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1、抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 抗菌药物临床应用管理主要规章抗菌药物临床应用管理主要规章2004.10.62004.10.6卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2009.3.232009.3.23卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通
2、知（关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（3838号）号）号）号）2010.12.142010.12.14卫生部印发卫生部印发卫生部印发卫生部印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南
3、（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011.1.72011.1.7卫生部印发卫生部印发卫生部印发卫生部印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011.4.82011.4.8卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012.3.62012.3.6卫生部发布卫生部发
4、布卫生部发布卫生部发布20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2医学资料 主要规章主要规章20112011年年年年“专项整治专项整治专项整治专项整治”取得阶段性成效取得阶段性成效取得阶段性成效取得阶段性成效20122012年年年年“专项整治专项整治专项整治专项整治”在在在在20112011年基础对专科医院规定进一步细化年基础对专科医院规定进一步细化年基础对专科医院规定进一步细化年基础对专科医院规定进一步细化 抗菌药物临床应用管理应当抗菌药物临床应用管理应当抗菌药物临床
5、应用管理应当抗菌药物临床应用管理应当常态化、制度化、规范化、法制化常态化、制度化、规范化、法制化常态化、制度化、规范化、法制化常态化、制度化、规范化、法制化2012.5.82012.5.8以卫生部令以卫生部令以卫生部令以卫生部令8484号发布号发布号发布号发布 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法2012.7.192012.7.19浙江省卫生厅印发浙江省卫生厅印发浙江省卫生厅印发浙江省卫生厅印发 浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录3医
6、学资料“管理办法管理办法”“专项整治专项整治”要点要点目的目标目的目标目的目标目的目标通过通过通过通过“加强管理加强管理加强管理加强管理”规范行为规范行为规范行为规范行为 合理应用合理应用合理应用合理应用 控制延缓耐药控制延缓耐药控制延缓耐药控制延缓耐药 提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量 保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全4医学资料要点要点1：明确责任人明确责任人院长是医院第一责任人院长是医院第一责任人院长是医院第一责任人院长是医院第一责任人分管院长是具体责任人分管院长是具体责任人分管院长是具体责任人分管院长是具体责任人科主任是科室责任人科主任是科室责任人科主任是
7、科室责任人科主任是科室责任人5医学资料要点要点2：组织结构组织结构药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组（医务、药学、感染性疾病、（医务、药学、感染性疾病、（医务、药学、感染性疾病、（医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、院感负责人、临床微生物、护理、院感负责人、临床微生物、护理、院感负责人、临床微生物、护理、院感负责人、相关专业高级职称专家组成）相关专业高级职称专家组成）相关专业高级职称专家组成）相关专业高级职称专家组成）医务、药学部门负责日常工作医
8、务、药学部门负责日常工作医务、药学部门负责日常工作医务、药学部门负责日常工作 临床科室是具体执行部门临床科室是具体执行部门临床科室是具体执行部门临床科室是具体执行部门6医学资料要点要点3：建立四个保障体系建立四个保障体系二级及以上医院二级及以上医院二级及以上医院二级及以上医院 1 1、建立感染性疾病科、配备专业医师、建立感染性疾病科、配备专业医师、建立感染性疾病科、配备专业医师、建立感染性疾病科、配备专业医师进行技术指导进行技术指导进行技术指导进行技术指导2 2、设立专业临床药师提供技术支持、设立专业临床药师提供技术支持、设立专业临床药师提供技术支持、设立专业临床药师提供技术支持3 3、建立临
9、床微生物室、建立临床微生物室、建立临床微生物室、建立临床微生物室提供病原学诊断和细菌耐药监测提供病原学诊断和细菌耐药监测提供病原学诊断和细菌耐药监测提供病原学诊断和细菌耐药监测4 4、信息化手段促进抗菌药物合理应用、信息化手段促进抗菌药物合理应用、信息化手段促进抗菌药物合理应用、信息化手段促进抗菌药物合理应用7医学资料要点要点4：限制抗菌药物品规限制抗菌药物品规 三级综合性、儿童医院三级综合性、儿童医院三级综合性、儿童医院三级综合性、儿童医院 5050种种种种 二级综合性、口腔、肿瘤医院二级综合性、口腔、肿瘤医院二级综合性、口腔、肿瘤医院二级综合性、口腔、肿瘤医院 3535种种种种 妇产科医院
10、（妇幼保健院）妇产科医院（妇幼保健院）妇产科医院（妇幼保健院）妇产科医院（妇幼保健院）4040种种种种 精神病医院精神病医院精神病医院精神病医院 1010种种种种 同一通用名注射、口服剂型同一通用名注射、口服剂型同一通用名注射、口服剂型同一通用名注射、口服剂型各不得超过各不得超过各不得超过各不得超过“一品二规一品二规一品二规一品二规”具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购不得重复采购不得重复采购不得重复采购8医学资料 头霉素类不得超过头霉素类不得超过头霉素类不得超过头霉素类不得
11、超过2 2个品规个品规个品规个品规 三代及四代头孢（含复方）三代及四代头孢（含复方）三代及四代头孢（含复方）三代及四代头孢（含复方）口服剂型不得超过口服剂型不得超过口服剂型不得超过口服剂型不得超过5 5个品规个品规个品规个品规注射剂型不得超过注射剂型不得超过注射剂型不得超过注射剂型不得超过8 8个品规个品规个品规个品规 碳青霉烯类注射剂型不得超过碳青霉烯类注射剂型不得超过碳青霉烯类注射剂型不得超过碳青霉烯类注射剂型不得超过3 3个品规个品规个品规个品规 氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4 4个品规个
12、品规个品规个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过5 5个品种个品种个品种个品种 临时采购：同一通用名临时采购：同一通用名临时采购：同一通用名临时采购：同一通用名5 5次次次次/年年年年超超超超5 5次应讨论是否列入目录次应讨论是否列入目录次应讨论是否列入目录次应讨论是否列入目录列入目录品种数不得增加列入目录品种数不得增加列入目录品种数不得增加列入目录品种数不得增加9医学资料要点要点5：实行抗菌药物分级管理实行抗菌药物分级管理经培训考核授予抗菌药物处方权的医师经培训考核授予抗菌药物处方权的医师经培训考核授予抗菌药物处方权的
13、医师经培训考核授予抗菌药物处方权的医师 非限制使用级非限制使用级非限制使用级非限制使用级初级职称以上医师初级职称以上医师初级职称以上医师初级职称以上医师预防、治疗轻度或局部感染首选预防、治疗轻度或局部感染首选预防、治疗轻度或局部感染首选预防、治疗轻度或局部感染首选 限制使用级限制使用级限制使用级限制使用级中级以上医师中级以上医师中级以上医师中级以上医师严重感染、免疫功能低下合并感染、严重感染、免疫功能低下合并感染、严重感染、免疫功能低下合并感染、严重感染、免疫功能低下合并感染、病原菌只对限制级敏感时方可选用病原菌只对限制级敏感时方可选用病原菌只对限制级敏感时方可选用病原菌只对限制级敏感时方可选
14、用 特殊使用级特殊使用级特殊使用级特殊使用级高级职称高级职称高级职称高级职称严格控制严格控制严格控制严格控制使用特殊级需经使用特殊级需经使用特殊级需经使用特殊级需经“工作小组工作小组工作小组工作小组”指定的专业技术人员指定的专业技术人员指定的专业技术人员指定的专业技术人员会诊同意后方可开具处方使用会诊同意后方可开具处方使用会诊同意后方可开具处方使用会诊同意后方可开具处方使用门诊不得应用特殊使用级抗菌药品门诊不得应用特殊使用级抗菌药品门诊不得应用特殊使用级抗菌药品门诊不得应用特殊使用级抗菌药品越级使用越级使用越级使用越级使用2424小时内补办手续小时内补办手续小时内补办手续小时内补办手续10医学
15、资料要点要点6：从预防用药作为切入点从预防用药作为切入点 I I I I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%h330%h3 77种种种种I I类手术原则不预防用药类手术原则不预防用药类手术原则不预防用药类手术原则不预防用药腹股沟疝修补术（含补片）腹股沟疝修补术（含补片）腹股沟疝修补术（含补片）腹股沟疝修补术（含补片）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术关节镜检查手术关节镜检查手术关节镜检查手术颈动脉内
16、膜剥膜手术颈动脉内膜剥膜手术颈动脉内膜剥膜手术颈动脉内膜剥膜手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术 外科手术预防应用抗菌药物外科手术预防应用抗菌药物外科手术预防应用抗菌药物外科手术预防应用抗菌药物按按按按“3838号号号号”文件规定药物选用、用药时机、用药时间文件规定药物选用、用药时机、用药时间文件规定药物选用、用药时机、用药时间文件规定药物选用、用药时机、用药时间11医学资料要点要点7：细化控制指标细化控制指标细化控制指标细化控制指标 相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标
17、综综综综合医院住院患者抗菌合医院住院患者抗菌合医院住院患者抗菌合医院住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过60%60%60%60%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过20%20%20%20%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过40%40%40%40%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天40DD
18、Ds40DDDs40DDDs40DDDs以下。以下。以下。以下。（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口腔医院的标准执行）院）、口腔医院的标准执行）院）、口腔医院的标准执行）院）、口腔医院的标准执行）口腔医院口腔医院口腔医院口腔医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌
19、药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过70%70%70%70%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过20%20%20%20%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过50%50%50%50%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs40DDDs40DDDs以下。以下。以下。以下。12医学资料肿肿
20、肿肿瘤医院瘤医院瘤医院瘤医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过40%40%40%40%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过10%10%10%10%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过10%10%10%10%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天30DDDs
21、30DDDs30DDDs30DDDs以下。以下。以下。以下。儿童医院儿童医院儿童医院儿童医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过60%60%60%60%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过25%25%25%25%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过50%50%50%50%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控
22、制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天20DDDs20DDDs20DDDs20DDDs以下以下以下以下（按成人（按成人（按成人（按成人规规规规定日定日定日定日剂剂剂剂量量量量标标标标准准准准计计计计算）。算）。算）。算）。13医学资料精神病医院精神病医院精神病医院精神病医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过5%5%5%5%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过5%5%5%5%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌
23、药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过10%10%10%10%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天5DDDs5DDDs5DDDs5DDDs以下。以下。以下。以下。妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌
24、药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%20%20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%20%20%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs40DDDs40DDDs以下。以下。以下。以下。14医学资料要点要点8：做到有样必采：做到有样必采努力实现目标治疗努力实现目标治疗住院患者接受抗菌药物使用前住院患者接受抗菌药物使用前住院患者接受抗菌药物使用前住院患者接受抗菌
25、药物使用前 使用限制类样本送检率不低于使用限制类样本送检率不低于使用限制类样本送检率不低于使用限制类样本送检率不低于50%50%使用特殊类样本送检率不低于使用特殊类样本送检率不低于使用特殊类样本送检率不低于使用特殊类样本送检率不低于80%80%规范采样及时送检标准检验规范采样及时送检标准检验规范采样及时送检标准检验规范采样及时送检标准检验15医学资料要点要点9：实行专项处方点实行专项处方点 每月对每月对每月对每月对25%25%医师处方、医嘱进行点评医师处方、医嘱进行点评医师处方、医嘱进行点评医师处方、医嘱进行点评5050份份份份/人人人人 点评结果作为医师定期考核、点评结果作为医师定期考核、点
26、评结果作为医师定期考核、点评结果作为医师定期考核、科室绩效考核依据科室绩效考核依据科室绩效考核依据科室绩效考核依据 对对对对3 3次以上（无正当理由）出现次以上（无正当理由）出现次以上（无正当理由）出现次以上（无正当理由）出现超常处方医师提出警告超常处方医师提出警告超常处方医师提出警告超常处方医师提出警告 医师出现下列情形之一，取消处方权医师出现下列情形之一，取消处方权医师出现下列情形之一，取消处方权医师出现下列情形之一，取消处方权 1 1 1 1、抗菌药物考核不合格的；、抗菌药物考核不合格的；、抗菌药物考核不合格的；、抗菌药物考核不合格的；2 2 2 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当
27、理由的；、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3 3 3 3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4 4 4 4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。16医学资料要点要点10：实行动态监测、评估、预警：实行动态监测、评估、预警 内容：内容：内容：内
28、容：11、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额22、使用量、金额分别排前、使用量、金额分别排前、使用量、金额分别排前、使用量、金额分别排前1010位品种位品种位品种位品种33、住院患者使用率、使用强度、住院患者使用率、使用强度、住院患者使用率、使用强度、住院患者使用率、使用强度44、I I类切口和介入诊疗预防使用率类切口和介入诊疗预防使用率类切口和介入诊疗预防使用率类切口和介入诊疗预防使用率55、特别级使用率使用强度、特别级使用率使用强度、特别级使用率使用强
29、度、特别级使用率使用强度66、门、急诊抗菌药物各处方比例、门、急诊抗菌药物各处方比例、门、急诊抗菌药物各处方比例、门、急诊抗菌药物各处方比例 排名、内容公式报告异常、情况调查处理排名、内容公式报告异常、情况调查处理排名、内容公式报告异常、情况调查处理排名、内容公式报告异常、情况调查处理 对象：全院、科室、个人对象：全院、科室、个人对象：全院、科室、个人对象：全院、科室、个人17医学资料要点要点11：细菌耐药监测细菌耐药监测 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药
30、预警机制，并采取下列相应措施：耐药预警机制，并采取下列相应措施：耐药预警机制，并采取下列相应措施：耐药预警机制，并采取下列相应措施：1 1 1 1、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过30%30%30%30%的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；当及时将预警信息通报本机构医务人员；当及时将预警信息通报本机构医务人员；当及时将预警信息通报本机构医务人员；2 2 2 2、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过40%40%40%40%
31、的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应当慎重经验用药；当慎重经验用药；当慎重经验用药；当慎重经验用药；3 3 3 3、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过50%50%50%50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；当参照药敏试验结果选用；当参照药敏试验结果选用；当参照药敏试验结果选用；4 4 4 4、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过75%75%75%75%的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应的抗菌药物，应当暂
32、停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。18医学资料 要点要点1212：严厉的奖惩制度：严厉的奖惩制度对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情医院：医院：医院：医院：由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评由卫
33、生行政部门给予警告、限期整改、通报批评由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评 问题严重的追究医院负责人责任问题严重的追究医院负责人责任问题严重的追究医院负责人责任问题严重的追究医院负责人责任科室：科室：科室：科室：由医院给予警告、限期整改由医院给予警告、限期整改由医院给予警告、限期整改由医院给予警告、限期整改 问题严重的撤销科主任行政职务问题严重的撤销科主任行政职务问题严重的撤销科主任行政职务问题严重的撤销科主任行政职务医师：医师：医师：医师：由卫生行政由卫生行政由卫生行政由卫生行政/医院予以警告、限期整改、取消处医院予以警告、限期整改、取消处医院
34、予以警告、限期整改、取消处医院予以警告、限期整改、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，构成犯罪的依法追究刑事责任构成犯罪的依法追究刑事责任构成犯罪的依法追究刑事责任构成犯罪的依法追究刑事责任19医学资料合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物1 1、耐药监测结果指导合理用药耐药监测结果指导合理用药耐药监测结果指导合理用药耐药监测结果指导合理用药几个术语几个术语几个术语几个术语敏感（敏感（敏感（敏感（S S）：）：）：）：表示检测菌所致感染，该菌能用推
35、荐的微生物制表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在禁忌症灭，除非存在禁忌症灭，除非存在禁忌症灭，除非存在禁忌症新定义：新定义：新定义：新定义：表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被该抗菌药
36、物剂量所达到的浓度抑制可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制20医学资料耐药（耐药（耐药（耐药（R R）：）：）：）：检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制和内达到的浓度所抑制和内达到的浓度所抑制和内达到的浓度所抑制和/或或或或MICMIC落在可存在某些特落在可存在某些特落在可存在某些特落在可存在某些特定耐药机制（如定耐药机制（如定耐药机制（如定耐药机制（如-内酰胺酶）的范围，并且治疗内酰胺酶）
37、的范围，并且治疗内酰胺酶）的范围，并且治疗内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠研究显示其临床疗效并不可靠研究显示其临床疗效并不可靠研究显示其临床疗效并不可靠21医学资料中介（中介（中介（中介（I I I I）：）：）：）：对某药中介的菌株，其对某药中介的菌株，其对某药中介的菌株，其对某药中介的菌株，其MICMIC值按近于该药的血值按近于该药的血值按近于该药的血值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好治疗效果不好治疗效果不好治
38、疗效果不好 对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用或者可用或者可用或者可用“高于正常剂量高于正常剂量高于正常剂量高于正常剂量”的药物进行治疗的药物进行治疗的药物进行治疗的药物进行治疗 中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒
39、误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要性较大的药物尤为重要性较大的药物尤为重要性较大的药物尤为重要22医学资料折点折点 体外试验和耐药的标准体外试验和耐药的标准体外试验和耐药的标准体外试验和耐药的标准是由所谓的是由所谓的是由所谓的是由所谓的“折点折点折点折点”来界定的来界定的来界定的来界定的 折点是指具体的折点是指具体的折点是指具体的折点是指具体的MICMIC值值值值 折点是根据折点是根据折点是根据折点是根据MICMIC的频度的频度的频度的频度细菌耐药的机制、抗菌药物的细菌耐药的机制、抗菌药物的细菌耐药的机制、抗菌药物的细菌耐药的机制、抗菌药物的PK/PDPK/PD、临
40、床的相关性作出的、临床的相关性作出的、临床的相关性作出的、临床的相关性作出的 美国临床与实验室标准化研究所美国临床与实验室标准化研究所美国临床与实验室标准化研究所美国临床与实验室标准化研究所（CLSICLSI）不断根据临床资料更新折点的界定不断根据临床资料更新折点的界定不断根据临床资料更新折点的界定不断根据临床资料更新折点的界定23医学资料折点新概念：折点新概念：折点新概念：折点新概念：欧洲药敏试验联合委员会（欧洲药敏试验联合委员会（欧洲药敏试验联合委员会（欧洲药敏试验联合委员会（EUCASTEUCAST）用新名词）用新名词）用新名词）用新名词流行病学（或野生型）临界值流行病学（或野生型）临界
41、值流行病学（或野生型）临界值流行病学（或野生型）临界值更广泛用于描述更广泛用于描述更广泛用于描述更广泛用于描述3 3种不同含义的折点种不同含义的折点种不同含义的折点种不同含义的折点野生型临界值野生型临界值野生型临界值野生型临界值PK/PDPK/PD临界值临界值临界值临界值临床临界值临床临界值临床临界值临床临界值而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告24医学资料肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌头孢菌素折点（头孢菌素折点（头孢菌素折点（头孢菌素折点（MICug/
42、mlMICug/ml）CLS12009（旧）（旧）CLS12010（新）（新）SIRSTR头孢曲松头孢曲松816-32641224头孢噻肟头孢噻肟816-32641224头孢他啶头孢他啶816324816头孢吡肟头孢吡肟81632无变化无变化氨曲南氨曲南81632481625医学资料折点的局限性折点的局限性 由于体外药敏结果是取决于基因型的表现由于体外药敏结果是取决于基因型的表现由于体外药敏结果是取决于基因型的表现由于体外药敏结果是取决于基因型的表现 细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药
43、 在体外敏感的体内就不一定敏感在体外敏感的体内就不一定敏感在体外敏感的体内就不一定敏感在体外敏感的体内就不一定敏感在经验治疗在经验治疗/目标治疗时目标治疗时48-72h进行评估尤为重要！进行评估尤为重要！26医学资料多重耐药（多重耐药（MDR）定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌常见的有：常见的有：常见的有：常见的有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（
44、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌）细菌）细菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）27医学资料泛耐药（泛耐药（PDR）定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物定义：对现
45、有的（或可获得的）所有抗菌药物定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药称为泛耐药耐药称为泛耐药耐药称为泛耐药耐药称为泛耐药如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等耐药类等耐药类等耐药类等耐药28医学资料MDR及及PDR其他定义其他定义 多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿
46、假单胞菌或肺炎多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克克克克雷伯菌定义为：雷伯菌定义为：雷伯菌定义为：雷伯菌定义为：对对对对7 7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素）中至少苷类及多粘菌素）
47、中至少苷类及多粘菌素）中至少苷类及多粘菌素）中至少5 5类耐药类耐药类耐药类耐药 如对如对如对如对7 7类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药 药敏试验中耐药和中介均归为耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药29医学资料耐药机理耐药机理主要外排膜泵基因突变主要外排膜泵基因突变主要外排膜泵基因突变主要外排膜泵基因突变其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶其次外膜渗透性改变
48、和产生超广谱酶最多见最多见最多见最多见G+G+的的的的MDR-TBMDR-TB和和和和MDR-MRSAMDR-MRSAICUICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌仅对碳青酶烯类敏感仅对碳青酶烯类敏感仅对碳青酶烯类敏感仅对碳青酶烯类敏感嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药以外的全部抗菌药耐药以外的全部抗菌药耐药以外的全部抗菌药耐药30医学资料耐药机理耐药机理细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌特别是致病菌，因
49、经常与抗菌药物接触细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌转导和转化而在不同细菌转导和转化而在不同细菌转导和转化而在不同细菌G+G+和和和和G-G-菌间彼此频繁菌间彼此频繁菌间彼此频繁菌间彼此频繁交
50、换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在转移在转移在转移在MDRMDR形成中起主导作用形成中起主导作用形成中起主导作用形成中起主导作用31医学资料耐药机理耐药机理在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏