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1、抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物医学资料1第1页，共72页，编辑于2022年，星期日 抗菌药物临床应用管理主要规章抗菌药物临床应用管理主要规章 2004.10.62004.10.6卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2009.3.232009.3.23卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（3838号）号）号）号）2010.12.1420
2、10.12.14卫生部印发卫生部印发卫生部印发卫生部印发外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（试行）（试行）（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）（试行）（试行）（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南导管相关尿路感染预防与控制技术指南导管相关尿路感染预防与控制技术指南导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）（试行）（试行）（试行）2011.1.72011.1.7卫生部印
3、发卫生部印发卫生部印发卫生部印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011.4.82011.4.8卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012.3.62012.3.6卫生部发布卫生部发布卫生部发布卫生部发布20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床
4、应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案第2页，共72页，编辑于2022年，星期日 主要规章主要规章2011年年“专项整治专项整治”取得阶段性成效取得阶段性成效2012年年“专项整治专项整治”在在2011年基础对专科医院规定进一步细化年基础对专科医院规定进一步细化抗菌药物临床应用管理应当抗菌药物临床应用管理应当常态化、制度化、规范化、法制化常态化、制度化、规范化、法制化2012.5.8以卫生部令以卫生部令以卫生部令以卫生部令84号发布号发布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法2012.7.192012.7.19浙江省
5、卫生厅印发浙江省卫生厅印发浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录第3页，共72页，编辑于2022年，星期日“管理办法管理办法”“专项整治专项整治”要点要点目的目标目的目标目的目标目的目标通过通过通过通过“加强管理加强管理加强管理加强管理”规范行为规范行为合理应用合理应用 控制延缓耐药控制延缓耐药提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量 保障医疗安全保障医疗安全第4页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点1：明确责任人明确责任人院长是医院第一责任人院长是医院第一责任人分管院长是具体责任
6、人分管院长是具体责任人科主任是科室责任人科主任是科室责任人科主任是科室责任人科主任是科室责任人第5页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点2：组织结构组织结构药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组（医务、药学、感染性疾病、（医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、院感负责人、临床微生物、护理、院感负责人、临床微生物、护理、院感负责人、临床微生物、护理、院感负责人、相关专业高级职称专家组成）相关专业高级职称专家组成）相关专业高级职称专家组成）相关专业高级职称专家组成）医务、药学部门负责日常工作医务、药
7、学部门负责日常工作医务、药学部门负责日常工作医务、药学部门负责日常工作 临床科室是具体执行部门临床科室是具体执行部门第6页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点3：建立四个保障体系建立四个保障体系二级及以上医院二级及以上医院1、建立感染性疾病科、配备专业医师、建立感染性疾病科、配备专业医师、建立感染性疾病科、配备专业医师、建立感染性疾病科、配备专业医师进行技术指导进行技术指导进行技术指导进行技术指导2 2、设立专业临床药师提供技术支持、设立专业临床药师提供技术支持3 3、建立临床微生物室、建立临床微生物室、建立临床微生物室、建立临床微生物室提供病原学诊断和细菌耐药监测提供病原学诊断和细菌
8、耐药监测提供病原学诊断和细菌耐药监测提供病原学诊断和细菌耐药监测4 4、信息化手段促进抗菌药物合理应用、信息化手段促进抗菌药物合理应用第7页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点4：限制抗菌药物品规限制抗菌药物品规三级综合性、儿童医院三级综合性、儿童医院50种种种种二级综合性、口腔、肿瘤医院二级综合性、口腔、肿瘤医院35种种种种妇产科医院（妇幼保健院）妇产科医院（妇幼保健院）40种种种种 精神病医院精神病医院精神病医院精神病医院 10种种种种同一通用名注射、口服剂型同一通用名注射、口服剂型各不得超过各不得超过“一品二规一品二规”具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物具有相似或者相同药理学特
9、征的抗菌药物不得重复采购不得重复采购第8页，共72页，编辑于2022年，星期日头霉素类不得超过头霉素类不得超过2个品规个品规 三代及四代头孢（含复方）三代及四代头孢（含复方）三代及四代头孢（含复方）三代及四代头孢（含复方）口服剂型不得超过口服剂型不得超过口服剂型不得超过口服剂型不得超过5 5个品规个品规个品规个品规注射剂型不得超过注射剂型不得超过注射剂型不得超过注射剂型不得超过8 8个品规个品规 碳青霉烯类注射剂型不得超过碳青霉烯类注射剂型不得超过碳青霉烯类注射剂型不得超过碳青霉烯类注射剂型不得超过3个品规个品规氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规个品规 深
10、部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种个品种个品种个品种 临时采购：同一通用名临时采购：同一通用名临时采购：同一通用名临时采购：同一通用名5次次次次/年年年年超超超超5 5次应讨论是否列入目录次应讨论是否列入目录列入目录品种数不得增加列入目录品种数不得增加第9页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点5：实行抗菌药物分级管理实行抗菌药物分级管理经培训考核授予抗菌药物处方权的医师经培训考核授予抗菌药物处方权的医师经培训考核授予抗菌药物处方权的医师经培训考核授予抗菌药物处方权的医师 非限制使用级非限制使用级非限制使用级非限
11、制使用级初级职称以上医师初级职称以上医师初级职称以上医师初级职称以上医师预防、治疗轻度或局部感染首选预防、治疗轻度或局部感染首选预防、治疗轻度或局部感染首选预防、治疗轻度或局部感染首选 限制使用级限制使用级限制使用级限制使用级中级以上医师中级以上医师中级以上医师中级以上医师严重感染、免疫功能低下合并感染、严重感染、免疫功能低下合并感染、严重感染、免疫功能低下合并感染、严重感染、免疫功能低下合并感染、病原菌只对限制级敏感时方可选用病原菌只对限制级敏感时方可选用病原菌只对限制级敏感时方可选用病原菌只对限制级敏感时方可选用 特殊使用级特殊使用级特殊使用级特殊使用级高级职称高级职称高级职称高级职称严格
12、控制严格控制严格控制严格控制使用特殊级需经使用特殊级需经使用特殊级需经使用特殊级需经“工作小组工作小组工作小组工作小组”指定的专业技术人员会诊同意指定的专业技术人员会诊同意指定的专业技术人员会诊同意指定的专业技术人员会诊同意后方可开具处方使用后方可开具处方使用后方可开具处方使用后方可开具处方使用门诊不得应用特殊使用级抗菌药品门诊不得应用特殊使用级抗菌药品门诊不得应用特殊使用级抗菌药品门诊不得应用特殊使用级抗菌药品越级使用越级使用越级使用越级使用2424小时内补办手续小时内补办手续小时内补办手续小时内补办手续第10页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点6：从预防用药作为切入点从预防用药作
13、为切入点 I I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%h330%h3 77种种种种I I类手术原则不预防用药类手术原则不预防用药腹股沟疝修补术（含补片）腹股沟疝修补术（含补片）腹股沟疝修补术（含补片）腹股沟疝修补术（含补片）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥膜手术颈动脉内膜剥膜手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术血管途径介入诊断手术 外
14、科手术预防应用抗菌药物外科手术预防应用抗菌药物外科手术预防应用抗菌药物外科手术预防应用抗菌药物按按“38号号”文件规定药物选用、用药时机、用药时间文件规定药物选用、用药时机、用药时间第11页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点7：细化控制指标细化控制指标细化控制指标细化控制指标 相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标综综综综合医院住院患者抗菌合医院住院患者抗菌合医院住院患者抗菌合医院住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过60%60%60%60%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比
15、例不超方比例不超过过过过20%20%20%20%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过40%40%40%40%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs40DDDs40DDDs以下。以下。以下。以下。（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参
16、照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口腔医院的标准执行）腔医院的标准执行）腔医院的标准执行）腔医院的标准执行）口腔医院口腔医院口腔医院口腔医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过70%70%70%70%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过20%20%20%20%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌
17、患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过50%50%50%50%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs40DDDs40DDDs以下。以下。以下。以下。第12页，共72页，编辑于2022年，星期日肿肿肿肿瘤医院瘤医院瘤医院瘤医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过40%40%40%40%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处
18、处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过10%10%10%10%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过10%10%10%10%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天30DDDs30DDDs30DDDs30DDDs以下。以下。以下。以下。儿童医院儿童医院儿童医院儿童医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过60%60%60%60%门诊
19、门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过25%25%25%25%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过50%50%50%50%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天20DDDs20DDDs20DDDs20DDDs以下以下以下以下（按成人（按成人（按成人（按成人规规规规定日定日定日定日剂剂剂剂量量量量标标标标准准准准计计计计算）。算）。算）。算
20、）。第13页，共72页，编辑于2022年，星期日精神病医院精神病医院精神病医院精神病医院住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌住院患者抗菌药药药药物使用率不超物使用率不超物使用率不超物使用率不超过过过过5%5%5%5%门诊门诊门诊门诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过5%5%5%5%急急急急诊诊诊诊患者抗菌患者抗菌患者抗菌患者抗菌药药药药物物物物处处处处方比例不超方比例不超方比例不超方比例不超过过过过10%10%10%10%抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物使用物使用物使用物使用强强强强度力争控制在每百人天度力争控制在每百人天度力争控
21、制在每百人天度力争控制在每百人天5DDDs5DDDs5DDDs5DDDs以下。以下。以下。以下。妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%20%20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%2
22、0%20%20%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs40DDDs40DDDs以下。以下。以下。以下。第14页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点8：做到有样必采：做到有样必采努力实现目标治疗努力实现目标治疗住院患者接受抗菌药物使用前住院患者接受抗菌药物使用前使用限制类样本送检率不低于使用限制类样本送检率不低于50%50%使用特殊类样本送检率不低于使用特殊类样本送检率不低于80%80%规范采样及时送检标准检验规范采样及时送检标准检验规范采样及时送检标准检验规范采样及
23、时送检标准检验第15页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点9：实行专项处方点实行专项处方点 每月对每月对每月对每月对25%医师处方、医嘱进行点评医师处方、医嘱进行点评医师处方、医嘱进行点评医师处方、医嘱进行点评 5050份份份份/人人人人 点评结果作为医师定期考核、点评结果作为医师定期考核、科室绩效考核依据科室绩效考核依据 对对对对3 3次以上（无正当理由）出现次以上（无正当理由）出现次以上（无正当理由）出现次以上（无正当理由）出现超常处方医师提出警告超常处方医师提出警告超常处方医师提出警告超常处方医师提出警告 医师出现下列情形之一，取消处方权医师出现下列情形之一，取消处方权医师出现下
24、列情形之一，取消处方权医师出现下列情形之一，取消处方权 1 1 1 1、抗菌药物考核不合格的；、抗菌药物考核不合格的；2 2 2 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3 3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4 4 4 4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第16页，共72页，编辑于2
25、022年，星期日要点要点10：实行动态监测、评估、预警：实行动态监测、评估、预警 内容：内容：内容：内容：1 1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额 2 2、使用量、金额分别排前、使用量、金额分别排前1010位品种位品种3 3、住院患者使用率、使用强度、住院患者使用率、使用强度、住院患者使用率、使用强度、住院患者使用率、使用强度 4 4、I I类切口和介入诊疗预防使用率类切口和介入诊疗预防使用率类切口和介入诊疗预防使用率类切口和介入诊疗预防使用率 5 5、
26、特别级使用率使用强度、特别级使用率使用强度、特别级使用率使用强度、特别级使用率使用强度 6 6、门、急诊抗菌药物各处方比例、门、急诊抗菌药物各处方比例、门、急诊抗菌药物各处方比例、门、急诊抗菌药物各处方比例 排名、内容公式报告异常、情况调查处理排名、内容公式报告异常、情况调查处理排名、内容公式报告异常、情况调查处理排名、内容公式报告异常、情况调查处理 对象：全院、科室、个人对象：全院、科室、个人对象：全院、科室、个人对象：全院、科室、个人第17页，共72页，编辑于2022年，星期日要点要点11：细菌耐药监测细菌耐药监测 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药医疗机构应当开展细菌耐药监测
27、工作，建立细菌耐药医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：预警机制，并采取下列相应措施：预警机制，并采取下列相应措施：预警机制，并采取下列相应措施：1 1、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过30%30%30%30%的抗菌药物，应当及时的抗菌药物，应当及时的抗菌药物，应当及时的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；将预警信息通报本机构医务人员；将预警信息通报本机构医务人员；将预警信息通报本机构医务人员；2 2、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过40%40%40%40%的抗菌药物，应
28、当慎重的抗菌药物，应当慎重的抗菌药物，应当慎重的抗菌药物，应当慎重经验用药；经验用药；经验用药；经验用药；3 3 3 3、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应当参的抗菌药物，应当参的抗菌药物，应当参的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；照药敏试验结果选用；照药敏试验结果选用；照药敏试验结果选用；4 4、主要目标细菌耐药率超过、主要目标细菌耐药率超过75%75%75%75%的抗菌药物，应当暂的抗菌药物，应当暂的抗菌药物，应当暂的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结停针对此目标细菌的
29、临床应用，根据追踪细菌耐药监测结停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。果，再决定是否恢复临床应用。果，再决定是否恢复临床应用。果，再决定是否恢复临床应用。第18页，共72页，编辑于2022年，星期日 要点要点1212：严厉的奖惩制度：严厉的奖惩制度对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情医院：医院：医院：医院：由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评 问题严重的追究医院负责人责任问题严重的追究医院
30、负责人责任问题严重的追究医院负责人责任问题严重的追究医院负责人责任科室：科室：科室：科室：由医院给予警告、限期整改由医院给予警告、限期整改由医院给予警告、限期整改由医院给予警告、限期整改 问题严重的撤销科主任行政职务问题严重的撤销科主任行政职务问题严重的撤销科主任行政职务问题严重的撤销科主任行政职务医师：医师：由卫生行政由卫生行政/医院予以警告、限期整改、取消处方权、医院予以警告、限期整改、取消处方权、医院予以警告、限期整改、取消处方权、医院予以警告、限期整改、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销降级使用、暂停执业、吊销降级使用、暂停执业、吊销降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书医师执业证书医
31、师执业证书医师执业证书等，构成犯罪等，构成犯罪的依法追究刑事责任的依法追究刑事责任第19页，共72页，编辑于2022年，星期日合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物1、耐药监测结果指导合理用药耐药监测结果指导合理用药几个术语几个术语几个术语几个术语敏感（敏感（敏感（敏感（S S）：）：表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在剂量给药后，在体内达到的浓度
32、所抑制或杀灭，除非存在剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症新定义：新定义：表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制第20页，共72页，编辑于2022年，星期日耐药（耐药（R R）：）：）：）：检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制和
33、达到的浓度所抑制和/或或MIC落在可存在某些特定耐落在可存在某些特定耐落在可存在某些特定耐落在可存在某些特定耐药机制（如药机制（如药机制（如药机制（如-内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠其临床疗效并不可靠其临床疗效并不可靠其临床疗效并不可靠第21页，共72页，编辑于2022年，星期日中介（中介（中介（中介（I I I I）：）：）：）：对某药中介的菌株，其对某药中介的菌株，其对某药中介的菌株，其对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药浓值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与
34、敏感的菌株相比，用该药治疗效度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好果不好 对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用可用“高于正常剂量高于正常剂量”的药物进行治疗的药物进行治疗 中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性
35、较大的药物尤为重要物尤为重要物尤为重要物尤为重要第22页，共72页，编辑于2022年，星期日折点折点 体外试验和耐药的标准体外试验和耐药的标准是由所谓的是由所谓的“折点折点”来界定的来界定的 折点是指具体的折点是指具体的折点是指具体的折点是指具体的MICMIC值值折点是根据折点是根据折点是根据折点是根据MIC的频度的频度细菌耐药的机制、抗菌药物的细菌耐药的机制、抗菌药物的PK/PDPK/PD、临床的相关性作出的、临床的相关性作出的 美国临床与实验室标准化研究所美国临床与实验室标准化研究所（CLSICLSI）不断根据临床资料更新折点的界定不断根据临床资料更新折点的界定第23页，共72页，编辑于2
36、022年，星期日折点新概念：折点新概念：欧洲药敏试验联合委员会（欧洲药敏试验联合委员会（欧洲药敏试验联合委员会（欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）用新名词流）用新名词流行病学（或野生型）临界值行病学（或野生型）临界值更广泛用于描述更广泛用于描述3 3种不同含义的折点种不同含义的折点野生型临界值野生型临界值PK/PD临界值临界值临床临界值临床临界值临床临界值临床临界值而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告第24页，共72页，编辑于2022年，星期日肠杆菌科菌肠杆菌
37、科菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌头孢菌素折点（头孢菌素折点（头孢菌素折点（头孢菌素折点（MICug/ml）CLS12009（旧）（旧）CLS12010（新）（新）SIRSTR头孢曲松头孢曲松816-32641224头孢噻肟头孢噻肟816-32641224头孢他啶头孢他啶816324816头孢吡肟头孢吡肟81632无变化无变化氨曲南氨曲南816324816第25页，共72页，编辑于2022年，星期日折点的局限性折点的局限性由于体外药敏结果是取决于基因型的表现由于体外药敏结果是取决于基因型的表现细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药细菌
38、在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药 在体外敏感的体内就不一定敏感在体外敏感的体内就不一定敏感在体外敏感的体内就不一定敏感在体外敏感的体内就不一定敏感在经验治疗在经验治疗/目标治疗时目标治疗时48-72h进行评估尤为重要！进行评估尤为重要！第26页，共72页，编辑于2022年，星期日多重耐药（多重耐药（MDR）定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌常见的有：常见的有：常见的有：常见的有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA
39、）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌）细菌）细菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）第27页，共72页，编辑于2022年，星期日泛耐药（泛耐药（PDR）定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌
40、药物定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药称为泛耐药耐药称为泛耐药耐药称为泛耐药耐药称为泛耐药如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头孢如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等耐药耐药第28页，共72页，编辑于2022年，星期日MDR及及PDR其他定义其他定义 多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷克雷克雷克雷伯菌定义为：伯菌定义为：伯菌定义为：伯菌定义为：对对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头孢菌
41、素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素）中至少及多粘菌素）中至少5 5类耐药类耐药类耐药类耐药 如对如对7 7类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药第29页，共72页，编辑于2022年，星期日耐药机理耐药机理主要外排膜泵基因突变主要外排膜泵基因突变主要外排膜泵基因突变主要外排膜泵基因突变其次外膜渗透性
42、改变和产生超广谱酶其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶最多见最多见G+G+的的MDR-TB和和和和MDR-MRSAMDR-MRSAICUICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌仅对碳青酶烯类敏感仅对碳青酶烯类敏感仅对碳青酶烯类敏感仅对碳青酶烯类敏感嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药以外的全部抗菌药耐药第30页，共72页，编辑于2022年，星期日耐药机理耐药机理细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上
43、可菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌和转化而在不同细菌G+G+和和和和G-G-菌间彼此频繁交换，耐菌间彼此频繁交换，耐菌间彼此频繁交换，耐菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在MDRMDR形形成中起主导作用成中起主导作用第31页，共72页，编辑于2022年，星期日耐药机理耐药机理在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往在正常情况下由于
44、染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。菌竞争，故其危害性不大。只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感染的发生，因此耐药菌及染的发生，因此耐药菌及M
45、DR的发生和发展是抗菌药物的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的结果广泛应用，特别是无指征滥用的结果第32页，共72页，编辑于2022年，星期日临床细菌耐药对策临床细菌耐药对策 寻找新抗感染药物寻找新抗感染药物寻找新抗感染药物寻找新抗感染药物新药开发难度越来越大，新药开发难度越来越大，1010年年年年1010亿元，亿元，亿元，亿元，2 2年耐药年耐药 限制人以外使用限制人以外使用限制人以外使用限制人以外使用减少对人类的影响减少对人类的影响减少对人类的影响减少对人类的影响 加强抗菌药物的临床管理加强抗菌药物的临床管理合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物抗菌
46、药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 加强医院感染控制加强医院感染控制加强医院感染控制加强医院感染控制 减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播根据耐药监测根据耐药监测轮换应用抗菌药物轮换应用抗菌药物第33页，共72页，编辑于2022年，星期日合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物减少耐药菌产生减少耐药菌产生抗菌药物附加损害抗菌药物附加损害抗菌药物附加损害抗菌药物附加损害系指抗菌药物治疗造成的系指抗菌药
47、物治疗造成的系指抗菌药物治疗造成的系指抗菌药物治疗造成的生态负面作用生态负面作用生态负面作用生态负面作用而选择出耐药菌以及而选择出耐药菌以及而选择出耐药菌以及而选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定植发生多重耐药细菌的感染或定植发生多重耐药细菌的感染或定植发生多重耐药细菌的感染或定植第34页，共72页，编辑于2022年，星期日抗菌药物附加损害导致的耐药菌株抗菌药物附加损害导致的耐药菌株耐甲氧锡林金黄色葡萄球菌（耐甲氧锡林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（E
48、SBLsESBLs）菌株）菌株）菌株）菌株 产头孢菌素酶（产头孢菌素酶（Ampc）细菌）细菌 多重耐药（多重耐药（MDR）不动杆菌）不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌 真菌感染真菌感染第35页，共72页，编辑于2022年，星期日喹喹诺诺酮酮类类三三代代头头孢孢MRSAVRE产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌四代头孢四代头孢碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物与附加损害的相关性抗菌药物与附加损害的相关性第36页，共72页，编辑于2022年，星期日有研
49、究认为：有研究认为：喹诺酮类的附加损害面最大，是产喹诺酮类的附加损害面最大，是产喹诺酮类的附加损害面最大，是产喹诺酮类的附加损害面最大，是产ESBLsESBLs的危险因素的危险因素三代头孢临床应用量占各类之首，与产三代头孢临床应用量占各类之首，与产ESBLsESBLs菌株产菌株产生具明显相关性生具明显相关性碳青霉烯类附加损害与碳青霉烯类附加损害与MDRMDR铜绿相关且对派拉铜绿相关且对派拉铜绿相关且对派拉铜绿相关且对派拉/他唑他唑和他啶耐药显著相关及与和他啶耐药显著相关及与MDRMDR不动杆菌相关不动杆菌相关不动杆菌相关不动杆菌相关第37页，共72页，编辑于2022年，星期日抗菌药物附加损害的
50、时效性抗菌药物附加损害的时效性难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）控制细菌感染控制细菌感染控制细菌感染控制细菌感染 延缓耐药菌产生是临床医师的职责延缓耐药菌产生是临床医师的职责延缓耐药菌产生是临床医师的职责延缓耐药菌产生是临床医师的职责真菌的定植和感染真菌的定植和感染MRSAVRE产产ESBLs菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌近期近期附加损害附加损害（个体患者）（个体患者）处方医师关注处方医师关注中长期中长期附加损害附加损害（院内生态环境）（院内生态环境）应引起处方医师应引起处方医师高度重视高度重视第38页，共72页，编辑于2022年，星期日减少抗菌药物附加