.92707.92加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星75
43、90.197590.19104.76104.76206.11206.11莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星8241.768241.7689.6389.63170.72170.72环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星5174.665174.6650.1250.1296.1096.10洛美沙星洛美沙星洛美沙星洛美沙星2165.522165.5236.0036.0081.6781.67司泊沙星司泊沙星司泊沙星司泊沙星478.45478.4534.0134.0167.7867.78诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星113.57113.5727.1427.1466.2966.29氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星
44、1229.391229.3919.1319.1344.6144.61依诺沙星依诺沙星依诺沙星依诺沙星3118.003118.0016.4216.4230.9830.98妥舒沙星妥舒沙星妥舒沙星妥舒沙星221.84221.8417.8317.8329.3829.3840加强对氟喹诺酮类药物临床应用的加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理管理n n氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高用量大，细菌耐药率高n n医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理临床应用指征，加强管理n n经验治疗应用于肠道
45、、社区获得性呼吸道、经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、泌尿系统感染泌尿系统感染n n严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药期预防用药41（三）严格执行抗菌药物分级（三）严格执行抗菌药物分级管理制度管理制度42抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则 n n第一线药物（非限制使用）：第一线药物（非限制使用）：第一线药物（非限制使用）：第一线药物（非限制使用）：n n 经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌
46、耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用需要使用需要使用需要使用n n管理措施：管理措施：管理措施：管理措施：由病房临床医师由病房临床医师由病房临床医师由病房临床医师 （含各级职称的代管床医师）处方签名。（含各级职称的代管床医师）处方签名。（含各级职称的代管床医师）处方签名。（含各级职称的代管床医师）处方签名。抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则第第第第二二二二线线线线药药药药物物物物（限限限限制制制制使使使使用用用用）：疗
47、疗疗疗效效效效好好好好、但但但但毒毒毒毒副副副副反反反反应应应应相相相相对对对对较较较较大大大大或或或或价价价价格格格格比比比比较较较较昂昂昂昂贵贵贵贵的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素类类类类药药药药物物物物，或或或或近近近近年年年年来来来来耐耐耐耐药药药药发发发发展展展展较较较较为迅速的品种，属控制使用。为迅速的品种，属控制使用。为迅速的品种，属控制使用。为迅速的品种，属控制使用。管管管管理理理理措措措措施施施施：应应应应由由由由病病病病房房房房带带带带组组组组主主主主治治治治医医医医师师师师以以以以上上上上专专专专业业业业技技技技术术术术任任任任职职职职资资资资格格格格的医师处方后方可使用
48、的医师处方后方可使用的医师处方后方可使用的医师处方后方可使用 44抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则 第第第第三三三三线线线线药药药药物物物物（特特特特殊殊殊殊使使使使用用用用）：疗疗疗疗效效效效好好好好但但但但毒毒毒毒性性性性较较较较大大大大、价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵、新新新新研研研研制制制制上上上上市市市市的的的的保保保保留留留留抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物以以以以及及及及一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生耐耐耐耐药药药药即即即即会会会会产产产产生生生生严严严严重后果的品种，应严格控制使用。重后果的品种，应严格控制使用。重后果的品种，应严格控制使用。重后果的品种，应严格
49、控制使用。管管管管理理理理措措措措施施施施：应应应应由由由由医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构药药药药事事事事管管管管理理理理委委委委员员员员会会会会认认认认定定定定、具具具具有有有有抗抗抗抗感感感感染染染染临临临临床床床床经经经经验验验验的的的的感感感感染染染染或或或或相相相相关关关关专专专专业业业业专专专专家家家家会会会会诊诊诊诊同同同同意意意意，高高高高级级级级专专专专业业业业技技技技术任职资格的医师处方后方可使用术任职资格的医师处方后方可使用术任职资格的医师处方后方可使用术任职资格的医师处方后方可使用45紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：
50、1 1 1 1、感染病情严重者感染病情严重者感染病情严重者感染病情严重者:败血症、脓毒血症败血症、脓毒血症败血症、脓毒血症败血症、脓毒血症(Sepsis)(Sepsis)(Sepsis)(Sepsis)等血行感染，或有休等血行感染，或有休等血行感染，或有休等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、克、呼吸衰竭、克、呼吸衰竭、克、呼吸衰竭、DICDICDICDIC等合并症；等合并症；等合并症；等合并症；中枢神经系统感染；中枢神经系统感染；中枢神经系统感染；中枢神经系统感染；脏器穿孔引脏器穿孔引脏器穿孔引脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；起的